上頜側切牙雙根管根管再治療一例

孫 成 王 玥 金 潔 李午麗

(安徽醫學大學附屬口腔醫院/牙體牙髓科 安徽 合肥 230000)

【臨床資料】

患者李某，女性，學生。因左上前牙牙齦腫痛三日余就診。患者述數年前左上前牙疼痛在外院治療，近一年在身體不適及熬夜后自覺牙齦腫脹伴有牙齒疼痛,三日前開始左上前牙牙齒內側牙齦腫脹，按壓時有痛感，牙齒不敢咬合，服用消炎藥后未見好轉。

臨床檢查：22牙體光澤略暗，舌側見充填體，較密合，叩痛(++)，腭側牙齦紅，捫診疼痛，無波動感，松動0°。

X線檢查：22根周膜明顯增寬，根管內見高密度影像，欠密實，根管超充，22疑似雙根管，根尖周可見低密度影像。(如圖1 )

CBCT檢查：22雙根雙根管，根尖周骨質可見破壞。(圖3、圖 4)

診斷為：22慢性根尖周炎 治療方案：22根管再治療

治療步驟：橡皮障隔濕下，22舌側中央窩去除充填材料，開髓揭頂，建立直線通路，顯微鏡下去除根管內超充牙膠后，再次X線檢查發現疑似遺漏根管影像(如圖2)，CBCT檢查示：水平面及矢狀面22頰舌側可見雙根雙根管，根尖周骨質可見破壞(如圖3 圖4)。VDW C+銼 08#探查根管，插針片示22粗大主根管旁可見彎曲舌側根管，達根尖(圖5)。登士柏定位儀測量工作長度，唇側為18mm，舌側為18mm，使用歐羅德卡plex鎳鈦根管銼疏通預備根管，使用2%次氯酸鈉及0.9%生理鹽水交替沖洗，超聲蕩洗，化學預備，吸干，試主尖(如圖6 圖7)，iRoot SP糊劑+頰側04/30主牙膠尖+舌側04/25主牙膠尖充填，上段熱牙膠垂直加壓充填，恰充(圖8)。去除多余糊劑及牙膠，酸蝕處理后，光固化下涂布粘接劑，可樂麗流體樹脂及3M Filtek Z350XT大塊樹脂充填，調合，拋光，醫囑，三個月及半年復查。 三個月及半年復查結果如圖所示(圖9)，根管恰充，根尖區低密度影消失。

【討論】

1.根管治療是臨床中牙髓炎、根尖周炎治療的主要治療方法，文獻報道根管治療成功率在70%到90 %[1]，為提高根管治療的成功率，需要準確的診斷、難度評估，制定完善的治療計劃，有效的根管預備、嚴密的根管充填與冠方封閉。其中有效控制所有根管的感染是根管治療成功的重要因素，一項研究表明，82.6% 的根管治療遺漏根管與根尖周病變有關[2]

2.遺漏根管常見于根管系統發生變異[3]，例如上頜側切牙常規為單根單根管，變異常見報道有牙中牙、畸形根面溝等，雙根雙根管罕有報道，下頜中切牙有雙根管變異，這些變異使根管系統變得復雜，對醫生的技術敏感性較高，單純的肉眼和經驗常常無法找到位置隱蔽地根管，造成遺漏根管。為減少遺漏率，這要求我們不僅要熟悉常規根管形態，對變異的根管形態更需要借助CBCT和根管顯微鏡來把握，進而控制感染，準確地根管解剖特征是成功的根管治療和根管手術的必要前提，近年來，微計算機斷層掃描(micro-CT)和錐形束計算機斷層掃描(CBCT)已被廣泛用于研究牙根和根管的解剖細節和臨床操作[4]。本病例根管在根尖3mm處分為雙根雙根管，報道不多，也提示根管復雜性，利用CBCT從三維分析根管，制定治療方案，治療過程在顯微鏡下拆除頰根超充物及定位遺漏的腭側根管，重新根管再治療，得到良好的治療效果。

1.準確的診斷和難度評估

3.根管治療術前X線片有助于檢查根管系統有無變異、有無根管鈣化或充填物、根管彎曲程度等，進而做出診斷、評估治療難度，然后和患者進行良好的術前談話，減少醫療矛盾。對于根管易變異的牙齒，術前加拍偏移投照X線片可以減少遺漏根管，Vertucci 曾對600顆前牙研究，根管均為Ⅰ型，傳統檢查常借助于X線平行或偏移投照，但根管系統變異復雜時，如牙內陷，畸形根面溝，尋找遺漏根管平片常不能發揮作用 ，CBCT使用大大提高檢查準確性，給復雜根管治療提供準確的影像信息，提高根管治療成功率[5]。一項系統性綜述指出，相較于傳統的根管治療髓腔通路，計算機輔助動靜態系統顯著提高了根管定位的準確性[6]。本病例由傳統X線檢查中發現疑似遺漏舌側根管，為求精準治療，借助CBCT明確遺漏根管的存在及其確定的數量及分布位置，為臨床醫師進一步治療提供可靠的保障。

2.根尖區操作難度和技術敏感性

4.根管預備作為根管治療術中的主要步驟，發揮著清理根管內病變牙髓組織及其分解產物、細菌以及各種毒素，去除其對根尖周組織的不良刺激，使根管擴大成型，制備成平滑的、錐形的根管形態的作用。反復充分沖洗根管以去除根管內的殘留物，防止根尖周病變的進一步發展，利于根尖周病變的愈合。但根管內的感染物常以生物膜的形式存在于玷污層和牙本質小管內微生物細胞附著在管壁上，并嵌入自產的細胞外基質中；與浮游生物相比，生物膜中的細菌對大多數抗菌劑和宿主防御具有更高的耐受性。[7]，當根管預備遇到根管管徑鈣化或細小時，尤其是根尖1/3區變異根管，根管預備的難度隨之增大。額外的未清洗和未填充的根管可能是持續感染和刺激的來源，從而影響根管治療的長期成功。這就更加要求接診醫生的操作水平提高及技術敏感度高。

3.顯微根管治療術及橡皮障的運用

本病例中對于遺漏根管的尋找難度較大，需要運用先進的儀器和設備協助接診醫師進行精準明確的操作。有變異根管存在的牙齒其根管入路形態可能存在很大的變化，國內許多學者的研究中也有報道上頜側切牙變異根管的病例[8]，鑒于上頜側切牙的根管變異較大，因此探查根管壁和根尖止點時，在顯微根管內鏡的幫助下使用預彎的柔軟鎳鈦細銼是很有必要的，以便發現遺漏的變異根管。另外，根管解剖及其復雜，對于根尖區變異根管的清理單純機械方法是無法達到理想效果的，有文獻報道，由于牙根被包繞在牙槽骨中，根尖部根管存在“氣鎖效應(vapor lock effect)”[9]，>3%的次氯酸鈉超聲蕩洗在控制感染方面行之有效的，考慮其毒性及腐蝕性，因此根管治療中橡皮障的使用也是十分必要的。

結論

本病例是上頜側切牙因超充、變異副根管被遺漏(根管在根尖3mm處分為雙根雙根管)導致根尖炎癥控制不佳。出現這種經久不愈的根尖炎癥，首先我們考慮的問題是不是由于超充造成的，但在我們取出根充物后，根據X線片和錐體束CT的影像學指導下，我們發現了遺漏的變異副根管。這提示我們根尖炎癥控制不佳，除了與根管充填不佳有關，還可能存在變異根管被遺漏的情況。這就要求我們在臨床工作中，謹慎根管預備與充填，運用顯微鏡與橡皮障技術，必要時考慮結合CBCT對患牙進行輔助檢查，以助于對復雜變異根管進行診斷及操作技術指導。