改良鼻內鏡擴大鼻竇開放術治療對伴過敏的鼻息肉患者嗅覺功能和臨床癥狀的影響

明森祥

(蒙陰縣人民醫院耳鼻喉科 山東 臨沂 276200)

慢性鼻竇炎(CRS)是一類發生在鼻竇和鼻腔的慢性炎癥疾病，根據是否存在鼻息肉分為慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉(CRSwNP)和不伴有鼻息肉的慢性鼻竇炎。目前，臨床多采用功能性鼻內鏡鼻竇手術 (FESS)治療CRS。有學者為了更大程度開放鼻竇，提供更大引流途徑，在FESS基礎上進行改良而提出了鼻內鏡擴大鼻竇開放術(EESS)，術中需要全部或大部分切除中鼻甲，便于有效的術后監測和局部給藥，從而減少復發，適用于治療伴哮喘、過敏等癥狀的難治性CRSwNP患者。但有研究表明嗅覺功能與中鼻甲介導的嗅裂狀態密切相關[1]，切除中鼻甲可能會損害嗅神經纖維，導致嗅覺障礙。因此有學者對EESS進行了進一步改良，提出了“保留中鼻甲的EESS(mEESS)[2]”，在切除影響額隱窩的部分中鼻甲，保證額竇引流通暢的同時盡量保留中鼻甲，維持鼻腔正常生理功能。本研究對mEESS應用于伴過敏CRSwNP患者的嗅覺功能及臨床癥狀改善情況進行初步觀察，旨在為擴大mEESS的臨床應用提供基礎。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月至2020年1月我院耳鼻喉科收治的228例CRSwNP伴過敏癥狀擇期手術患者，按隨機數字表法分為觀察組(n=114)和對照組(n=114)，納入標準：符合《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012年, 昆明)》[3]中CRS診斷標準和《變應性鼻炎診斷和治療指南》[4]中變應性鼻炎診斷標準；年齡21～65歲；患者接收保守治療后未獲得滿意效果；患者及家屬對研究方案知情，并簽署知情同意書。排除標準：近期急性上呼吸道感染；先天性嗅覺障礙；顱內腫瘤、顱手術及外傷史；合并心、腎、肝臟等重要臟器功能不全。兩組患者年齡、性別、鼻部手術史、術前Lund-Mackay評分(L-M評分)無顯著差異(P>0.05)，見表1。經醫院醫學倫理委員會審核批準。

表1 兩組基線資料比較

1.2 手術方法

兩組術前均進行常規抗菌治療和生理鹽水清洗改善鼻部環境。術中患者均行全身麻醉后取仰臥位。術后均在雙側鼻腔填塞膨脹海綿止血，48h后取出，采用1%麻黃素棉片收縮鼻腔。

對照組采用鼻內鏡Messerk-linger術式，逐步切除鉤突、開放篩泡、前后組篩竇，擴大上頜竇竇口，視不同患者病變情況清理各組鼻竇病變。

觀察組在鼻內鏡引導下，確定鼻內息肉位置，采用電刀切除息肉組織，依次開放篩竇、蝶竇，鼻內鏡引導下清除各腔內病變組織，使蝶竇與后組篩竇融合；沿上頜竇自然口擴大開放上頜竇口，清除竇口周圍病變組織，與后方篩竇進行融合；探查前組篩竇前上方，開放額竇，清除額竇口氣房，磨除額竇口前壁骨質，擴大額竇口；橋式保留中鼻甲，清除中鼻甲前部組織及周圍病變組織，盡量保留中鼻甲尾部。融合開放及輪廓化后的四個竇腔，保證最大限度的鼻腔通氣及鼻竇引流，除息肉、嚴重息肉樣改變的黏膜等不可逆病變需予以切除外，盡量保留竇腔內正常黏膜。

1.3 觀察指標

嗅覺功能檢測：采用日本T&T 嗅覺計測試[5]將術前及術后6個月嗅覺功能分為6 級：嗅覺亢進(<-1.0 分)；嗅覺正常(-1.0～ 1.0分)；輕度嗅覺減退(1.1～2.5 分)；中度嗅覺減退(2.6～ 4.0 分)；重度嗅覺減退(4.1～5.5 分)；失嗅(>5.5 分)；

臨床癥狀：使用視覺模擬評分量表(VAS)對術前及術后6個月鼻塞、流鼻涕、頭面部疼痛、嗅覺障礙、鼻部疼痛癥狀評分，范圍為0～10分，分數越高表明癥狀越嚴重。

細胞因子水平：取患者術中及手術6個月后門診隨訪鼻黏膜，采用免疫組化法(上海研卉生物科技有限公司)檢測鼻黏膜組織中血管內皮生長因子(VEGF)和白細胞介素17(IL-17)的陽性表達率，顯微鏡下顯示出棕黃色或褐色顆粒狀物質即判斷為陽性。

術后并發癥及復發率：比較兩組術后6個月并發癥和復發率。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者手術前后 T&T嗅覺功能檢測

兩組組間術后嗅覺功能無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術前及術后T&T嗅覺功能檢測結果

2.2 主觀癥狀VAS評分

觀察組患者術后鼻塞與嗅覺障礙癥狀評分低于對照組更為明顯(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者主觀癥狀VAS評分比較(分，

2.3 兩組患者手術前后細胞因子VEGF、IL-17對比

觀察組術后VEGF陽性表達率顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術前及術后VEGF和IL-17陽性表達率 [n(%)]

2.4 并發癥發生率及復發率

觀察組術后出現竇口狹窄2例、鼻腔粘連3例，對照組術后出現眶周瘀血2例、鼻粘膜干燥3例，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組術后復發率為7.89%，對照組復發率12.28%，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

CRSwNP患者主要表現為嗅覺功能降低或喪失，臨床常采用鼻內鏡手術治療徹底清除異常鼻腔組織，恢復鼻腔通暢，但對于在鼻內鏡鼻竇術中是否切除中鼻甲尚無定論。支持保留中鼻甲的學者認為中鼻甲對鼻腔的正常生理功能[6]，如鼻腔氣流、免疫功能、嗅覺等均有重要意義，損傷中鼻甲會增加嗅覺障礙的風險，故應在切除中鼻甲病變部分的基礎上盡量保留及恢復其功能。本研究比較了mEESS與EESS對患者術后嗅覺功能、主觀癥狀的影響，結果顯示觀察組嗅覺功能和鼻塞及嗅覺障礙癥狀評分優于對照組，考慮可能因為中鼻甲作為鼻腔內重要的解剖結構，切除后會導致患者鼻竇炎癥狀態恢復不佳，提示對鼻腔生理功能的恢復有重要意義。

除鼻息肉阻塞導致氣流受限引起CRSwNP患者的嗅覺障礙外，過敏狀態時大量嗜酸性粒細胞浸潤也與嗅覺功能密切相關[7]。CRS患者中鼻息肉的發生發展與機體內多種因素有關，上皮損傷、間質水腫、血管增生和擴張等都可能共同導致鼻息肉組織的產生。IL-17是一類前炎癥細胞因子，能反映患者體內炎癥反應的程度，VEGF反映患者新生血管的生長狀態。本研究結果顯示，觀察組與對照組患者IL-17與VEGF陽性表達率均高于正常水平，治療后表達下調，表明IL-17與VEGF可能參與了CRS患者鼻息肉的發生發展過程，與國內外研究結果一致[8]。本研究中觀察組術后VEGF表達顯著低于對照組，提示EESS與mEESS均可一定程度緩解CRS患者炎癥反應，mEESS術中對中鼻甲的保留可能更有利于患者鼻竇鼻腔正常生理狀態的恢復。

綜上所述，mEESS對伴過敏的CRSwNP患者與EESS相比能更好改善患者近期臨床癥狀及嗅覺功能，提高術后滿意度，但其遠期影響仍需進一步研究。