自動尿沉渣分析法用于判斷患者血尿來源的準(zhǔn)確性評價

羅 力

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院吳淞醫(yī)院 上海 200940)

血尿是泌尿系統(tǒng)疾病表現(xiàn)出的常見癥狀，根據(jù)紅細(xì)胞(RBC)形態(tài)的不同可以分為腎源性血尿、非腎源性血尿、混合性血尿[1]。準(zhǔn)確判斷血尿來源，有利于正確診斷疾病，并且制定針對性治療方案。臨床一般采用顯微鏡法分析尿沉渣中的細(xì)胞管型與紅細(xì)胞形態(tài)，不過該方法費(fèi)時較長，主觀性偏大，對細(xì)胞管型的敏感性偏低，容易發(fā)生漏檢，不能有效滿足臨床尿檢的要求[2]。全自動尿沉渣分析儀采用流式細(xì)胞技術(shù)和電阻抗原理，對尿液進(jìn)行定量分析，具有方便、快速的特點，在醫(yī)院檢驗科尿液檢驗中得到了廣泛應(yīng)用。本研究對比顯微鏡法、自動尿沉渣分析法判斷血尿來源的效果，為臨床尿檢提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選擇2020年1月～2021年8月期間我科室收到的412份血尿樣本，來自于腎內(nèi)科、泌尿外科、神經(jīng)內(nèi)科、腫瘤科等科室的門診或住院患者，男性218例、女性194例，年齡18～73歲，平均(43.91±3.95)歲。經(jīng)超聲、CT、造影、血常規(guī)、生化檢驗、腎穿刺活檢等確診，其中202份為腎小球性血尿(包括急慢性腎小球腎炎、其他腎炎、原發(fā)性腎病綜合征等)、210份為非腎小球性血尿(包括前列腺炎、輸尿管結(jié)石、膀胱炎、膀胱腫瘤、腎盂腫瘤、前列腺癌等)。納入標(biāo)準(zhǔn)：原因不明的肉眼或鏡下血尿；無尿路感染或者腎臟移植病史；顯微鏡下排除細(xì)菌污染。

1.2 儀器與方法

取樣前8h患者不要大量飲水，收集患者的新鮮中段晨尿，混勻后分成2管(各10ml)，分別采用顯微鏡法、自動尿沉渣分析法進(jìn)行檢驗，將收集到的尿液在2h內(nèi)完成檢測。①顯微鏡法：采用Olympus的相差顯微鏡(型號CX41RF)，按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進(jìn)行操作，1000倍視野下觀察尿液標(biāo)本。首先把標(biāo)本離心棄上清，取尿沉渣混勻涂片，然后在顯微鏡下計數(shù)100個紅細(xì)胞并觀察形態(tài)，以此判斷血尿的來源。判斷標(biāo)準(zhǔn)為：紅細(xì)胞形態(tài)均一度≥80%，為非腎小球性血尿；多形紅細(xì)胞≥80%，或者多形紅細(xì)胞<70%但是棘形紅細(xì)胞≥5%，為腎小球性血尿；其他為混合性尿液[3]。②自動尿沉渣分析法：采用Sysmex的全自動尿液流式細(xì)胞儀(型號UF-1000i)，把樣本放在進(jìn)樣架上，按照儀器的SOP指引進(jìn)行操作，儀器自動進(jìn)樣，通過熒光強(qiáng)度與細(xì)胞粒度區(qū)分紅細(xì)胞、白細(xì)胞、細(xì)菌、管型等有形成分，對紅細(xì)胞的大小和數(shù)量進(jìn)行分析，并且據(jù)此判斷血尿來源。參照Hyodo標(biāo)準(zhǔn)：前向散射強(qiáng)度(FSC)≥84ch的紅細(xì)胞的數(shù)量≥80%，就是均一性紅細(xì)胞，診斷為非腎小球性血尿；FSC≤126ch的紅細(xì)胞的數(shù)量≥80%，而且FSC≥84ch的紅細(xì)胞的數(shù)量<80%，就是變異性(畸形)紅細(xì)胞，診斷為腎小球性血尿；兩者之間是混合性紅細(xì)胞[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩種方式的敏感度、特異度、ROC曲線下面積(AUC)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS24.0軟件校驗數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顯微鏡法下腎性血尿的RBC形態(tài)

1000 倍視野下尿液的紅細(xì)胞大小不一、體積偏小、呈多樣化不規(guī)則形態(tài)，主要形狀有：芽胞狀(膜外有l(wèi)～2個突起)、面包圈樣(中央空洞、整體呈環(huán)型狀)、棘形(Hb在膜內(nèi)凸出或者內(nèi)陷，似芽胞狀，形成多個突起)、靶樣、皺縮狀、淚滴樣等。

2.2 顯微鏡法的檢查結(jié)果

把顯微鏡法檢測尿液為變異性作為診斷腎小球病變的依據(jù)，把檢測尿液為均一性作為診斷非腎小球病變的依據(jù)，顯微鏡法判斷血尿來源的敏感度是85.64(173/202)，特異度是74.29%(156/210)。

表1 顯微鏡法測定RBC形態(tài)數(shù)量的結(jié)果(例)

2.3 自動尿沉渣分析法的檢查結(jié)果

把自動尿沉渣分析法檢測尿液為變異性作為診斷腎小球病變的依據(jù)，把檢測尿液為均一性作為診斷非腎小球病變的依據(jù)，顯微鏡法判斷血尿來源的敏感度是92.08(186/202)，特異度是82.86%(174/210)。

表2 自動尿沉渣分析法測定RBC形態(tài)數(shù)量的結(jié)果(例)

2.4 兩種方法的敏感度與特異度比較

自動尿沉渣分析法的敏感度是92.08(186/202)、特異度是82.86%(174/210)，比較可知，均顯著高于顯微鏡法(P<0.05)。

表3 兩種診斷方法的敏感度、特異度對比(%)

2.5 兩種方法判斷血尿來源的ROC曲線比較

對數(shù)據(jù)進(jìn)行ROC曲線擬合，結(jié)果顯微鏡法的ROC曲線下面積(AUC)為0.868，95%置信區(qū)間(CI)為0.815～0.921，自動尿沉渣分析法ROC曲線下面積(AUC)為0.927，95%置信區(qū)間(CI)為0.886～0.967，其判斷血尿來源的準(zhǔn)確性優(yōu)于顯微鏡法。

圖1 兩種方法判斷血尿來源的ROC曲線比較

3 討論

尿液可以反映人體的代謝情況，而尿常規(guī)是臨床三大常規(guī)檢驗之一，其可以定量檢查尿液中的形狀成分，主要檢測指標(biāo)是尿的顏色、蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、尿糖、酸堿度等，初步檢查多種疾病。正常人的尿液含有少量紅細(xì)胞，而血尿分為鏡下血尿與肉眼血尿，鏡下血尿是指在顯微鏡下尿紅細(xì)胞≥3個/HP或尿沉渣計數(shù)紅細(xì)胞>50萬個/12h，肉眼血尿意味著尿液中的血液含量≥1ml/L[5]。尿中的血液可能來自于腎臟，也可能來自于膀胱、輸尿管等泌尿道結(jié)構(gòu)。腎性血尿指的是G1～G5類的紅細(xì)胞，其中G1是芽孢突起，G2是口形或者環(huán)形，G3是靶形或者面包圈形，G4是花環(huán)形并有顆粒沉積在表面，G5是破裂形或者細(xì)胞碎片。凡是有2種以上G1～G5類細(xì)胞形態(tài)，而且G1類紅細(xì)胞的數(shù)量超過5%，細(xì)胞畸形的程度超過80%，就是腎性血尿，其表明紅細(xì)胞在經(jīng)過腎小球時受損并且形態(tài)發(fā)生改變。非腎性血尿指的是N1～N5類的紅細(xì)胞，其中N1類的表面平整，部分有圓形淡影；N2類大小正常而且表面光滑；N3類直徑偏大而且呈扁平狀；N4呈雙凹盤圓形而且表面光滑；N5類呈球形或者扁平形，而且表面有棘突。凡是有2種以上N1～N5類細(xì)胞形態(tài)，而且紅細(xì)胞的正常程度高于 80%，就是非腎性血尿，其表明泌尿組織的毛細(xì)血管破裂而紅細(xì)胞并未發(fā)生較大改變。可見，來源于腎實質(zhì)的紅細(xì)胞形態(tài)異常，而腎外來源的紅細(xì)胞形態(tài)正常，這是判斷血尿來源的關(guān)鍵。

顯微鏡法是一種物理檢測法，也是臨床應(yīng)用最為廣泛的尿常規(guī)檢驗方法，其采用顯微鏡觀察尿液中紅細(xì)胞的形態(tài)與數(shù)量，具有直觀、簡單、精確度和靈敏度較高的特點，而且相差顯微鏡借助光的干涉、衍射現(xiàn)象照射紅細(xì)胞，產(chǎn)生明暗不同的反差識別，有助于分清有形成分的輪廓。不過尿沉渣顯微鏡法需要手工操作，工作量較大，并且受檢測者的主觀因素影響較大，容易因為搞混細(xì)胞、管型、鹽類結(jié)晶等而出現(xiàn)人為誤差[6]。近年來全自動尿沉渣分析儀開始用于臨床，其采用了電阻抗、熒光散射、流式細(xì)胞分析等技術(shù)，紅細(xì)胞經(jīng)過熒光染色后，形成單個、縱列的細(xì)胞流，儀器捕獲其前向散射光強(qiáng)度(FSC)，從而定量和定性分析紅細(xì)胞，其操作簡單、快速，檢測流程標(biāo)準(zhǔn)化，顯著減少了檢驗人員的工作量，不過其容易受到復(fù)雜有形成分影響，導(dǎo)致假陽性率較高。從本研究的結(jié)果來看，自動尿沉渣分析法的敏感度與特異度都高于顯微鏡法，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與高勇強(qiáng)等[7]的研究結(jié)果類似，其原因在于，尿沉渣顯微鏡法需要人為操作，對檢驗人員的要求較高，需要具備豐富的臨床經(jīng)驗，容易受到主觀影響，把紅細(xì)胞與細(xì)菌、結(jié)晶等雜質(zhì)相混；而全自動尿沉渣分析法屬于儀器自動檢測，隨著全自動尿液流式細(xì)胞儀的迭代，其精密性、客觀性、特異性變得更有保證，因此其判斷血尿來源的敏感度與特異度更高。ROC曲線下方面積(AUC)可用于衡量兩種方法的優(yōu)劣，AUC越接近1.0，其真實性越高。從本研究的結(jié)果來看，自動尿沉渣分析法的AUC為0.927，顯著高于顯微鏡法，提示自動尿沉渣分析法判斷血尿來源具有更高的效能。

綜上所述，自動尿沉渣分析法不受人為因素的影響，判斷血尿來源敏感度與特異度較高，用于臨床判斷血尿來源更有價值。需要注意到是，自動尿沉渣分析法也會受到某些因素感染，例如草酸鈣結(jié)晶的形狀、熒光強(qiáng)度與紅細(xì)胞接近，可能出現(xiàn)假陽性；而一些隱形的紅細(xì)胞不能被儀器識別，可能出現(xiàn)假陰性。所以，必要時需要使用顯微鏡復(fù)查，以便進(jìn)一步明確診斷。此外，如果尿液存放時間過長，紅細(xì)胞的形態(tài)也會發(fā)生改變，進(jìn)而影響檢測結(jié)果。因此樣本必須新鮮，取樣前不要大量飲水，清晨排泄掉第1次尿，收集第2次的中段尿用于檢測，而且在2h內(nèi)完成檢測。檢測人員需要加強(qiáng)與臨床的溝通，做好標(biāo)本采集的質(zhì)量控制，從而確保檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。