運動想象配合雙側訓練在腦卒中康復中的應用

齊冰

腦卒中為常見心腦血管疾病，有發病率高和致殘率高的特點，多發于中老年患者。有研究[1]提出約70%左右腦卒中患者會出現肢體功能障礙，不僅影響患者運動功能，也會降低生活自理能力，為家庭帶來壓力。現階段除早期藥物治療外，以理療、康復訓練為主，雖然各種訓練方式均有一定效果但具體何種方式效果更好并無定論。雙側訓練主要指兩側肢體于共同空間和時間內執行動作的模式，此種訓練方式不僅可幫助患者恢復上肢功能，同時也可激活皮質脊髓通路，進而幫助患者恢復肢體功能。但部分患者無法自主運動，早期恢復效率低，有學者提出運動想象療法，此種鍛煉方式主要由想象執行某個或者一系列動作，但肢體并不活動[2]。通過運動想象療法不僅可促使患者受損神經修復，同時也可喚醒部分休眠神經元突觸，幫助患者加速康復。聯合兩種訓練方式，不僅可加速患者肢體功能康復，同時也可降低患者卒中評分，提升生活質量。現選取醫院腦卒中患者，對比不同康復方式效果，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2020年6月醫院收治的96例腦卒中康復患者，對照組48例，男26例，女22例，年齡43～75歲，平均年齡（64.28±3.79）歲，病程16～56 d，平均病程（32.06±4.24）d，腦出血20例、腦梗死28例；觀察組48例，男27例，女21例，年齡46～79歲，平均年齡（64.32±3.57）歲，病程15～58 d，平均病程（32.11±4.39）d，腦出血19例、腦梗死29例，基礎信息比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：（1）患者完全符合1995年第四次全國腦血管病學術會議制定的腦血管疾病診斷標準[3]；（2）患者接受CT以及磁共振成像檢測之后被證實為腦卒中；（3）患者發病時間為6個月之內；（4）患者簽署知情同意書。排除標準：（1）嚴重肝腎功能障礙患者；（2）有失語或認知功能障礙患者；（3）治療過程中復發患者；（4）健側上肢有顯著殘疾或疼痛患者。

1.2 方法

在常規康復治療基礎上，對照組患者雙側訓練。雙上肢同一側、空間獨立完成運動。首先指導患者上肢功能運動，主要為健側肢體完成簡單肢體活動，如：伸腕、前臂旋前旋后、屈伸肘關節、肩關節；康復師輔助患者完成患側上肢運動。患側肌張力較低患者需接受健側上肢輕微阻抗訓練，每個關節至少運動15次。當健側手部訓練結束之后方可進行上肢屈伸運動或手推砂板運動、下肢運動。

隨著患者康復效果提升，患者完成健側運動后康復師可減少對患肢輔助，叮囑患者盡可能完成雙側肢體運動，練習雙側肢體協調運動，主要為摸肩、雙手輪替和上肢舉起體操棒運動。同時也要求護理人員主動和患者溝通，由于患者無法獨立生活因此會出現焦慮等問題，此時要求護理人員從人性關懷出發耐心解釋病情和康復方案。對于患者問題以熱情周到的態度進行解答，留意患者情緒變化，要求患者在鍛煉過程中獲得尊重和重視感。當患者康復至一定效果時立即進行鼓勵和肯定，幫助其樹立自信。

觀察組為對照組基礎上運動想象療法。訓練之前康復師為患者進行示范，叮囑患者首先使用健側完成指導動作，幫助患者體會正確運動方式、感覺，之后由康復師幫助患者完成患肢動作，讓患者于大腦內建立運動流程，待其熟悉制定動作后，指導患者依據導語提示，腦部反復想象指導動作流程。所有導語均來自日常訓練，第一部分持續1～2 min：設想自己躺在溫暖舒適沙灘上，收縮和放松全身肌肉。第二部分至少持續15 min：全身放松之后，想象自己坐位將上肢舉過頭頂同時保持伸直，之后緩慢將上肢恢復原位；想象自己坐于桌子前，胸前桌面上放一杯水，手握水杯后用力將水杯推向自己，直至上肢前向伸直，默數5個數后緩慢恢復原位；想象自己坐位保持上肢自然下垂，屈肘90°，手心向下逐步上翻，然后下放，反復5次，最后上肢恢復至自然下垂；想象坐于桌前，手握鉛筆連續、快速點擊10次，手腕旋轉；想象五指緩慢張開后用力握拳；手指伸開后拇指依次和食指、中指、小指進行對捏；想象自己躺于溫暖舒適沙灘上，腹部放乒乓球，將其置于身旁。每個動作至少5遍。第三部分持續2 min：注意力集中于身體，想象自己回到房間后，睜開雙眼，之后全身放松。整個療法至少持續20 min，每周6次，共8周。

1.3 觀察指標

（1）對比患者表面肌電信號狀況。采用加拿大生產的SA7550型表面肌電圖監測儀檢測。測試前為患者示范，其中主要對比患者治療前和治療后2個月三角肌、肱二頭肌的肌肉均方根值（root mean square value，RMS）和中位頻率（median frequency，MF）值。（2）對比患者肢體功能恢復效果。采用Fugl-Meyer運動功能量表[4]，上肢功能評定項目33個，每個項目0～2分，總分66分；下肢功能評定項目17個，每項0～2分，總分34分。對比患者治療前和治療后2個月評分。（3）對比患者生活質量。采用Barthel指數量表[5]，其中功能10個評定項目，主要包括進食、穿衣、洗澡和大小便等。滿分為100分，分值越高表示患者獨立生活能力越強。對比患者治療前和治療后1個月、2個月評分。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0軟件進行統計分析，計數資料表示為（n，%），采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對比患者RMS、MF

治療前兩組患者各肌肉RMS、MF差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者三角肌和肱二頭肌RMS、MF均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 患者各肌肉RMS、MF （）

表1 患者各肌肉RMS、MF （）

組別 時間 RMS（μV） MF值（Hz）三角肌 肱二頭肌 三角肌 肱二頭肌對照組（n=48） 治療前 16.28±3.29 9.88±1.79 67.54±2.88 67.92±3.22觀察組（n=48） 治療前 16.30±4.05 9.08±2.30 66.90±2.74 67.85±2.97 t值 - 0.027 1.902 1.115 0.111 P值 - 0.979 0.060 0.266 0.912對照組（n=48） 治療后 22.51±3.81 13.87±3.04 73.88±2.91 73.84±4.19觀察組（n=48） 治療后 28.91±2.76 21.60±3.51 81.72±3.54 82.95±5.61 t值 - 9.425 11.533 11.853 9.014 P值 - 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 患者肢體功能

治療前兩組患者肢體功能差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者肢體功能優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 肢體功能對比（分， ）

表2 肢體功能對比（分， ）

下肢功能治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=48） 35.10±2.81 42.67±3.19 10.60±3.21 16.52±2.72觀察組（n=48） 35.20±3.50 53.44±2.78 10.57±2.97 24.24±2.46 t值 0.154 17.634 0.048 14.584 P值 0.878 0.000 0.962 0.000組別 上肢功能

2.3 患者生活質量評分

治療前兩組患者生活質量評分差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者生活質量評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 生活質量評分（分， ）

表3 生活質量評分（分， ）

組別 治療前 治療后1個月 治療后2個月對照組（n=48） 52.16±2.71 58.90±3.18 67.50±4.18觀察組（n=48） 52.41±3.54 64.51±2.97 75.60±3.24 t值 0.389 8.932 10.611 P值 0.699 0.000 0.000

3 討論

腦卒中為嚴重腦血管疾病，由于中樞神經系統病變常會出現肌肉結構功能性改變，進而引發運動障礙。有研究[6]提出，我國新發腦卒中患者內約75%會喪失勞動能力，主要通過肢體運動幫助患者恢復肢體功能。現階段以雙側訓練、生物反饋、被動運動等為主，但效果有限。本次研究認為雙側訓練聯合想象療法時可有效提升患者康復效果。

雙側肢體訓練主要指兩側肢體獨立執行同一時間內運動，主要用于偏癱患者功能恢復。主要理論基礎為交叉遷移現象，即當一側肢體訓練時可促使對側肢體功能恢復，雙側肢體訓練可幫助患者恢復肢體運動對稱性[7]。基礎性康復鍛煉時主要以指導患者上肢功能運動為主，逐步從上肢活動過渡至阻抗運動以及雙側活動，運動難度和強度逐步提升。同時為保證患者在鍛煉過程中積極投入，也輔助以心理疏導和知識講解，強調護患溝通重要性，通過此種方式使得患者可獲得重視感，更為主動參與活動。但由于患者早期無法進行鍛煉，因此使得康復效果受到限制，為提升康復效果便需創新康復鍛煉方式。運動想象概念最早提出時間為1950年，當時將其命名為心理想象，主要作用為提升運動員自身運動水平、能力。運動想象療法主要理論為外周理論、中央理論，外周理論也被稱之為心理神經肌肉理論，認為中樞神經系統已經存儲多種運動計劃、流程圖，腦卒中患者雖然神經功能出現障礙，但大腦較為完整，其中保存較多流程圖，因此通過運動想象模擬執行身體動作可幫助大腦恢復神經功能、肌肉記憶，進而提升康復效果[8-9]。

表面肌電信號主要將單個和多個肌細胞活動所產生的生物電變化，通過電極引導、放大之后獲得記錄電壓變化的信號。其中RMS主要表示肌肉放電有效值，可表現肌電信號內幅值大小，多數分析認為該信號和運動單位募集、興奮節律同步化有關，可用于描述肌肉激活程度，MF則為肌肉收縮時肌纖維放電頻率，可反映肌肉組織快、慢肌纖維組成比例[10-11]。因此可知2個指標均可反映肌肉激活程度，可評估卒中后肌肉恢復效果。本次研究提出，觀察組患者接受聯合訓練之后三角肌和肱二頭肌RMS、MF均顯著優于單一鍛煉方式，差異有統計學意義（P＜0.05）。此種情況說明，聯合運動想象療法時不僅可客觀評估患者康復效果，同時也可幫助患者恢復神經元系統，有效激活大腦運動前皮質和小腦，進而提升患者肌肉恢復效果。且通過腦內運動，可促使神經功能恢復，因此患者肌肉激活程度更高。

肢體功能障礙為腦卒中患者主要問題，因此為判定患者恢復效果需分析患者肢體功能評分。本研究提出，觀察組患者接受聯合治療后肢體功能評分有顯著提升，差異有統計學意義（P＜0.05）。此種情況主要原因為當患者早期無法運動時，即接受運動想象，幫助患者恢復運動記憶和肌肉神經。同時通過想象鍛煉多數患者在前期康復訓練時積極性更高，康復效果更好。后期聯合雙側訓練時不僅可有效幫助患者恢復肢體功能，同時也可反向刺激神經功能，因此患者肢體功能評分更高[12-13]。

當腦卒中患者出現運動障礙后，多數情況無法獨立生活，因此生活質量會急速降低。本次研究則提出，當觀察組患者接受聯合治療后生活質量評分有顯著提升，差異有統計學意義（P＜0.05）。因此可知，聯合治療可有效提升患者肢體運動功能，同時肌肉功能也可有效顯著提升，因此患者運動能力和生活能力評分更高，幫助患者盡快恢復正常生活。

綜上所述，為腦卒中患者進行運動想象療法配合雙側訓練時不僅可提升肌肉RMS、MF，也可提升患者肢體功能、生活質量。