我國新醫改的發展成就、困境及路徑選擇

焦建平

2009年，我國開啟了新一輪醫藥衛生體制改革（以下簡稱“新醫改”）。黨和政府堅持以人民健康為中心，實施了一系列符合中國國情的醫改政策，為醫改這個世界性難題提供了中國方案。站在新時代的起點，要實現為群眾提供全方位、全生命周期的衛生服務目標，需分析目前醫改面臨的困境，探討構建優質高效的整合型衛生服務體系策略，這對于促進衛生事業的健康發展具有重大現實意義。

1 我國新醫改的發展歷程及取得的成效

1.1 發展歷程

1.1.1 2009—2015年新醫改啟動并實施 2009年3月國務院印發《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》[1]，提出建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，實現人人享有基本醫療衛生服務的目標。新醫改突出頂層設計，從保基本入手，著力加強基層衛生建設，緩解群眾反映強烈的看病難、看病貴等問題。十二五期間明確四項重點任務，即健全醫保體系、完善基本藥物制度、建立基層衛生運行機制、推進公立醫院改革，同時推行財政補償機制及人事薪酬分配等配套改革，為醫改向深水區推進夯實基礎[2]。

1.1.2 2016年至今實施健康中國戰略 中共中央、國務院于2016年10月印發《“健康中國2030”規劃綱要》，把健康中國建設上升為國家戰略，提出“將健康融入所有政策”的新發展理念。我國衛生發展模式以治病為中心轉向以人民健康為中心，聚焦于疾病預防與綜合健康管理，大衛生、大健康理念逐步構建[3]。十三五期間提出構建分級診療制度、現代醫院管理制度、全民醫療保障制度、藥品供應保障制度和綜合監管制度五項基本醫療衛生制度；推動重點領域和關鍵環節的改革全面深化，朝著為群眾提供全方位、全生命周期的健康服務這一目標邁進[3]。

1.2 取得的成效

新醫改以來，黨和政府堅持把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供的核心理念，群眾日益增長的衛生服務需求不斷得到滿足[4]，深化醫改取得突破性進展和階段性成效。

1.2.1 基層衛生服務能力得到提升 為滿足群眾多層次的醫療衛生服務需求，政府把推行家庭醫生簽約服務作為著力點，加強基層衛生建設。推行全科醫師規范化培訓、醫師多點執業、對口支援、遠程醫療等措施，促進優質醫療資源下沉，基層衛生服務能力和可及性顯著提升。建立了多種形式醫聯體、醫共體及專科聯盟，促進區域間醫療資源共享，分級診療制度建設取得重大進展。社區首診、雙向轉診、上下連通、急慢分層診治的就醫新格局逐步形成，醫療衛生服務體系不斷完善。新醫改10年間（2009—2019年），患者到基層醫療衛生機構就診人次由33.9億增長到45.3億，優質資源下沉并惠及普通百姓[5-6]。

1.2.2 公立醫院綜合改革持續深入 新醫改以來，公立醫院綜合改革取得實質性進展。2017年破除以藥補醫，2019年取消醫用耗材加成，并同步調整醫療服務價格，醫務人員勞務價值逐步提升[7]，收入結構得到優化。對公立醫院管理體制和運行機制進行了有益探索和實踐，明確了各級各類醫療機構功能定位，不斷完善人才激勵機制，調動積極性。推行以公益性為導向的全國績效考核，促進公立醫院可持續發展，提升患者就醫體驗。2016年以來，公立醫院醫療費用的漲幅得到有效控制，連續4年次均費用漲幅控制在4%以內。民營醫院從2010年的7 068家發展到2019年底的22 424家，醫療資源的供給日趨豐富，多層次、多元化的辦醫新格局正在形成[5-6]。

1.2.3 藥品供應保障制度加快建立 新醫改以來，藥品供應保障制度不斷完善，公立醫院藥品和高值醫用耗材陽光采購、“兩票制”和“4+7”帶量采購、短缺藥品供給以及提高藥品質量等措施全面落地實施。擴大了基層衛生機構配備和使用藥品的范圍，引導患者下沉基層。統一了全國基本藥物目錄，2018年版目錄內藥品達到685種，藥品生產、流通及使用逐步規范化。國家基本藥物制度在保證群眾基本用藥需求，減輕患者用藥負擔發揮了積極作用。新醫改10年間，藥品費用不斷上漲的勢頭得到抑制：門診患者藥費比重由51.5%降至40.6%；住院患者藥費比重由43.6%降至27.5%[5-6]。

1.2.4 全民醫療保障制度基本建立 我國已全面建立覆蓋城鎮職工和城鄉居民的基本醫療保險制度，大病保險、疾病應急救助和各種形式的補充保險不斷完善，保障水平和范圍明顯提高。2018年，國家醫療保障局正式掛牌，合并以往的分散職能，形成以醫保部門為主導的醫保支付、補償、藥品價格談判和監管等統一的治理體系[8]。開展了按相關診斷分組付費（diagnosis related group，DRG）及按病種分值付費（diagnosisintervention packet，DIP）試點，這些舉措旨在改變醫療付費體系的激勵機制，激發醫院的內生動力控制醫療成本，進而降低患者的醫療費用。到2019年，我國基本醫保參保人數達到13.5億，參保率穩定在95%以上，22個國家醫保談判抗癌藥納入醫保目錄。個人衛生支出占比從2009年的37.5%下降到2019年28.4%，患者醫藥負擔顯著降低，“看病貴”問題正在得到逐步緩解[5，9]。

1.2.5 基本公共衛生服務均等化水平和居民健康狀況顯著改善 新醫改以來，政府辦醫責任得到落實，財政投入機制日趨完善，衛生籌資總量不斷增長。實施了基本公共衛生服務項目、全民健康素養促進行動、健康中國行動等重大項目，公共衛生服務質量顯著提高。2019年，我國衛生總費用達6.52萬億元，占GDP比重由十年前的5.15%提高到6.6%；政府衛生支出1.74萬億元，占衛生總費用的比重為10年前的3.7倍。基本公共衛生財政補助由人均15.1元提高至69元，基本實現人人享有基本公共衛生服務的目標。2020年中央財政補助資金603.3億元，用于基本公共衛生服務和基層防控，較2019年增加了159.7億元，為防控突發公共衛生事件提供了有效的財力保障，發展改革成果更多更公平地惠及普通百姓，提升了群眾的獲得感和安全感。

新醫改十年來，我國孕產婦死亡率由31.9/10萬下降到17.8/10萬；嬰兒死亡率由13.8‰下降到5.6‰[5-6]；人均預期壽命由2010年的74.83歲提高到2019年的77.3歲，城鄉居民健康素養穩步提升，已超過世界中等發達國家水平，基本公共衛生服務逐步均等化成效顯著[5-6]。

2 我國醫改面臨的現實困境

2.1 醫療衛生發展不平衡不充分的問題依然存在

我國衛生資源總量不足，配置不均衡，基層社區及農村衛生資源薄弱。近年來在政府的扶持下，基層衛生硬件建設取得巨大進展，但軟件建設仍存在瓶頸；基層衛生機構的發展空間和薪酬待遇缺乏吸引力，面臨留不住、引不來高層次醫學人才的困境，導致醫療服務能力較弱，人員素質和服務能力還滿足不了百姓日益增長的醫療服務要求，使基層首診制度難以落實。

盡管政府積極推動分級診療，但越級診療的趨勢未得到根本扭轉[10]，一些常見病、多發病患者涌入大醫院就診，基層衛生服務利用不充分。目前建立的醫聯體多是形式上的松散聯合，缺乏分工協作機制以及責權利實質上的融合；由于雙向轉診政策缺失，基層醫療機構與上級醫院之間存在競爭和利益沖突，大醫院向下轉診缺乏驅動力，阻礙了雙向轉診的推進，以人為本的整合性醫療服務體系尚未建立，深化醫療供給側的改革任重道遠。

2.2 公立醫院運行機制不完善，看病難看病貴問題仍然存在

公立醫院改革雖取得一定成效，但管理體制及運行機制尚不完善。衛生行政部門集舉辦、經營、監督等多種職能于一身，制約了公立醫院的公平競爭。當前籌資補償機制、薪酬分配及醫療價格改革不健全，醫務人員的薪酬待遇與付出的勞務價值不匹配，導致其參與改革積極性不高。公立醫院尚未獲得獨立的法人地位，與現代化的醫院治理尚有差距，運行模式還是“以醫院為中心”，存在逐利傾向及過度醫療等問題，公益性的發揮不充分。這使有限的衛生資源被浪費，加重了患者和醫保基金的負擔，看病貴、看病難問題沒有從根本上解決。

2.3 醫療保險體系不健全，城鄉居民就醫負擔仍然較重

隨著人口結構及疾病譜的變化，居民醫療保健需求不斷釋放。醫療費用快速增長的趨勢雖得到控制，但患者自付醫療費用仍呈逐年增長趨勢，尤其是低收入人群，個人醫療負擔較重。目前我國醫療保險體系不健全，社保統籌層次低，醫保基金的籌資水平明顯低于醫療費用的增速，醫療保障的可持續性明顯缺失；農村居民醫保報銷比例遠低于職工醫保，醫療保障公平性缺失。醫保管理機構缺乏有效的技術手段制約醫療環境及不合理的醫療行為，按病種付費改革如DRG付費還處在試點階段，在醫療定價機制和信息建設不完善的現狀下，全面推開需統籌考慮醫院、醫保局等相關方的利益關系。國家醫保負擔的持續增加，會加劇醫保基金籌集和費用支付緊張的局面。

2.4 居民健康素養亟待提升

我國居民健康素養總體水平仍然偏低，重治療、輕預防，健康生活方式沒有養成，慢性疾病已成為威脅人民健康的主要因素。新發、突發重大傳染病不斷涌現，對人民健康和社會經濟發展帶來嚴重挑戰。公共衛生服務體系在對突發事件防控起到關鍵性作用的同時，也暴露出一些問題，如基層疾控能力薄弱、傳染病監測預警不完善、公共衛生和醫療系統配置不均衡、醫防協同銜接不強等問題，使我國應對突發公共衛生事件的能力面臨著時代考驗。

3 我國深化醫改的實施路徑

面對人民群眾日益增長的衛生保健服務新需求，我國需加快構建優質高效的整合型衛生健康服務體系，為群眾提供連續性、同質化的衛生保健服務，有效提升人民健康水平。

3.1 提升基層能力 強化醫療衛生服務供給側改革

深化醫改仍要堅持“保基本、強基層”，科學規劃醫療服務體系地域布局及層級結構，優化衛生資源配置。一是提升基層衛生服務能力，強化培訓，推出職稱、薪酬等傾斜政策，營造引得來、留得住的環境。通過補齊短板，吸引患者在基層首診，促進基本醫療衛生服務公平可及。二是推進醫療聯合體向健康聯合體轉變，逐步實現醫聯體內服務、責任、利益和管理相融合，構建三級醫院、區縣級醫院、基層衛生機構上下聯動的三級衛生服務保健體系。不同層級的醫療機構建立錯位發展戰略，明確各自功能定位和服務內涵，構建大醫院與基層醫療機構之間的分工協作機制。完善雙向轉診政策，用制度引導并激勵大醫院將慢性病及康復期的患者下轉，提升衛生資源利用效率[11]。三是需破解信息系統壁壘，健全分級診療共享平臺，打通雙向轉診瓶頸。加大基層首診的醫保報銷力度[12]，推動“互聯網+健康醫療”服務。立足于為人民群眾提供全方位、全生命周期的衛生服務目標，實現由片段式服務轉向同質化、連貫式的醫療保健服務，構建分級診療的新格局。

3.2 理順體制機制，推動醫療衛生服務高質量協同發展

深化公立醫院改革，需完善頂層設計，落實政府舉辦公立醫院的責任，建立健全涵蓋公立醫院投入與補償、資產保值與增值、降低運行成本與提高產出效率等機制。理順衛生行政管理體制，賦予公立醫院獨立的法人地位，探索符合新時期發展要求的法人治理機制的實現路徑，削除醫療服務的誘導消費需求，使公立醫院真正回歸公益性。發揮績效考核“指揮棒”的作用，引導公立醫院以質量和效率為核心，由規模數量發展轉向內涵質量效益型發展，推動建立現代管理制度。完善外部激勵約束機制，推動醫療服務價格、人事和薪酬制度改革，確保醫務人員獲得與其付出勞動相符的合理收入，激勵他們以人民健康為目標，而不是以醫療業務收入為目標，調動積極性。

公立醫院綜合改革涉及衛健委、財政、社保等多個機構，需多部門溝通協調，綜合施策，統籌推動醫療、醫保、醫藥高質量協同發展。完善國家基本藥物制度，擴充醫保目錄，滿足群眾病有所醫、看得起病的合理要求。強化區域醫療中心和特色專科專病診療中心建設，發揮大醫院的技術支撐和服務引領作用，帶動醫聯體內醫療機構多領域、多學科的協作與融合。加快構建多層次健康服務協同發展格局，滿足群眾多樣化的健康需求。

3.3 管理創新驅動 提高城鄉居民的醫療保障能力

首先，政府應優化公共財政預算，適當提高社會保險統籌層次及醫保支付效率。逐步完善資金籌集機制，保障醫保基金的可持續性[13]。第二，持續推動醫保支付方式改革。根據國家經濟承受能力動態調整醫保報銷目錄，推進DRG和DIP為主的病種付費改革，探索對緊密型醫聯體進行總額付費，實現多元復合支付方式的轉變。發揮醫保的第三方戰略購買職能，對醫療行為進行引導、調節和制約，提高醫保基金的管理水平及使用效率，促使醫院提高醫療質量的同時有效控制醫療費用。第三，提高基本醫療保障水平。加快城鄉居民醫保制度的整合，逐步縮小不同人群醫保受益差距，促進醫療保障的公平和均衡。探索建立以家庭為單位的醫保制度，大力發展健康保險，建立健全多層次的醫療保障體系，實現統一的全民醫保。

3.4 加強健康治理，共建共享健康中國建設成果

提升城鄉居民健康素養，是落實《“健康中國2030”規劃綱要》[14]的一項重要內容，是提升城鄉居民健康水平的重要措施。要從大衛生大健康的發展高度，綜合考慮危害居民健康的主要因素，實施“預防為主、防治結合”的衛生策略，將健康融入所有政策，逐漸縮小城鄉、地區、人群之間的健康差異。推動醫療服務從“疾病治療”向“健康管理”轉變，從政府、社會和個人三個層面著力，協同高效，實施綜合干預措施，提供系統的全生命周期服務，形成促進健康的強大合力及健康文明的生活方式。

加快構建醫防結合的衛生服務體系，實施綜合防治策略以防控重大疾病和傳染性疾病。完善公共衛生服務體系，加強應急防控和監測預警機制，提高基層防控能力，促進公共衛生和醫療救治體系的協同融合發展。為健康中國建設夯實民生之基，實現人民健康與經濟社會協調發展。