鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療非侵襲性真菌性鼻竇炎的臨床分析

王崇輝 丁翠紅 江志娟

鼻竇炎作為鼻科臨床一種比較常見的疾病，將一個或多個鼻竇產(chǎn)生炎癥統(tǒng)稱為鼻竇炎，其主要包括額竇、上頜竇、蝶竇、篩竇等。無論哪種鼻竇炎，若不及時給予治療均會嚴重影響患者的生命質(zhì)量。非侵襲性真菌性鼻竇炎（fungal rhinosinusitis，F(xiàn)RS）是會對患者多個鼻竇造成影響的鼻科常見疾病之一，該疾病會引發(fā)鼻腔出現(xiàn)化膿性炎癥并對患者呼吸道造成感染，嚴重時可引發(fā)顱內(nèi)感染并導致患者死亡[1]。臨床治療該疾病主要方式為鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，該方案能夠切實緩解患者鼻塞癥狀，促進患者鼻竇纖毛正常輸送功能恢復，且微創(chuàng)手術(shù)對患者造成傷害小而被廣泛使用[2]。低溫等離子射頻消融術(shù)（low temperature plasma radiofrequency ablation，RFTVR）通過將患者鼻腔部位的局部組織采用低溫等離子破壞并清除，能夠避免對鼻腔黏膜造成較大傷害的前提下改善患者鼻部通氣功能，能夠提升手術(shù)治療效果[3]。具體詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2018年6月—2020年6月于醫(yī)院診斷為非侵襲性真菌性鼻竇炎的患者中選取116例，按治療方式分為兩組（n=58）。納入標準：所有患者兩側(cè)鼻腔內(nèi)均存在鼻竇炎癥狀；所有患者均不存在其他合并呼吸系統(tǒng)疾病，無哮喘及鼻部過敏史與手術(shù)史；所有患者鼻部無先天性疾病及畸形或受到嚴重外傷；所有患者通過保守治療6個月但治療效果不佳。排除標準：排除傳染病、腫瘤、出血性疾病、全身感染或臟器功能不全及手術(shù)禁忌證患者。所有患者同意本研究且本研究已向醫(yī)院倫理委員會報備并通過。試驗組年齡25～61歲，平均（45.35±5.43）歲，病程1～3年，平均病程為（2.00±0.49）年；對照組年齡21～59歲，平均（46.14±6.44）歲，病程1.5～3年，平均病程為（2.25±0.52）年，兩組男女各29例。資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組應用低溫等離子射頻消融術(shù)。手術(shù)完成后采用等離子手術(shù)系統(tǒng)將主機能力調(diào)整為6后，刺入患者鼻甲前端，并緩慢抵達后端后將能量控制在5～6左右，應用時間為15 s左右，對患者兩側(cè)鼻甲進行打孔減容，試驗組的非侵襲性真菌性鼻竇炎患者采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)[4]。患者在手術(shù)床上保持仰臥位并將頭偏向一側(cè)后進行消毒鋪巾與鼻腔部位局部麻醉，對患者使用鼻內(nèi)鏡，切開勾突前端黏膜，分離骨質(zhì)，將黏膜與骨質(zhì)鉗取后清理病變組織[5]。手術(shù)過程中，如果患者中鼻存在鼻甲伴息肉樣異常則將外側(cè)面切除，內(nèi)側(cè)面保留；如果患者是鼻道伴息肉增生，則需要將所有息肉全部清除；若患者竇內(nèi)存在不可逆病變，則將竇口擴大后根據(jù)CT結(jié)果行鼻竇開放術(shù)后再將所有病變組織清除，使竇內(nèi)黏膜暴露。術(shù)后行常規(guī)抗感染消炎治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 治療有效率對比 觀察兩組患者的臨床癥狀、病情控制情況及鼻腔黏膜恢復效果及是否存在異常分泌物等分為顯效、有效與無效。臨床癥狀完全改善為顯效、有改善但仍然有癥狀為有效、無改善為無效。

1.3.2 鼻阻力評價 治療前后用鼻阻力儀對患者左鼻腔、右鼻腔阻力進行測定。

1.3.3 炎癥介質(zhì)評價 治療前后抽取患者靜脈血并檢測白細胞介素-5（interleukin 5，IL-5）和腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α）含量變化。

1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生情況評價 觀察試驗組、對照組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括：出血嚴重、術(shù)腔粘連閉塞、鼻腔結(jié)痂。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 19.0分析，鼻阻力與炎性介質(zhì)含量等計量資料用（）表示，采用t檢驗，療效等計數(shù)資料表示為（n，%），采用χ2檢驗后，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 療效評價

試驗組總有效率好于對照組，數(shù)據(jù)之間對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 試驗組和對照組患者的臨床療效對比[例（%）]

2.2 鼻阻力評價

治療前鼻阻力無差異的兩組非侵襲性真菌性鼻竇炎患者治療后相關(guān)指標差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的鼻阻力比較 [kPa/（L·min），]

表2 兩組患者的鼻阻力比較 [kPa/（L·min），]

組別 左鼻腔治療前 左鼻腔治療后 右鼻腔治療前 右鼻腔治療后試驗組（n=58） 1.49±0.21 0.71±0.13 1.68±0.23 0.62±0.24對照組（n=58） 1.48±0.19 0.89±0.20 1.70±0.21 0.93±0.22 t值 0.268 9 5.746 9 0.489 1 7.251 4 P值 0.788 5 0.000 0 0.625 7 0.000 0

2.3 炎性介質(zhì)評價

治療前患者血清IL-5和TNF-α含量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 炎性介質(zhì)比較（pg/mL，）

表3 炎性介質(zhì)比較（pg/mL，）

組別 治療前IL-5 治療后IL-5 治療前TNF-α 治療后TNF-α試驗組（n=58） 12.45±0.82 1.92±0.58 18.34±1.27 2.23±0.75對照組（n=58） 12.37±0.75 6.12±1.11 18.18±1.34 5.33±1.56 t值 0.548 3 25.540 0 0.660 0 13.639 5 P值 0.584 6 0.000 0 0.510 6 0.000 0

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率對比

對照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于試驗組，數(shù)據(jù)對比結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

真菌性鼻竇炎又叫作霉菌性鼻竇炎。是目前鼻科常見的一種特異性感染性疾病。近年來更名為真菌性鼻-鼻竇炎（fungal rhino-sinusitis，F(xiàn)RS）。有關(guān)專家認為真菌性鼻-鼻竇炎多是患者機體長期服用一些抗生素藥物、糖皮質(zhì)激素類藥物以及免疫抑制劑藥物所導致的。除此之外，接受放射治療也會導致疾病的發(fā)生。真菌性鼻-鼻竇炎的臨床類型是以其病理學為依據(jù)的。從病理學角度分為兩大類型[6-7]：侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎（invasive fungal rhino-sinusitis，IFRS）、非侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎（noninvasive fungal rhino-sinusitis，NIFRS）。非侵襲型者又可以根據(jù)病理改變而分為真菌球（fungus ball，F(xiàn)B）和變應性真菌性鼻-鼻竇炎（allergic fungal rhino-sinusitis，AFRS）。侵襲型者則分為急性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎（acute invasive fungal rhino-sinusitis，AIFRS）和慢性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎（chronic invasive fungal rhino-sinusitis，CIFRS）。

導致疾病的主要因素包括[8-9]：（1）常見的致病菌主要是曲霉菌（aspergillus），占80%以上，其他有念珠菌（monilia）、Seeber鼻孢子菌（rhinosporidium Seeber）、毛霉菌（mucoraceae）和申克孢子絲菌（sporotria Schenck）等。曲霉菌為條件致病菌，致病的曲霉菌主要有煙色曲霉菌（A. fumigatus）和黑色曲霉菌（A. nigrae），以前者最常見。（2）外部環(huán)境，包括氣候以及患者的生活環(huán)境[10-13]。（3）全身性因素如糖尿病患者，需要長期使用糖皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥物、放療、艾滋病等等，都會導致患者發(fā)生真菌性鼻竇炎。

治療非侵襲性真菌性鼻竇炎的鼻內(nèi)鏡手術(shù)能夠借助高分辨率內(nèi)鏡為患者施行微創(chuàng)手術(shù)，可有效清除鼻腔部位鼻竇病變組織并促進患者鼻腔通氣功能恢復。而在此種手術(shù)基礎(chǔ)上進一步采用RFTVR行輔助治療可進一步提升療效。RFTVR是在相對低溫條件下將患者靶組織病變蛋白迅速變性與凝固，且低溫可促進術(shù)中局部出血部位的止血效果，能夠保證在用少量熱滲透的前提下有效保護患者鼻部鼻腔及鼻黏膜的常規(guī)功能。患有非侵襲性真菌性鼻竇炎后患者容易出現(xiàn)鼻塞癥狀導致呼吸不暢，這與患者中下鼻甲出現(xiàn)增生變厚有直接關(guān)系，會對患者生存質(zhì)量造成影響[14-15]。臨床手術(shù)對于處理鼻甲增生效果有限，通過RFTVR能夠利用插入黏膜中的等離子刀對增生組織進行切除，還可最小限度對鼻腔黏膜造成損傷，通過觀察鼻阻力變化情況可有效看出患者鼻塞癥狀緩解效果，能夠用于患者鼻部通氣功能評價[16-18]。患者機體炎性反應與炎性介質(zhì)分泌對于非侵襲性真菌性鼻竇炎起關(guān)鍵作用，各種炎性因子能夠加速鼻息肉形成并導致患者鼻塞癥狀加重。屬于選擇性趨化劑的IL-5能夠促進嗜酸性粒細胞形成，可增強患者機體炎癥狀況[19-22]，患病患者機體IL-5含量顯著增加；屬于初級炎癥因子的TNF-α能夠增加患者血管通透性，可促進患者鼻部局部感染，進一步加重炎性反應。通過檢測IL-5和TNF-α含量能夠評估患者體內(nèi)炎癥水平，判斷患者疾病狀態(tài)。結(jié)果表明，讓非侵襲性真菌性鼻竇炎患者同時接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)與低溫等離子射頻消融術(shù)治療的效果更佳，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組治療后的炎性介質(zhì)去除情況與鼻阻力減少效果差于試驗組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明試驗組治療后的炎癥反應更低，鼻腔通氣能力恢復效果更好。驗證了鼻內(nèi)鏡手術(shù)的應用價值。

綜上所述，對非侵襲性真菌性鼻竇炎患者采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)能夠取得好的治療效果，可以有效改善患者鼻部通氣功能，值得臨床推廣使用。