腦卒中高危人群無癥狀頸動(dòng)脈斑塊易損性與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的關(guān)系及對(duì)腦血管缺血事件發(fā)生的影響

胡斌彬 羅成宏 陸偉恒 劉 群

廣東省東莞市松山湖中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東東莞 523000

動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身、 慢性的炎癥性疾病，屬于動(dòng)脈內(nèi)膜的脂質(zhì)沉淀，已經(jīng)被明確是腦卒中發(fā)生的根本原因之一，每年國(guó)內(nèi)有數(shù)百萬人死于腦血管缺血事件，已經(jīng)嚴(yán)重威脅中老年人的生命安全[1-2]。 腦卒中高危人群就是有發(fā)生腦卒中高危因素的人群，其遠(yuǎn)期發(fā)生腦卒中事件的概率較正常人高數(shù)倍甚至數(shù)十倍，腦卒中高危人群合并存在無癥狀頸動(dòng)脈斑塊者的遠(yuǎn)期腦血管缺血事件發(fā)生情況存在較大差異，推測(cè)存在影響該結(jié)局發(fā)生的關(guān)鍵因素。 已有研究[3]指出頸動(dòng)脈斑塊易損性對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，孫翾[4]的研究發(fā)現(xiàn)，通過CT 血管造影檢查進(jìn)行斑塊成分的分析及易損性判斷，對(duì)缺血性腦血管病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)和評(píng)估具有重要價(jià)值。推測(cè)頸動(dòng)脈無癥狀斑塊的易損性可能對(duì)腦卒中高危人群的遠(yuǎn)期預(yù)后也產(chǎn)生重要影響，但目前相關(guān)研究不多。 本研究以此為切入點(diǎn)展開討論，旨在為后續(xù)腦卒中高危人群合并無癥狀頸動(dòng)脈斑塊者的不良預(yù)后篩查、早期干預(yù)措施實(shí)施等提供更多參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年6月至2020年6月在東莞市松山湖中心醫(yī)院行腦卒中篩查確定為高危人群且合并無癥狀頸動(dòng)脈斑塊的120 例患者臨床資料，根據(jù)頸動(dòng)脈超聲結(jié)果將所有腦卒中高危人群分為穩(wěn)定性斑塊組（n=71）及易損斑塊組（n=49）。穩(wěn)定性斑塊組中，男38 例，女33 例；年齡40～79 歲，平均（58.49±11.62）歲；體重指數(shù)21～26 kg/m2，平均（24.12±2.98）kg/m2。 易損斑塊組中，男26 例，女23 例；年齡42～76 歲，（59.10±10.85）歲；體重指數(shù)20～27 kg/m2，平均（24.30±3.17）kg/m2。 兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 所有研究對(duì)象均簽署知情同意書，廣東省東莞市松山湖醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)本研究。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中高危人群定義[5]，包括既往腦血管病史，或合并≥2 項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素， 或1 項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素＋2 項(xiàng)及以上一般危險(xiǎn)因素，具體主要危險(xiǎn)因素包括高血壓、房顫及心瓣膜病、糖尿病、高血脂，一般危險(xiǎn)因素包括腦卒中家族史、吸煙（吸煙≥1 支/d 且＞1年者）、超重或肥胖、年齡＞40 周歲；②全程配合檢查及隨訪，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肝腎功能不全；②合并嚴(yán)重自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤；③合并精神疾患無法配合研究者；④隨訪期失聯(lián)患者。

1.2 方法

1.2.1 頸動(dòng)脈超聲檢查方法 使用超聲診斷儀[東芝（中國(guó)）有限公司，型號(hào)Aplio-500]，設(shè)置探頭頻率為4～11 MHz，患者取平臥頭后仰位，雙肩墊枕使頸部充分暴露， 將探頭置于頸部下頜角后方縱行向側(cè)后方向，逐步移動(dòng)并二維觀察斑塊情況。頸動(dòng)脈粥樣斑塊可分為扁平斑、硬斑、軟斑、潰瘍斑4 類，其中扁平斑、硬斑屬于穩(wěn)定性斑塊，軟斑、潰瘍斑屬于易損斑塊。所有入組患者的上述檢查均在入組后48 h 內(nèi)由醫(yī)院超聲科副高級(jí)別以上固定醫(yī)師檢測(cè)完成。

1.2.2 隨訪 對(duì)所有入組腦卒中高?；颊哌M(jìn)行隨訪，具體隨訪形式包括電話、門診復(fù)查，以入組當(dāng)日作為隨訪起點(diǎn)、2020年6月或該日期前患者出現(xiàn)腦血管缺血事件作為隨訪終點(diǎn)。根據(jù)隨訪結(jié)果分為腦血管缺血事件組和非腦血管缺血事件組。

1.3 觀察指標(biāo)

所有入組患者晨起留取空腹肘靜脈血標(biāo)本各5 ml，采用全自動(dòng)生化分析儀（日立公司，型號(hào)7600）測(cè)定空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、血脂指標(biāo)[總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglycerides，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterin，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high den sity lipoprotein cholesterol，HDL-C）]及同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、胱抑素C（cystatin C，CysC）的水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，單因素分析中，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量， 納入多因素logistic 回歸分析。 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穩(wěn)定性斑塊組和易損斑塊組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

穩(wěn)定性斑塊組與易損斑塊組患者的外周血FPG、TC、TG、HDL-C、Hcy 水平比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 易損斑塊組患者的外周血LDL-C、CysC 水平高于穩(wěn)定性斑塊組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 穩(wěn)定性斑塊組和易損斑塊組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較（±s）

表1 穩(wěn)定性斑塊組和易損斑塊組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較（±s）

注 FPG：空腹血糖；TC：總膽固醇；TG：三酰甘油；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；Hcy：同型半胱氨酸；CysC：胱抑素C

組別 例數(shù) FPG（mmol/L） TC（mmol/L） TG（mmol/L） LDL-C（mmol/L） HDL-C（mmol/L） Hcy（μmol/L） CysC（mg/L）穩(wěn)定性斑塊組易損斑塊組t 值P 值71 49 5.42±0.76 5.47±0.79 0.349 0.728 5.27±0.69 5.32±0.64 0.402 0.689 1.79±0.32 1.82±0.33 0.498 0.619 3.41±0.56 3.75±0.60 3.175 0.002 1.95±0.25 1.89±0.21 1.377 0.171 16.89±2.75 17.04±2.88 0.288 0.774 0.78±0.12 0.96±0.15 7.286＜0.001

2.2 腦血管缺血事件組和非腦血管缺血事件組患者臨床資料的比較

120 例患者隨訪期出現(xiàn)腦血管缺血事件37 例并歸于腦血管缺血事件組，其余83 例歸于非腦血管缺血事件組。 腦血管缺血事件組、非腦血管缺血事件組患者的性別、年齡、體重指數(shù)及FPG、TC、TG、HDL-C、Hcy 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；斑塊性質(zhì)與LDL-C、CysC 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 腦血管缺血事件組和非腦血管缺血事件組患者臨床資料的比較

2.3 腦卒中高危人群腦血管缺血事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

以腦卒中高危人群腦血管缺血事件發(fā)生情況作為因變量（0=非腦血管缺血事件，1=腦血管缺血事件），將單因素分析中具有差異的指標(biāo)包括斑塊性質(zhì)（0=穩(wěn)定性斑塊，1=易損斑塊）、LDL-C、CysC 水平納入多因素logistic 回歸模型。分析結(jié)果顯示，易損斑塊、LDL-C水平較高、CysC 水平較高分別是腦卒中高危人群腦血管缺血事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）（表3）。

表3 腦卒中高危人群腦血管缺血事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

3 討論

腦卒中是成年人失能的首要病因，其高危人群中70%以上合并頸動(dòng)脈粥樣硬化，其中合并無癥狀頸動(dòng)脈斑塊者無明顯臨床不適，遠(yuǎn)期腦卒中發(fā)生率可能較有癥狀者高[6-8]。 頸動(dòng)脈是腦血供的主要通路，頸動(dòng)脈粥樣硬化中的軟斑破裂后可形成出血-血栓形成-栓子脫落的進(jìn)程并導(dǎo)致腦血管缺血事件發(fā)生。

頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)在冠心病中的應(yīng)用研究開展較多，如白莎等[9]指出頸動(dòng)脈斑塊的不穩(wěn)定性可作為預(yù)測(cè)及評(píng)估冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的指標(biāo)；王維鐵等[10]認(rèn)為冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變程度越嚴(yán)重，頸動(dòng)脈粥樣硬化越重,腦梗死發(fā)生率越高，頸動(dòng)脈不穩(wěn)定性斑塊更易誘發(fā)腦梗死。 在于腦卒中的關(guān)系中，劉國(guó)榮等[11]的研究發(fā)現(xiàn)易損斑塊與冠心病是缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。 在腦卒中高危人群中，無癥狀頸動(dòng)脈斑塊易損傷是否也對(duì)其遠(yuǎn)期腦血管缺血事件的發(fā)生具有相同影響，本文就此具體展開討論。

本研究結(jié)果顯示穩(wěn)定性斑塊組、易損斑塊組患者在血脂代謝指標(biāo)水平等方面存在明顯差異，具體表現(xiàn)為易損斑塊組患者的外周血LDL-C、CysC 水平較穩(wěn)定性斑塊組患者有明顯增高。 LDL-C 約占血漿脂蛋的2/3，是運(yùn)輸膽固醇到肝外組織的主要運(yùn)載工具，已經(jīng)在高脂血癥[12]及多種心腦血管疾病[13-15]中明確其水平異常升高。 血漿LDL-C 的清除能力降低被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化的主要致病因子，高峰等[16]的研究也指出LDL 高水平是易損斑塊形成的危險(xiǎn)因素。 CysC 水平對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)的影響已經(jīng)有所報(bào)道，推測(cè)CysC 可能通過影響炎癥反應(yīng)程度、直接參與易損斑塊形成等方面左右動(dòng)脈斑塊性質(zhì)及后續(xù)腦卒中發(fā)生[17-18]。易損斑塊組LDL-C、CysC 水平的異常增高，推測(cè)其在促進(jìn)腦卒中高危人群后續(xù)腦血管缺血事件發(fā)生方面也有重要影響。

將基礎(chǔ)資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均納入多因素、多因素logistics 回歸模型， 分析腦卒中高危人群隨訪期腦血管缺血事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素， 發(fā)現(xiàn)易損斑塊、LDL-C水平較高、CysC 水平較高分別是腦卒中高危人群腦血管缺血事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 LDL-C、CysC 水平對(duì)腦卒中等腦血管事件發(fā)生的影響已經(jīng)在既往研究中較為明確，易損性斑塊被明確可促進(jìn)腦卒中高危人群后續(xù)腦血管缺血事件發(fā)生，可能與易損性斑塊后續(xù)破裂出血風(fēng)險(xiǎn)較高、引起局部血栓形成及腦血管栓塞等機(jī)制相關(guān)[19]。

綜上所述，腦卒中高危人群合并無癥狀頸動(dòng)脈斑塊者，具體斑塊性質(zhì)與LDL-C、CysC 等重要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平密切相關(guān)，易損性斑塊是導(dǎo)致患者后續(xù)腦血管缺血事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。針對(duì)合并易損性斑塊的腦卒中高危人群，應(yīng)高度警惕腦血管缺血性事件的發(fā)生并早期采取相關(guān)干預(yù)措施。本研究存在納入病例數(shù)有限、隨訪時(shí)間較短等缺點(diǎn)，有待后續(xù)大樣本、長(zhǎng)程隨訪研究的進(jìn)一步開展以夯實(shí)本研究結(jié)論。