鉛中毒患兒驅鉛治療后外周血免疫球蛋白水平及細胞免疫功能的檢測意義

王 智 何 欽 林媛媛 劉小惠

1. 江西省兒童醫院風濕免疫科，江西南昌 330006；2. 江西省職業病防治研究院職業病科，江西南昌 330006；3. 江西省兒童醫院血液科，江西南昌 330006

鉛是一種重金屬元素，具有全身毒性，可損傷患者的肝臟、腎臟等器官或神經系統、造血系統等系統[1-3]。 兒童對鉛的吸收率高于成年人，且由于兒童處于發育期，更容易受到鉛損害，是較常見的危害兒童健康的環境重金屬毒物[4-6]。 兒童鉛中毒是一個慢性、長期的發展過程，可對中樞神經系統造成不可逆的損傷[7]。兒童血鉛水平主要受生活環境、飲食等因素影響，可通過消化道、呼吸道、腸道等途徑進入人體。治療鉛中毒的基本方法是使用金屬螯合劑促進鉛的排泄，從而有效降低血鉛的含量。 臨床認為鉛中毒可導致患兒的免疫功能出現紊亂，并且免疫功能的強弱與患兒病情有關。機體的特異性免疫分為體液免疫和細胞免疫。血清免疫球蛋白的測定是臨床上檢查體液免疫功能最常用的方法。 T 淋巴細胞亞群是臨床上反映機體細胞免疫功能狀態的最常用的敏感指標[8]。 目前臨床關于鉛中毒患兒外周血免疫球蛋白水平及細胞免疫功能的檢測意義的研究較少，本研究通過對鉛中毒患兒驅鉛治療前后外周血免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）水平及細胞免疫功能CD3+、CD4+、CD8+、自然殺傷（natural killer，NK）細胞CD16+水平的檢測，探討鉛中毒患兒驅鉛治療前后外周血免疫球蛋白及細胞免疫功能的檢測意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2020年12月江西省兒童醫院收治的50 例鉛中毒患兒作為研究對象，其中男28例，女22 例；年齡4～12 歲，平均（8.25±3.17）歲；病程7～28 個月，平均（12.37±4.29）個月；病情：輕度鉛中毒13例，中度鉛中毒26 例，重度鉛中毒11 例；病因：食物鉛中毒28 例，環境鉛中毒22 例。 納入標準：①血鉛水平≥0.483 μmol/L；②納入研究前未行驅鉛治療。 排除標準：①血、尿標本不完整或不合格患兒；②合并營養不良或肥胖的患兒；③治療后未脫離鉛污染環境的患兒；④合并其他急慢性疾病的患兒；⑤合并精神系統疾病患兒。 本研究經江西省兒童醫院醫學倫理委員會審核批準。 患兒及家屬均自愿參與本研究。

1.2 方法

采用以依地酸二鈉鈣（杭州利人藥業有限公司，國藥準字H33022048，生產批號：20180519）治療，給藥標準：按照體表面積500 mg/m2加10%葡萄糖溶液500～1000 ml 靜脈滴注，用藥3 d，停藥4 d 為1 個療程，治療3 個月。

1.3 觀察指標及評價標準

①體液免疫功能：分別于治療前和治療后采集患兒空腹靜脈血3 ml，常規離心取上清液，采用全自動生化分析儀（日本Olympus 公司，AU680）測定患兒外周血免疫球蛋白IgA、IgG、IgM 水平。②細胞免疫功能：分別于治療前和治療后采集患兒空腹靜脈血3 ml，采用流式細胞儀（美國BD 公司，FACS-caliber）檢測患兒外周血中T 淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+及NK細胞CD16+水平。 ③比較治愈與未治愈患兒治療前和治療后免疫球蛋白水平、細胞免疫功能水平。 療效評估標準[4]：以血鉛值＜100 μg/L 為治愈。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析， 計量資料用均數±標準差（±s）表示，組內治療前后比較采用配對t 檢驗，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患兒治療前后外周血免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平的比較

治療后患兒IgA、IgG 及IgM 水平高于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 患兒治療前后外周血免疫球蛋白IgA、IgG、IgM 水平比較（g/L，±s）

表1 患兒治療前后外周血免疫球蛋白IgA、IgG、IgM 水平比較（g/L，±s）

時間點 IgA IgG IgM治療前（n=50）治療后（n=50）t 值P 值0.68±0.21 1.16±0.28 9.697<0.001 6.29±1.02 10.37±1.34 17.131<0.001 1.22±0.60 1.64±0.82 2.872 0.005

2.2 患兒治療前后CD3+、CD4+、CD8+及CD16+水平的比較

治療后， 患兒的CD3+、CD4+及CD16+水平高于治療前，CD8+水平低于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 患兒治療前后CD3+、CD4+、CD8+及CD16+水平的比較（%，±s）

表2 患兒治療前后CD3+、CD4+、CD8+及CD16+水平的比較（%，±s）

組別 CD3+ CD4+ CD8+ CD16+治療前（n=50）治療后（n=50）t 值P 值61.02±3.48 64.36±6.14 3.346 0.001 37.25±3.24 43.28±4.81 7.352<0.001 36.19±3.12 30.42±3.56 8.619<0.001 6.13±0.58 9.04±0.87 19.679<0.001

2.3 患兒預后情況及不同預后患兒治療前后免疫球蛋白水平的比較

治療后， 治愈的患兒有34 例， 未治愈的患兒有16 例。 治療后治愈組與未治愈組的IgA、IgG、IgM 水平均高于治療前，差異有統計學意義（P<0.05），且治愈組治療前和治療后的IgA、IgG、IgM 水平均高于未治愈組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 不同預后患兒治療前后免疫球蛋白水平IgA、IgG、IgM 水平的比較（g/L，±s）

表3 不同預后患兒治療前后免疫球蛋白水平IgA、IgG、IgM 水平的比較（g/L，±s）

組別 IgA IgG IgM治愈組（n=34）治療前治療后t 值P 值未治愈組（n=16）治療前治療后t 值P 值0.87±0.12 1.64±0.31 13.507<0.001 7.23±0.71 11.95±1.52 16.405<0.001 1.45±0.12 2.01±0.38 8.194<0.001 t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療后組間比較值P 治療后組間比較值0.27±0.04 0.96±0.19 14.215<0.001 19.407<0.001 8.065<0.001 4.30±0.38 8.82±1.11 15.410<0.001 15.442<0.001 7.349<0.001 0.74±0.08 1.21±0.25 7.162<0.001 21.468<0.001 7.656<0.001

2.4 不同預后患兒治療前后細胞免疫功能水平的比較

治療后治愈組與未治愈組的CD3+、CD4+及CD16+水平均高于治療前，CD8+水平均低于治療前， 差異有統計學意義（P<0.05）；治愈組治療前和治療后的CD3+、CD4+及CD16+水平均高于未治愈組，CD8+水平均低于未治愈組，差異有統計學意義（P<0.05）（表4）。

表4 不同預后患兒治療前后CD3+、CD4+、CD8+及CD16+水平的比較（%，±s）

表4 不同預后患兒治療前后CD3+、CD4+、CD8+及CD16+水平的比較（%，±s）

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3 討論

由于機體自身對鉛的清除速度較慢，所以長期低劑量的接觸也可導致鉛在組織中積累，危害人的身體健康。有研究表明，低水平的鉛暴露會對兒童智商、行為和注意力等方面造成負面影響，較高水平的鉛暴露可造成兒童智力下降、體格發育遲緩、聽力喪失[9-10]。鉛可損傷骨細胞，導致骨密度下降，還會影響骨髓生成[11-12]。 兒童鉛中毒后可行驅鉛治療，能降低鉛負荷，加速體內鉛的排出，緩解中毒癥狀。 依地酸二鈉鈣是臨床上驅鉛治療首選的螯合劑， 可與鉛發生絡合反應，形成穩定的水溶性絡合物依地酸鉛，并且可隨尿液排出體外，驅鉛療效顯著。 機體內環境的平衡在于機體內各類細胞免疫功能處在相對穩定狀態，生物在進化過程中早已形成了一套嚴格的調節機制，機體免疫與機體生長發育各階段相適應， 處于動態平衡，免疫功能穩定機體才能處于平衡狀態。

IgA 主要存在于呼吸道、消化道、泌尿生殖道等黏膜組織中，具有預防局部感染的作用，是機體黏膜防御系統的主要成分。 IgG 是機體中唯一一種能夠通過胎盤的免疫球蛋白，具有抗病毒、中和病毒、抗菌及免疫調節的功能，是血清中免疫球蛋白的主成分。IgM是機體在感染病程早期產生的一種免疫球蛋白，其半衰期較短，機體在出現免疫應答反應時會引起IgM 水平增高，具有強大的殺菌、激活補體、免疫調理和凝集作用，是分子量最大的免疫球蛋白。本研究結果顯示，患兒治療后IgA、IgG 及IgM 水平高于治療前，差異有統計學意義（P<0.05），提示IgA、IgG 及IgM 參與了鉛中毒的免疫調節，且鉛中毒也對免疫器官造成了一定影響， 導致鉛中毒患兒的免疫功能處于失調狀態，患兒的自身免疫力降低，因此臨床發現IgA、IgG 及IgM水平降低的伴隨有相關癥狀的患兒可高度懷疑為鉛中毒，治療后IgA、IgG 及IgM 水平升高則提示臨床可通過檢測外周血免疫球蛋白水平判斷患者治療后恢復情況。

T 淋巴細胞群中CD3+是成熟T 細胞的代表，其水平升高則提示免疫功能增強[13]。 CD4+T 淋巴細胞在細胞免疫應答過程中起輔助免疫作用，其水平升高則提示免疫功能增強。CD8+T 淋巴細胞只有在輔助性T 細胞的刺激下才能被激活，起免疫抑制作用。NK 細胞是免疫過程中有殺傷能力的活性淋巴細胞，可以直接非特異性地殺傷入侵細胞[14]。 因此，CD3+、CD4+、CD8+及NK 細胞CD16+的水平下降可指示機體處于免疫抑制狀態。 本研究結果顯示，患兒治療后的CD3+、CD4+及CD16+水平高于治療前，CD8+水平低于治療前，差異有統計學意義（P<0.05），提示鉛中毒患兒CD3+、CD4+及NK 細胞CD16+水平有下降趨勢，CD8+水平有升高趨勢，表明患兒機體鉛含量水平的升高可影響細胞免疫功能導致免疫紊亂。 NK 細胞可發揮機體免疫監視作用，患者鉛中毒時，NK 細胞活性降低，細胞功能受到嚴重影響[15-17]。 提示臨床也可將CD3+、CD4+及NK 細胞CD16+作為兒童鉛中毒的檢測指標之一，其水平可反映兒童鉛中毒情況及治療后恢復情況。本研究結果還顯示， 治愈組與未治愈組治療后的IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+、CD16+水平均較治療前提高，CD8+水平均較治療前降低，差異有統計學意義（P<0.05），且治愈組治療前和治療后的IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+、CD16+水平均高于未治愈組，CD8+水平均低于未治愈組，差異有統計學意義（P<0.05），提示IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+、CD8+、CD16+水平與鉛中毒患兒預后密切相關，免疫球蛋白水平過低或CD3+、CD4+、CD16+水平過低和CD8+水平過高患者可能存在預后不佳情況，需引起重視。

鉛中毒導致免疫功能發生改變， 原因可能為，鉛中毒導致機體發生多種生理變化，體液免疫功能及細胞免疫功能均要隨之改變， 為適應變化的內環境，免疫功能的表達受到了影響， 表現為免疫功能降低，表達受到抑制[18]。 此外，鉛中毒的血液循環、細胞代謝也可導致機體免疫功能代償性增強， 淋巴細胞過度凋亡，免疫功能整體降低。 鉛中毒患兒可表現出免疫功能受損，IgA、IgG、IgM 水平及細胞免疫功能CD3+、CD4+、CD8+、NK 細胞CD16+水平檢測可用于評估兒童鉛中毒情況及治療后恢復情況。

綜上所述，鉛中毒患兒外周血免疫球蛋白水平及細胞免疫功能具有檢測意義，外周血免疫球蛋白水平和細胞免疫功能與患兒預后密切相關。