還原型谷胱甘肽治療膿毒癥急性腎損傷的效果

奚希相 馬金苗 徐震宇

上海中醫藥大學附屬第七人民醫院急診科，上海 200137

膿毒癥作為一種急診危重癥，其發病機制涉及感染、免疫、組織損傷、機體炎癥等，可導致多系統、多器官病變[1]，其中腎臟是最容易受累的器官之一。國外一項針對膿毒癥患者的多中心研究表明[2]，22%的膿毒癥患者會發生急性腎損傷（acute kidney injury，AKI），病死率為38.2%。AKI 已被證實為膿毒癥患者病死率的獨立危險因素，即使患者腎功能輕度受損也可增加膿毒癥的死亡風險[3]。有研究表明[4]，氧化損傷是膿毒癥合并AKI 的常見原因。還原型谷胱甘肽（reduced glutathione，GSH）作為一種主要的內源性抗氧化劑，可在一定程度上減輕體內的氧化應激。Luo等[5]研究認為，GSH 抑制脂質過氧化、清除氧自由基過程中，能起到抗凝及抗血小板凝聚作用，從而改善毛細血管微循環，提高腎臟過濾功能，緩解腎臟缺血、缺氧狀態。本研究膿毒癥AKI 患者在常規治療的基礎上加用GSH 治療，觀察GSH 對膿毒癥AKI 患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年6 月至2020 年6 月上海中醫藥大學附屬第七人民醫院（以下簡稱“我院”）急診科重癥監護室收治的膿毒癥AKI 患者，共72例，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組36例。兩組年齡、性別、病因、AKI 分期、急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）評分及膿毒癥相關性器官功能衰竭評價（sepsis-related organ failure assessment，SOFA）評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經我院醫學倫理委員會批準。所有治療和檢測獲得患者或家屬知情同意。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

注 AKI：急性腎損傷；APACHEⅡ：急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ；SOFA：膿毒癥相關性器官功能衰竭評價

1.2 納入標準

符合2016 年國際膿毒癥及膿毒癥休克診療指南標準[6]；符合2012 年改善全球腎臟病預后組織AKI 診斷分期標準[7]，1 期[血肌酐（serum creatinine，Scr）增至基礎值的1.5～1.9 倍，或升高≥26.5 μmol/L；或尿量＜0.5 ml/（kg·h），持續超過12 h]和2 期（Scr 增至基礎值的2.0～2.9 倍，或每小時尿量＜0.5 ml/kg，持續＞12 h）的患者。

1.3 排除標準

符合2012 年改善全球腎臟病預后組織AKI 診斷分期標準[6]：3 期患者[Scr 增至基礎值的3 倍，或升高≥353 μmol/L；或腎臟開始替代治療；尿量＜0.3 ml/（kg·h），持續≥24 h，或者無尿≥12 h]；既往慢性腎功能衰竭，梗阻性腎病，造影劑及藥物等因素相關的腎損傷。

1.4 脫落與剔除標準

因各種原因不愿意抽血檢查或不配合治療；入組后進展為AKI 3 期；未完成治療療程或治療過程中影響結果評價；資料不全或中途轉院。

1.5 治療方法

對照組患者予抗感染等常規治療。觀察組在對照組的基礎上予以GSH 注射液（重慶藥友制藥有限公司；規格：0.6 g，生產批號：18234960）靜脈滴注治療，1800 mg/d，1 次/d，7 d 為一療程。

1.6 觀察指標

采集患者治療前、治療7 d 的血標本，采用酶聯免疫吸附試驗分別測定胱抑素C（Cystatin C，Cys-C）及血清中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（serum neutrophil gelatinase-associated lipocalin，sNGAL）；應用硫代巴比妥比色法測定血清丙二醛（malondialdehyde，MDA）；比色法測定總抗氧化能力（total antioxidant capacity，TAOC）。

1.7 統計學方法

采用SPSS 24.0 軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗；計數資料以例數和百分比表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組有1例脫落，1例入組后進展為AKI 3期，剔除后納入34例；對照組1例脫落，3例入組后進展為AKI 3 期，剔除后納入32例。

2.1 兩組治療前后Scr、Cys-C、sNGAL 比較

治療前兩組Scr、Cys-C 及sNGAL 比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療后兩組Scr、Cys-C 及sNGAL 均低于治療前，且觀察組Cys-C、sNGAL 低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后Scr、Cys-C、sNGAL 比較（）

表2 兩組治療前后Scr、Cys-C、sNGAL 比較（）

注 Scr：血肌酐；Cys-C：胱抑素C；sNGAL：血清中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白

2.2 兩組治療前后MDA、TAOC 比較

治療前兩組MDA、TAOC 比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療后兩組MDA 低于治療前，TAOC 高于治療前，且觀察組MDA 低于對照組，TAOC 高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后MDA、TAOC 比較（）

表3 兩組治療前后MDA、TAOC 比較（）

注 MDA：丙二醛；TAOC：總抗氧化能力

3 討論

臨床上膿毒癥多伴有器官功能障礙，病情越嚴重，并發AKI 概率越高，病死率也顯著升高[8-9]。缺血再灌注損傷、氧化應激、細胞凋亡及炎癥刺激均可使膿毒癥患者發生AKI[10]。Yue等[4]研究發現膿毒癥并發AKI的機制，主要是膿毒癥患者谷氨酸-半胱氨酸連接酶表達的抑制和反硫化途徑的下調導致肝臟GSH 生物合成的減少和血漿同型半胱氨酸水平的升高，反過來又導致氧化應激和腎臟缺血再灌注時的腎損傷。GSH不僅是體內主要的抗氧化劑，也是一種氧化還原和細胞信號調節因子，控制細胞死亡和氧化應激相關疾病的重要治療靶點[11-12]。Wijerathne等[13]研究發現，GSH水平低下的AKI 患者，心肌細胞脂質過氧化，可使心血管疾病的風險增加。還有研究表明，氧化應激誘導的GSH 缺乏在慢性腎臟病和中毒性腎損傷等腎臟疾病中起著重要作用。GSH 缺乏可通過激活TRPM2 通道誘導腎集合管細胞氧化損傷和凋亡[14]。Yeh等[15]在針對血液透析（hematodialysis，HD）患者的研究中發現，透析過程中去除半胱氨酸可能會影響GSH 濃度，使HD 患者更容易受到氧化損傷，應對HD 期間增加的氧化應激，GSH 往往不足，同時發現GSH 氧化還原電位與HD 后血清MDA 呈負相關。國內學者同樣研究發現，GSH 聯合HD 治療AKI 患者，效果確切，可明顯改善患者腎功能[16-17]。由于膿毒癥患者GSH 合成減少及氧化應激反應的過量消耗導致體內GSH 相對不足。本研究通過給觀察組補充GSH 來評估GSH 對膿毒癥AKI 患者的治療作用。

由于AKI 及時有效的治療可以明顯改善膿毒癥合并AKI 患者的預后，本研究通過對兩組腎損傷標志物Scr、Cys-C 及sNGAL 的檢測進行比較，觀察治療前后及兩組之間的差別。Scr 簡單易測，水平升高即可提示腎功能損傷，臨床上已廣泛使用。本研究中兩組膿毒癥患者，隨著AKI 的病情緩解，Scr 均有明顯下降，但兩組之間Scr 下降程度比較，差異不明顯，可能與本研究樣本量較少等因素相關。Cys-C 是人體細胞合成并分泌的一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，主要經腎臟分解代謝，較少受肌肉含量影響，是腎小管受損及腎小球濾過率下降敏感的生物標志物，可隨著腎損傷的加重而不斷升高[18]。本研究中兩組患者的Cys-C 在AKI 早期均有升高，隨著腎功能恢復，下降較明顯。中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（neutrophil gelati nase-associated lipid carrier protein，NGAL）是一種穩定多肽，在AKI 早期可分泌入尿液，也可在近端腎小管中被重吸收入血，sNGAL 及尿NGAL 水平均明顯升高，均可用于AKI 早期預測。一些研究認為，尿NGAL 在預測早期AKI 更敏感。也有研究發現[19]，發生AKI 患者的sNGAL 水平明顯高于非AKI 患者，而尿NGAL 水平卻無顯著差異。同時由于尿液受利尿劑、感染等影響較明顯，故本研究選用sNGAL 作為AKI的研究指標。Hur等[20]認為sNGAL 的升高與膿毒癥患者腎損傷嚴重程度成正比。胡曉寧等[21]研究也認為，sNGAL 對膿毒癥相關急性腎損傷的嚴重程度具有評估價值，對腎功能恢復具有預測價值，這與本研究結果一致，在AKI 早期sNGAL 明顯升高，腎功能恢復后則均有明顯下降，與對照組比較，觀察組效果更顯著。

膿毒癥時體內炎癥反應和氧化應激反應相輔相成，共同參與了AKI 的發生。有研究發現[22-23]，炎癥反應引起體內抗氧化系統受損，造成氧化和抗氧化系統失衡，氧自由基大量積聚，引發細胞膜脂質過氧化，導致生物膜損傷后的細胞壞死和凋亡。MDA 是由氧自由基攻擊細胞膜中的多聚不飽和脂肪酸引起脂質過氧化產生的，可反映組織中自由基的含量及其引發的脂質過氧化程度，可以間接反映組織中氧化應激水平[24]。TAOC 可反映機體對氧自由基的清除能力。Canbaz等[25]認為，TAOC 可作為衡量體內抗氧化能力的最優指標之一。本研究中兩組經治療后，氧化應激水平均有改善，MDA 較治療前降低，TAOC 較治療前升高，治療前后比較，效果顯著；治療7 d 后，與對照組比較，觀察組改善氧化應激效果更顯著。因此膿毒癥AKI 患者，通過GSH 治療可減輕機體氧化應激反應的同時，在一定程度上減輕腎損傷。

綜上所述，膿毒癥患者肝臟合成減少或氧化應激加重等因素，使GSH 相對不足，機體抗氧化能力減弱，造成包括腎臟在內的臟器損傷。本研究證實通過予膿毒癥AKI 患者補充GSH，可以提升機體抗氧化能力，使AKI 得到改善。由于研究樣本量有限，有待后續增加樣本量及多中心研究進一步證實。