低分子量肝素對不明原因復發性流產患者子宮動脈血流、免疫指標及激素水平的影響

姜璐璐 彭 圓 梁喆

江蘇省淮安市婦幼保健院醫學遺傳與產前篩查科，江蘇淮安 223001

復發性流產（recurrent abortion，RA）病因包括染色體異常、生殖器畸形、血栓性疾病和免疫功能障礙[1-2]。盡管如此，仍約有50%的RA 發生原因尚不清楚[3]。低分子量肝素（low molecular weight heparin，LMWH）是一種抗凝劑，通過增強抗凝血酶Ⅲ和活化因子X 來防止血栓形成。肝素不影響血小板聚集以及血纖蛋白原和血小板的結合。研究顯示LMWH 能提高RA 患者的保胎成功率[4]。彩色多普勒子宮動脈血流評估作為一種非侵入性技術，用來評估子宮灌注情況，子宮動脈血流指數包括收縮期與舒張期血流比值（systolic/diastolic，S/D），搏動指數（pulsatility index，PI）和阻力指數（resistance index，RI）反映子宮動脈血流灌注情況[5]，進一步評估子宮的容受性。本研究觀察LMWH對不明原因RA 患者子宮動脈血流及免疫指標的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年5 月至2020 年12 月因不明原因RA 在江蘇省淮安市婦幼保健院就診的120例患者作為研究對象，采用摸球法將患者分為觀察組和對照組，每組各60例。觀察組年齡22～38 歲，平均（24.71±1.42）歲；流產3～5 次，平均（3.65±0.81）次。對照組年齡21～36 歲，平均（24.55±1.31）歲；流產2～5 次，平均（3.05±0.77）次。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。患者及其家屬均知情同意，且本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①有連續兩次以上自然流產史的婦女；②且通過現有的診療技術尚不明確流產原因。排除標準：①患有遺傳異常，解剖學異常；②有血栓形成等危險因素；③免疫紊亂，慢性疾病或正在進行的治療，尤其是激素治療或抗血栓形成藥物的受試者。

1.3 治療方案

所有入組婦女確診懷孕開始至妊娠12 周，每天服用1 片葉酸（0.4 mg/片，北京北大藥業有限公司）。醋酸潑尼松片（5 mg/片，湖北省益康制藥廠）、復合維生素（0.1 g/片，Bayer S.A）口服治療，均接受標準的妊娠監測。對照組進行黃體酮（0.1 g/片，浙江醫藥股份有限公司新昌制藥廠）1 片/d，治療直至妊娠12 周。觀察組孕婦在對照組治療基礎上，每天注射依諾肝素鈉注射液1 次，總劑量為4000 IU LMWH（法國安萬特制藥公司，批號：9369，1 支2000 IU），并持續至妊娠至少12 周。

1.4 觀察指標

①多普勒彩超（德國西門子公司）行子宮動脈血流檢測：S/D、PI、RI、子宮內膜厚度。分別在妊娠的第7、10 和12 周進行超聲評估。患者空腹。排空膀胱，在下腹部行彩超檢查，比較兩組子宮動脈血流指數。②免疫指標檢測：取患者治療前后靜脈血上清液（離心半徑13.5 cm，1500 r/min），嚴格按照雙抗體夾心酶聯免疫吸附試驗試劑盒要求檢測γ 干擾素（Interferon-γ，IFN-γ）、白細胞介素-2（Interleukin-2，IL-2）和IL-8，試劑盒由上海酶聯生物科技有限公司提供，IFN-γ、IL-2、IL-8 試劑盒批號分別為ml077386、ml063136-J、ml 061826；③妊娠結局：保胎成功率=（胎兒足月產+早產胎兒存活）例數/總例數×100%。

1.5 統計學方法

采用SPSS 25.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗，重復測量資料采用重復測量方差分析；計數資料采用例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組妊娠第7、10 和12 周時子宮動脈血流指數的比較

整體分析發現：S/D、PI、RI 組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統計學意義（P ＜0.05）。進一步兩兩比較，組間比較：妊娠第7、10 周時兩組S/D、PI、RI 差異無統計學意義（P ＞0.05），妊娠第12 周時觀察組S/D、PI、RI 低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。組內比較：兩組孕12 周S/D、PI、RI 低于孕第10 周和孕第7 周，兩組孕10 周S/D、PI、RI 低于孕第7 周，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組妊娠第7、10 和12 周時子宮動脈血流指數的比較（）

表1 兩組妊娠第7、10 和12 周時子宮動脈血流指數的比較（）

注 與本組孕7 周比較，aP ＜0.05；與本組孕10 周比較，bP ＜0.05；與對照組同期比較，cP ＜0.05。S/D：收縮期與舒張期血流比值；PI：搏動指數；RI：阻力指數

2.2 兩組治療前后免疫指標的比較

治療前，兩組IFN-γ、IL-2、IL-8 比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；12 周治療后，兩組IFN-γ、IL-2、IL-8 治療后均降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后免疫指標的比較（）

表2 兩組治療前后免疫指標的比較（）

注 與本組治療前比較，aP <0.05。IFN-γ：γ 干擾素；IL：白細胞介素

2.3 兩組保胎情況比較

觀察組保胎成功率高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組保胎情況比較[例（%）]

3 討論

多數RA 病因不明，可能和這些因素有關，包括遺傳因素、解剖結構、內分泌、胎盤異常、吸煙和飲酒、暴露于環境因素、免疫因素等[6-11]。本研究發現與沒有流產的婦女比較，患有反復自然流產的婦女中在黃體期子宮血流減少，提示子宮灌注是影響著床成功的重要因素[12]。在本研究中，觀察組妊娠12 周時觀察組S/D、PI、RI 低于對照組，自然流產率低于對照組。研究表明，LMWH 除具有抗凝作用外，還促進滋養細胞的增殖，侵襲和分化，抑制滋養細胞的凋亡，保護血管內皮和促進胎盤的形成[13-16]。因此妊娠早期接受LMWH治療，對子宮動脈血流指數影響不大，12 周治療后提高RA 患者的子宮血流灌注水平，子宮血流阻力降低，子宮血流灌注增多，因此提高了保胎的成功率。

鐘偉芬等[17]LMWH 明顯改善RA 患者胎盤微循環，提升患者的激素水平，促進滋養細胞生長，促進胚胎生長，維持正常妊娠。龍靜等[18]研究發現，LMWH 治療人類輔助生殖技術獲得妊娠后RA 患者，能有效改善患者體內激素水平，本研究也發現LMWH 類似的結果。

母親和胎兒之間的免疫學關系是一種雙向交流，一方面通過胎兒抗原呈遞確定，另一方面通過母體免疫系統對這些抗原的識別和反應[19-21]。研究[22-23]表明，妊娠中的免疫反應對維持妊娠期有著非常重要的作用。LMWH 除抗凝作用外，還促進滋養細胞的增殖，侵襲和分化，抑制滋養細胞的凋亡，保護血管內皮和促進胎盤的形成，還能減輕炎癥反應，從而降低體內免疫因子的水平[15-16]。IFN-γ、IL-2 由TH1 細胞產生，在維持妊娠過程中Th1 免疫應答減弱，因此IFN-γ、IL-2 水平降低，對維持妊娠有積極作用[24-25]。本研究也存在一定的局限，單中心數據，而且納入的樣本數不夠大，后續要進一步擴大樣本量，觀察保胎成功率及不良反應，而本研究樣本數較小，且局限在單個醫院，后期需要進一步擴大樣本量及多中心研究，期待給不明原因RA 患者帶來良好的治療效果。