基于數據挖掘分析柳紅芳教授治療糖尿病腎病用藥規律

宿家銘 王 琳 李思成 吳 錫 蔣 威 宋佳殷 柳紅芳

北京中醫藥大學東直門醫院腎病內分泌科，北京 100700

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是在糖尿病狀態下腎臟內微血管改變所導致的慢性腎臟疾病，在糖尿病人群中的發病率為25%～40%，已成為進展終末期腎病的主要病因[1-4]。目前西醫主要的治療手段包括控制血糖血壓、應用血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、限制蛋白質、攝入鈉及磷等，若發展到終末期腎病，適時透析及腎或胰腎聯合移植可延長患者生命，減少DN 患者早逝[5-7]。臨床實踐表明，中醫可以有效延緩DN 病程進展，在其防治中起著不可忽略的作用[8]。柳紅芳教授是北京中醫藥大學東直門醫院首席專家，從事腎病內分泌科臨床、科研及教學工作近30 載，對DN 的治療有獨到見解。本研究旨在運用中醫傳承輔助平臺（V2.5）挖掘柳教授治療DN 的用藥及配伍規律，以期為中醫治療DN 提供啟示。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集2015 年1 月至2021 年7 月柳教授于北京中醫藥大學東直門醫院出診治療DN 患者的處方，共計189 首。

1.2 納入標準

①參考《糖尿病腎病防治專家共識（2014 年版）》[9]為診斷標準，篩選出診斷明確的DN 患者的門診初診處方；②處方方藥信息記錄完整。

1.3 排除標準

處方診斷、方藥等基本信息記錄不完整者。

1.4 數據錄入

參考《中華人民共和國藥典》[10]和《中藥學》[11]上的中藥名稱，統一規范處方中出現的藥名，如山萸肉、酒萸肉統稱山茱萸。兩名研究員將上述處方方藥信息錄入中醫傳承輔助平臺并建立關于DN 的方藥數據庫，另由兩人核對以保證數據的準確性。

1.5 數據分析

采用中醫傳承輔助平臺（V2.5）軟件中“數據分析”及“統計報表”模塊，進行統計分析與用藥規律的挖掘。

2 結果

2.1 中藥頻次及頻率統計

共收集治療DN 處方189 首，共計使用藥物186 種。使用頻次前5 位的藥物分別為熟地黃、山茱萸、黃芪、山藥、白術。應用頻次≥20 次的中藥共32 種。見表1。

表1 用藥頻次≥20 次的中藥名稱及藥頻統計

2.2 處方高頻中藥用量分析

繪制用藥頻次前4 位的藥物藥味用量點折線圖，見圖1～4。

圖1 熟地黃藥味用量

圖2 山茱萸藥味用量

圖3 黃芪藥味用量

圖4 山藥藥味用量

2.3 藥物性味歸經分布情況

186 種中藥按四氣、五味、歸經進行分析可知，藥性以溫、平為主，藥味以甘、苦、辛為主，歸經以肝、腎、脾為主，見圖5～7。

圖5 藥物四氣分布

圖6 藥物五味分布

圖7 藥物歸經分布

2.4 基于關聯規則的組方規律分析

設置支持度為80，置信度為0.85，得到高頻藥物組合33 種，見表2。行關聯規則分析得到藥物關聯規則34 條，見表3。以網絡圖形式展示見圖8。

圖8 關聯規則網絡展示

表2 用藥頻次≥80 次的藥對名稱及頻次統計

表3 處方核心藥物關聯分析結果

2.5 基于復雜系統熵聚類的新方分析

依據處方數量，結合經驗判斷和不同參數提取數據的預讀，演化出8 種藥物核心組合，見表4。并進一步運用無監督熵層次聚類算法得到4 首新處方，見表5。以網絡圖形式展示見圖9。

圖9 新處方藥物網絡展示

表4 基于復雜系統熵聚類的核心藥物組合

表5 基于熵聚類的糖尿病腎病治療新處方

3 討論

DN 中醫稱為“消渴病腎病”，屬于中醫典型的腎絡病變[12]。柳教授將消渴病腎病核心病機總結概括為“精損絡痹”，即“腎精虧損，絡脈痹阻”[13]。其認為消渴病熱傷氣陰，熱結、氣滯、痰凝、血瘀等諸多病理產物相互膠結，累及于腎，透支腎臟真陰精血[14]，并致腎絡血行不暢，“腎絡癥瘕”形成[15-16]。遂基于此確立了“填精通絡”為基本治療大法指導臨床，即“填補腎精，祛邪通絡”。

消渴病腎病五臟病變以腎為核心，腎虛以精損為要。《難經·十四難》載“損其腎者，益其精”，柳教授填補腎精首選味厚性溫之熟地黃，本經謂其主傷中，逐血痹，填精髓，補五臟內傷[17]。數據挖掘顯示其藥頻最高，配伍靈活，且用量較大，凸顯其峻補真陰精血之重要作用。同時，柳教授指出結合固攝斂精、以澀為補之法可達到事半功倍的效果。關聯分析發現多伍以山茱萸、山藥，三者共奏滋陰補腎、填精益髓之功，與地黃丸“三補肝、脾、腎陰精”之組方思路相契合。另外，配伍水陸二仙丹及益陰澀精、助陽固澀之菟絲子、桑寄生，共奏澀精止遺、益腎固精之功[18]，于蛋白尿效佳。值得注意的是，《景岳全書》言“善治精者能使精中生氣，善治氣者能使氣中生精”，消渴病腎病精虧則無以化氣，氣虛更致無以生精，故于諸多方中柳教授均以大劑量黃芪健運脾氣、補氣攝精生精以氣精雙補，使二者互生[19]。

消渴病腎病邪實以濕、瘀、濁為主，因虛而滯，痹阻腎絡[20]。絡脈為病易滯易瘀，易入難出，易積成形[21]，遂柳教授臨床中通過活血、祛瘀、利濕、降濁、祛風等法達到祛邪通絡的目的。用藥以趨下焦入腎絡之品為多，處方中牛膝、三七、當歸、雞血藤為活血養血之品，活血不傷正，通絡不留瘀，用于血虛痹絡；水蛭、土鱉蟲為破血散結之品，蟲類藥物有搜絡逐邪之功，用于血瘀痹絡；車前子、陳皮為利水降濁之品，淡滲利尿除濕，用于痰濁阻絡[22]；白花蛇舌草、薏苡仁、蠶沙、土茯苓為利濕化濁、解毒通絡之品，祛邪不傷正，用于濕毒阻絡；僵蠶、天麻、鉤藤為疏風平肝之品，用于伏風滯絡[23]。諸藥辨證施治、圓機活法，作為藥對配伍使用常可起到最佳的療效。柳教授亦提出以補為通，即通過補虛扶正以祛邪通絡，其中以調運中焦氣機為主[24]。關聯分析可見柳教授處方中不乏黃芪、茯苓、白術、山藥、芡實等健脾運中之品，通過健脾補氣生精治療絡脈由精損導致的虛滯[25]。

綜上所述，本次數據挖掘較為準確地反映了柳教授基于消渴病腎病“精損絡痹”的病機特點，以“填精通絡”為治療大法，以補為主，攻補兼施，祛邪不傷正氣，精準用藥的臨床思路特點，有助于傳承柳教授治療消渴病腎病的臨證經驗。