加速康復外科管理小組模式的應用研究

丁雪峰?王秀梅?吳震東

摘要：加速康復外科（ERAS）理念已在我國引進并推廣多年，加速康復外科是指對患者實施的術前、術中、術后的一系列系統的優化措施，以便更好的降低患者圍術期應激反應，降低患者住院天數，提高患者安全性及滿意度，促進患者術后康復。但如何能夠更好的實施各項優化措施，使患者切實受益，是需要醫務工作者研究的一個問題，我院創造性的提出了加速康復外科管理小組模式并應用于臨床，可以更好的促進加速康復外科的規范實施，值得推廣應用。

關鍵詞：加速康復外科管理小組;模式;應用

【中圖分類號】R6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）09--01

1 加速康復外科的發展

加速康復外科理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）是由丹麥醫生Kehlet于1997年提出并應用于臨床[1]，近20余年內在很多國家得到了快速發展，我國在2007年由黎介壽院士將此理念引入國內[2]，15年來在我國得到了廣泛認可和快速發展，很多醫院均采取了各自不同的方法推行這一理念，取得了巨大進展。

2 面臨現狀與問題

為了使我國加速康復外科更好更快發展，中華醫學會外科學分會及麻醉學分會相關專家結合我國實際情況，以循證醫學為基礎，以問題為導向，以多學科合作為模式，聯合制定了加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南[3]，但因為各個醫院規模不同，醫院發展方向不同，盡管制定了完善的系列優化措施，由于醫務人員專業不同、認識不同，導致很多優化措施無法執行，或者執行的不夠徹底，還存在很大的改進空間，主要原因是推行過程中需要多學科的合作，需要改變傳統方法及相關心理和組織因素[4]。我院于2020年9月開始引進快速康復理念，但在實際執行過程中發現上訴問題，我院逐漸認識到：執行所有優化措施是一個系統工程，單純靠一個或幾個臨床科室去推動這一理念困難較大，需要全院全員統一部署，統一認識，統一行動，故此，我院結合急性疼痛管理小組（APS）[5]和多學科診療模式（Multi-disciplinary Treatment MDT）理念[6]，創造性的提出并成立醫院加速康復外科管理小組，應用于加速康復外科的實際工作。

3 加速康復外科管理小組模式的運行

在醫院層面成立加速康復外科管理小組，由醫院由上向下依次安排小組內成員職責及工作內容，具有定期考核、定期指導、定期討論的機制。

3.1行政管理：

3.1.1在醫院層面成立加速康復外科管理小組，由主管院長親自擔任組長，醫務科、護理部負責協調、監督及執行，相關科室主任、護士長為組員，并在相關科室每個科室選出2名兼職人員，負責科室相關優化項目的推廣執行、監督、匯報及記錄等各項內容。

3.1.2由相關院領導、醫務科、護理部組織相關科室協商確定我院能夠做到的優化項目，制定項目具體措施及實施細節，在小組內討論宣傳，由科室主任、護士長負責科室的工作宣傳、講解，具體由科室的2名兼職人員負責實施及反饋，科室能夠解決的問題由科主任、護士長負責解決。

3.1.3加速康復外科管理小組定期召開會議，會議頻次可根據討論內容靈活決定，會議上由科室的兼職人員匯報每一例外科手術加速康復的各項優化措施執行情況，再由小組成員討論改進措施。

3.1.4成立加速康復外科管理小組微信群，對在執行過程中出現的問題具體問題可以隨時提出，相關人員負責及時回復解決。

3.2小組成員具體分工

3.2.1組長職責：全面負責ERAS的管理，協調各科室間的關系，負責組織小組人員開會制定各項優化措施并定期開會總結修改各項措施，使制定的各項措施得以順利實施并取得預期目標，針對各科室不同專業組織不同人員分別提出適合醫院實際情況的各項優化措施。

3.2.2醫教部、護理部職責：負責協助組長完成上述工作并定期總結，進行質量監督及控制。

3.2.3麻醉科醫生職責

3.2.3.1 評估病人后制定個性化的圍術期麻醉、鎮痛方案，配置鎮痛藥，設置參數，選擇合適的給藥途徑。

3.2.3.2 介紹麻醉、鎮痛的方式和可能的副作用并簽字。

3.2.3.3向病房護士交代病人有關鎮痛情況。

3.2.3.4 接受護士或小組成員匯報或會診申請，協助處理鎮痛相關事宜。

3.2.3.5 術后鎮痛隨訪，對術后患者出現的鎮痛不全、不良反應進行處理。

3.2.3.6負責對小組成員進行鎮痛相關的培訓工作。

3.2.4管床醫生職責

3.2.4.1 同病房護士共同對病人完成術前各項評估，完成相關檢查及術前、術后相關優化措施，必要時聯系相關科室會診。

3.2.4.2具體負責患者術前、術后的治療管理，在實施各項優化措施過程中出現不能解決的問題時，立即聯系相關科室協調組織處理。

3.2.5病房護士職責

3.2.5.1負責術前、術后相關各項優化措施的宣教及實施。

3.2.5.2 按時檢查患者各時段優化措施實行情況，針對實施過程中出現的問題及時反饋給小組相關人員并及時解決處理。

3.2.5.3評估病人的感知行為及生理反應，尤其是重要生命體征，對出現異常情況的及時報告、及時處理。

3.2.5.4 評估病人疼痛程度和不良反應，負責及時與麻醉科醫生或治療小組醫生聯系并處理。

3.2.5.5收集相關數據并登記，為科研及ERAS的進一步優化提供數據及依據。

3.2.6各科室2名兼職人員職責

3.2.6.1接受加速康復外科管理小組開會時制定的各項優化措施的培訓。

3.2.6.2 負責對科室人員進行各項優化措施的培訓。

3.2.6.3 監督檢查科室相關各項優化措施的實施情況并記錄。

3.2.6.4 定期向小組匯報各項優化措施的執行情況，提出改進意見。

3.2.7每個手術科室固定2名康復技師，由手術醫生與康復醫師共同制定圍手術期康復計劃方案，包括術前預康復、術后在院康復、出院后康復等，確保患者盡最大可能減少應激反應、最大程度恢復機體功能。

3.2.8各科室主任護士長職責

3.2.8.1 負責對本科室相關優化措施提出優化方案并根據實施過程中的具體情況不斷改進優化方案。

3.2.8.2在本科室絕對支持科室兼職人員工作。

3.2.8.3負責對本科室相關各項優化措施實施過程中的問題進行具體指導

3.2.9手術室護士職責：

3.2.9.1負責術中相關各項優化措施的宣教及實施。

3.2.9.2提醒手術小組人員及時實施術中各項已制定優化措施。

3.2.9.3收集術中相關數據并登記，為科研及ERAS的進一步優化提供數據及依據。

3.2.10臨床藥師職責

3.2.10.1 審核圍術期藥物處方。

3.2.10.2 參與圍術期藥品管理工作。

3.2.10.3 參與治療方案的制定。

3.2.10.4參與疑難病例的會診及討論。

3.2.10.5 參與患者的用藥教育。

4 討論

經過我院加速康復外科管理小組數月的運行，對我院加速康復外科的發展起到了極大作用，具體體現在：

4.1 具體責任落實到人，解決了原來所有優化措施人人管，其實人人都不管的問題，術前、術中、術后的各項優化措施都有兼職護士進行核查，確認是否實施，實施具體情況及未實施原因。

4.2 通過定期開會反饋，使各項優化措施變得具體可執行，改變了原來只有總綱，但不知道具體該如何執行的現狀。通過反饋，小組成員針對反饋情況制定具體可實施措施并不斷改進。

4.3 可以對執行過程中的重點難點進行不斷總結優化，不斷提高優化水平。比如圍術期鎮痛，盡管我院針對不同程度的疼痛制定了不同的策略，實施了多模式鎮痛、超前鎮痛、術后靜脈鎮痛、單次神經阻滯加靜脈鎮痛、連續神經阻滯鎮痛等等不同策略，還是有鎮痛不全的出現，但通過加速康復外科管理小組的培訓、討論、宣傳，小組及醫院全員努力，統一思想，共同正視圍術期疼痛，從只要是患者具有中重度疼痛就應該得到解決的原則出發，基本在極大程度上消除了患者的疼痛，對患者的術后康復起到了極大作用。

4.4制定各項原則性措施并通過小組加以培訓、宣傳，使全員形成統一認識，統一行動。例如：還有很多醫生認為術后1小時飲水、2小時進流食、3-4小時逐漸過渡到普食沒有醫學依據，拒不執行，小組通過查找教科書、醫學文獻，確定：對于意識完全清醒，無吞咽障礙、非胸腹部手術并有進食水意愿者，可以通過洼田飲水試驗確定無吞咽障礙后逐步由飲水、流食逐漸過渡到普食。

4.5 增強了各部門醫護人員對整個圍手術期康復的認識及積極性，對擇期手術在住院前即進行預康復教育訓練，限期手術在住院后即開始實行康復計劃，對急診手術在術后及次日即開始康復訓練計劃，確保患者達到最理想化的康復訓練，使病人的康復率得到了極大的提高。

5 結語

加速康復外科管理小組可以通過醫院層面整體對加速康復外科的實施進行統籌管理;可通過行政科室使各科室之間的溝通及流程更加順暢;通過各臨床科室對自己科室涉及的流程進行專業性優化;通過各科兼職人員的監督及時發現執行過程中的具體問題并反饋;通過定期會議對發現的問題進行進一步優化。

總之，通過實施加速康復外科管理小組模式，可以使加速康復外科的管理更加系統化、流程化、具體化，增強了可操作性，值得推廣使用。

參考文獻：

[1]kehlet H.Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation[J].Br J Anaesth，1997，78（5）：606-617.

[2]江志偉，李寧，黎介壽.快速康復外科的概念及臨床意義，中國實用外科雜志，2007，27（2）：131-133.

[3]中華醫學會外科學分會、麻醉學分會.加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018版），中國實用外科雜志，2018，38（1）：1-20.

[4] 江志偉，黎介壽. 加速康復外科的現狀與展望，浙江醫學，2016，38（1）：9-10.

[5]Govind P，Bhakta P，Dureja GP，et al.Acute pain service：the journey in a developing country setting[J].Acta Anaesthesiol Scand，2015，59（1）：98-106.

[6]何輔成，李鋒，李文娟，等.多學科協作診療模式對促進醫院學科建設的探討[J]中國醫院，2016，20（7）：12—13

作者簡介：丁雪峰，1971.12，男，漢族，籍貫：吉林省梅河口市，本科，職稱：麻醉科副主任醫師，研究方向：快速康復及神經阻滯。