腦死亡判定質量控制信息平臺建設與應用

——劉 剛 宿英英* 陳忠云 黃薈瑾 費曉璐 魏 嵐 梁志剛 趙國光*

腦死亡判定對于患者、家庭和社會都具有重要的意義[1-3]。2012年，原國家衛生和計劃生育委員會委托首都醫科大學宣武醫院成立國家腦損傷質控評價中心(以下簡稱“國家質控中心”)。其主要負責對腦死亡病例進行質控,以保障我國腦死亡判定準確、可靠。為了提高質控效率，便于腦死亡判定病例信息化管理，國家質控中心設計開發了腦死亡判定質量控制信息平臺，取得了較好的應用效果。

1 平臺建設

1.1 平臺架構

平臺設計采用Asp.net框架中MVC(Model-View-Controller,模型-視圖-控制器)模式。系統開發語言為C#，數據庫為SqlServer 2008 R2版本。前端UI框架為Extjs、JqueryUI及EasyUI，支持各主流瀏覽器如Chrome、IE、360、火狐等。該平臺由IIS web服務器發布，為經典B/S模式Web網站。

平臺融入了完善的防火墻、入侵檢測、數據加密以及災難恢復等網絡安全設施。平臺設計嚴格執行國家網絡安全等級保護制度，保障網絡免受干擾和破壞以及未經授權的訪問，防止網絡數據泄露或者被竊取、篡改。

平臺架構和功能如圖1所示。

圖1 平臺架構和功能

1.2 平臺內容

國家質控中心根據《腦死亡判定標準與操作規范》，制定腦死亡病例填報表單。醫院上報病例時，需填寫表單項目，經國家質控中心的質控團隊審核通過并備案。填報項目包括：基本信息、判定先決條件、臨床判定信息、腦電圖(Electroencephalogram, EEG)判定信息、短潛伏期體感誘發電位(Short Latency Somatosensory Evoked Potentials, SLSEP)判定信息、經顱多普勒超聲(Transcranial Doppler, TCD)判定信息和結局信息，其中EEG、SLSEP和TCD統稱為確認試驗信息。

平臺質量控制信息根據質控指標設計，包括：判定先決條件符合率、臨床評估符合率、EEG評估符合率、SLSEP評估符合率、TCD評估符合率、自主呼吸激發試驗(Apnea Test, AT)實施率、確認試驗覆蓋率、評估次數合格率和復評時間合格率。同時，平臺建立了附件功能區，要求上傳AT佐證材料(血氣化驗單)和確認試驗報告佐證材料(原始圖像)，從而保證填報數據的真實性和可靠性。

1.3 平臺功能

1.3.1 質控和反饋功能 平臺設置三級登錄管理賬號，國家質控中心-省級質控中心-示范醫院三級質控團隊分別登錄對應權限的賬號平臺，對腦死亡判定病例進行質控并提出反饋意見。三級質控步驟為：(1)示范醫院質控員對本院腦死亡病例進行第一次質控(一級質控)，并根據上一級質控反饋意見進行整改；(2)省級質控中心質控員對本省質控示范醫院提交的腦死亡病例進行第二次質控(二級質控)，并根據上一級質控反饋意見進行整改；(3)國家質控中心對省級質控中心提交的腦死亡病例進行第三次質控(三級質控)，按反饋意見修改后和病例歸檔；(4)國家質控中心對暫無省級質控中心的示范醫院腦死亡病例進行第二次質控(二級質控)，完成質控意見反饋和病例歸檔。

質控反饋意見采用模塊化方式錄入，根據既往病例存在的共性問題確定固定選項，由質控員進行選擇，同時在每一模塊選項后設置開放性選項，可以由質控員根據實際情況錄入。平臺維護人員會根據開放性選項內容定期更新固定選項。每一份病例經過三級質控審核后，平臺實時自動生成質量控制指標數據并進行反饋。國家質控中心通過信息平臺分別向省級質控中心和示范醫院反饋季度和年度質量控制結果。

1.3.2 數據分析功能 信息平臺展示區具有6大功能：質控體量、質控體系、質控指標、質控時間、質控反饋和質控培訓。

質控體量模塊展示全國某省某市某醫院任意時間段內提交的腦死亡病例數量。質控體系模塊展示省級質控中心和示范醫院在全國的分布情況。質控指標模塊展示全國某省某市某醫院任意時間段內提交的腦死亡病例質控結果以及本省和全國平均質控情況。質控時間模塊展示病例質控的效率，顯示三級質控單位(示范醫院-省級質控中心-國家質控中心)在規定時間內完成質控任務的比例。質控反饋模塊展示腦死亡病例反饋意見的匯總情況。示范醫院根據平臺反饋意見確定上報病例是否合格，對病例存在問題進行修改并重新提交。通過反饋功能進行監督和指導，實現質量改進。質控培訓模塊展示國家質控中心組織的培訓情況。培訓工作包括腦死亡判定專業技術人員培訓、質量控制人員培訓和師資人員培訓，以便通過該模塊了解全國和各地區腦死亡判定相關人員分布，并為國家質控中心培訓重點提供依據。

2 成效分析

2013年，國家質控中心建立了第一代信息平臺，具備信息數據采集功能。2018年，國家質控中心設計了第二代平臺，融入了更多質控反饋功能和智能化理念，并于2019年投入使用。截至2020年，使用信息平臺的質控示范醫院達94家，覆蓋29個省、自治區、直轄市(除青海、西藏外)；省級質控中心覆蓋11個省、自治區、直轄市(廣東、貴州、內蒙古、河南、重慶、寧夏、上海、湖南、山西、吉林、廣西)。

通過平臺提交的腦死亡病例數量顯著增加。2018年-2020年，通過信息平臺共提交腦死亡病例2 199例(包含成人和兒童)，其中：2018年提交腦死亡病例494例；2019年提交腦死亡病例781例；2020年提交腦死亡病例924例。

通過平臺的質量控制功能，2018年—2020年腦死亡判定質控指標AT實施率明顯提高(P<0.01)，見表1。2018年AT實施率僅為57.9%；2019年AT實施率達91.8%，其中有17個省份的質控示范醫院AT平均實施率>90%；2020年AT實施率高達94.9%。

表1 2018年-2020年平臺應用情況成效分析/例(%)

通過平臺的反饋功能，腦死亡判定病例的問題反饋意見條目數呈減少趨勢，見表1。2018年-2020年所有問題反饋意見中：錯誤比例由14.0%降低至6.4%；附件信息不全比例由10.9%降低至4.4%；技術問題比例由7.3%降低至3.4%。上述差異均有統計學意義(P<0.05)。

2018年—2020年三級質控的時效性有不同程度改善，見表1。其中：省級質控中心在48 h內完成病例質控比例由41.9%提升至51.2%，差異有統計學意義(P=0.002)；國家質控中心在7 d內完成病例質控比例由60.9%提升至64.2%，差異無統計學意義(P=0.440)。

3 討論

國家質控中心借助腦死亡判定質量控制信息平臺，對腦死亡判定過程和結果進行督查和監控，提高了腦死亡判定的同質化和規范化。腦死亡判定質量控制指標均能夠保持在達標狀態，其中AT實施率明顯提升，由2018年的57.9%提高至2020年的94.9%。這與信息平臺的實時監督與反饋密切相關。另外，信息平臺數據庫為我國腦死亡判定標準[4-8]的更新提供了依據。

腦死亡判定質量控制信息平臺功能仍需不斷完善。第一，提高信息平臺質量控制的時效性，并在報告內容中增加三級質控的時效性反饋，強調在規定時間內提交病例，并在季度和年度報告增加比較分析數據。第二，將開發反饋完整版質量控制報告功能，使反饋內容層次化和豐富化。例如，將國家質控中心、省級質控中心、示范醫院報告分層次區分，即國家質控中心展示各省級質控中心質控情況，省級質控中心顯示所轄區域質控情況。第三，進一步優化信息平臺數據錄入、質量控制、意見反饋和問題整改流程。例如，意見反饋和問題整改環節中更新問題反饋項目，增加不合格病例駁回修改需重新提交病例的定義、次數限制和分類分析功能等。第四，應用多媒體提高工作效率。開發手機平臺APP，在達到網絡安全級別要求基礎上，便于質控員手機登錄平臺完成操作。第五，提高信息平臺精準化分析功能，針對關鍵區域、薄弱醫院和存在問題環節進行重點監控和指導。

信息平臺在促進醫療質量提升方面發揮著越來越重要的作用[9-10]。國家腦死亡判定質控信息平臺為腦死亡判定質量控制工作提供了重要支撐。國家質控中心將不斷優化信息平臺各項功能，實現質量控制智能化和高效性，從提高質量控制效率向實現過程質控邁進。同時，繼續完善信息化質控隊伍建設，為信息平臺使用和推廣提供人力保障。