加速康復(fù)外科理念在急性膽囊炎圍手術(shù)期的應(yīng)用價值

鐘波 王海 榮萬水 趙曉麗 祝振忠

摘? 要：目的? 探討加速康復(fù)外科理念治療急性膽囊炎的臨床療效，并分析術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)、術(shù)后疼痛情況及機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)。方法? 選擇2018年6月～2021年6月北京大學(xué)首鋼醫(yī)院收治的100例急性膽囊炎患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法平均分為觀察組與對照組，每組50例。對照組圍手術(shù)期給予常規(guī)外科管理，觀察組給予加速康復(fù)外科理念管理。比較兩組術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況，于術(shù)后6 h、12 h、24 h采用疼痛視覺模擬評分評價患者疼痛狀態(tài)，并采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子（TNF-α）水平。結(jié)果? 觀察組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、排便時間、肛門排氣時間、下地活動時間、住院時間均較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。隨著時間延長，兩組疼痛視覺模擬評分均逐漸降低;術(shù)后6 h、12 h及24 h觀察組疼痛視覺模擬評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后24 h兩組IL-1β及TNF-α水平均較術(shù)后6 h降低;術(shù)后6 h兩組IL-1β及TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后24 h觀察組IL-1β及TNF-α水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 加速康復(fù)外科理念可以促進(jìn)急性膽囊炎患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，降低術(shù)后疼痛程度及縮短持續(xù)時間，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險及機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度，值得臨床應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：加速康復(fù)外科理念;急性膽囊炎;圍手術(shù)期;并發(fā)癥

中圖分類號：R711.7 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1009-8011（2022）-8-000-04

The Application Value of the Concept of Enhanced Recovery after Surgery in the Perioperative Period of Acute Cholecystitis

ZHONG Bo1? WANG Hai1? RONG Wan-shui2? ZHAO Xiao-li1? ZHU Zhen-zhong1

（1. Emergency Department， Shougang Hospital， Peking University， Beijing， 100144， China;

2. Department of Hepatobiliary Surgery， Shougang Hospital， Peking University， Beijing， 100144， China）

Abstract： Objective? To explore the clinical efficacy of the concept of enhanced recovery after surgery in the treatment of acute cholecystitis， and to analyze the effects of postoperative gastrointestinal function recovery， postoperative pain and the body’s stress state. Methods? A total of 100 patients with acute cholecystitis from June 2018 to June 2021 admitted to Peking University Shougang Hospital were selected for study， and were randomly divided into the observation group and the control group， with 50 cases in each group. The control group was given routine surgical management during the perioperative period， and the observation group was given enhanced recovery surgery concept management. The postoperative gastrointestinal function recovery and complications were compared. The pain visual analogue scale was used to evaluate the pain status of patients after 6 h， 12 h and 24 h operation， and levels of IL-1β and tumor necrosis factor were detected by enzyme-linked immunosorbent assay after 6 h and 24 h operation. Results? The postoperative bowel sounds recovery time， defecation time， anal exhaust time， ground activity time and hospital stay in the observation group were significant shorter than those in the control group （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the observation group was significant lower than that in the control group （P<0.05）. With the prolongation of time， the pain visual analog scores in the two groups gradually decreased， and the pain visual analog scores in the observation group were lower than those in the control group after 6 h， 12 h and 24 h operation， respectively. The levels of interleukin-1β and tumor necrosis factor in the two groups after 24 h operation were lower than those after 6 h. There was no significant difference in the levels of interleukin-1β and tumor necrosis factor between the two groups after 6 h operation. Moreover， the levels of interleukin-1β and tumor necrosis factor in the observation group were lower than those in the control group after 24 h operation. Conclusion The concept of enhanced recovery after surgery could promote the earlier recovery of postoperative gastrointestinal function in patients with acute cholecystitis， and reduce the degree and duration of postoperative pain， the risk of complications and the degree of stress response of the body， which is worthy of clinical application.

Keywords： enhanced recovery after surgery concept; acute cholecystitis; perioperative period; complications

急性膽囊炎的發(fā)生主要是由于膽囊管阻塞伴或不伴有細(xì)菌感染的膽囊炎性反應(yīng)，約有95 %的急性膽囊炎是由于膽囊結(jié)石阻塞后引起的結(jié)石性膽囊炎，膽囊結(jié)石嵌頓刺激膽囊括約肌使膽囊發(fā)生痙攣，典型癥狀為發(fā)作性右上腹絞痛，同時有腹部肌肉強直[1-2]。目前急性膽囊炎的治療主要以膽囊切除為主，但術(shù)后恢復(fù)較慢，因此更好地促進(jìn)術(shù)后康復(fù)是臨床的關(guān)注焦點。加速康復(fù)外科理念是將多個科室圍手術(shù)的相關(guān)知識進(jìn)行整合，根據(jù)手術(shù)流程優(yōu)化各個環(huán)節(jié)，通過優(yōu)化貫徹整個圍手術(shù)期，使術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后各個環(huán)節(jié)更流暢，不僅能避免意外發(fā)生，且降低了手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，更有利于患者術(shù)后的恢復(fù)[3-4]。為此本研究探討加速康復(fù)外科理念在急性膽囊炎圍手術(shù)期的應(yīng)用價值。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選擇2018年6月～2021年6月北京大學(xué)首鋼醫(yī)院收治的100例急性膽囊炎患者進(jìn)行研究，采用隨機(jī)數(shù)表法將患者平均分為觀察組與對照組，每組50例。觀察組男38例，女12例;年齡18～61歲，平均年齡（38.12±5.45）歲。對照組男31例，女19例;年齡18～64歲，平均年齡（38.67±5.01）歲。兩組性別、年齡等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。所有患者均對本研究知情同意。本研究經(jīng)北京大學(xué)首鋼醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后開展。

1.2? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲;②臨床表現(xiàn)為不同程度急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的中上腹和右上腹絞痛，同時伴體溫高及Murphy征陽性等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲;②合并精神障礙者、認(rèn)知功能降低者。

1.3? 方法

對照組圍手術(shù)期給予常規(guī)外科管理，包括入院健康宣教。術(shù)前禁食12 h、禁水8 h、不補液;術(shù)中不強調(diào)保溫，不嚴(yán)格控制液體量，常規(guī)留置引流管;術(shù)后拔除引流管后才下地活動，根據(jù)需要給予補液，術(shù)后24 h靜脈營養(yǎng)，術(shù)后鎮(zhèn)痛給予靜脈泵入鎮(zhèn)痛藥枸櫞酸芬太尼注射液（生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）。

觀察組給予加速康復(fù)外科理念管理：①建立康復(fù)小組。由普外科醫(yī)師、麻醉師、護(hù)理人員及康復(fù)師共同組成，術(shù)前共同進(jìn)行評估，制訂快速康復(fù)方案，包括營養(yǎng)支持治療方案。②醫(yī)-護(hù)-患溝通。術(shù)前與患者及家屬進(jìn)行充分的溝通，告知其圍手術(shù)期的注意事項、術(shù)后康復(fù)可能出現(xiàn)的不適及需要采取的處理方式，提示患者及家屬術(shù)后恢復(fù)需要一定的時間，并提前告知及指導(dǎo)其促進(jìn)康復(fù)的方法，使其了解快速康復(fù)外科的流程，降低其焦慮不安情緒。同時責(zé)任護(hù)士耐心傾聽并評估患者心理狀態(tài)，及時給予必要的心理疏導(dǎo)。③術(shù)前準(zhǔn)備。根據(jù)加速康復(fù)理念需要簡化術(shù)前腸道準(zhǔn)備，即需要減少術(shù)前禁食時間，術(shù)前6 h可進(jìn)食、術(shù)前2 h可進(jìn)水，術(shù)前2 h給予5%葡萄糖氯化鈉注射液250 mL，行靜脈滴注（生產(chǎn)企業(yè)：國藥集團(tuán)新疆制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H65020255，規(guī)格：250 mL/12.5 g/2.25 g），降低因正常生理需要，引起的緊張不安情緒如饑餓等。④術(shù)中護(hù)理。盡可能選擇微創(chuàng)治療方案;為促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，椎管內(nèi)麻醉為優(yōu)選方案;術(shù)中嚴(yán)格強調(diào)患者體溫的保溫措施，避免機(jī)體出現(xiàn)低體溫情況，根據(jù)患者術(shù)中情況必要時可以通過增加保暖床墊等措施進(jìn)行保溫;同時術(shù)后嚴(yán)格控制液體總量，避免因液體量輸注過多造成的機(jī)體負(fù)擔(dān);除非特殊必要，術(shù)中不常規(guī)留置引流管。⑤術(shù)后護(hù)理。術(shù)后留置硬膜外導(dǎo)管或口服鎮(zhèn)痛藥等方式降低術(shù)后疼痛，病情平穩(wěn)盡早鼓勵患者下床，降低疼痛對早期活動的阻礙。⑥出院指導(dǎo)。出院時再次強調(diào)深靜脈血栓的危害，并詳細(xì)說明預(yù)防方法;強調(diào)日常功能康復(fù)鍛煉的重要性及注意事項，制訂詳細(xì)的功能康復(fù)鍛煉計劃;定期隨訪并及時解決出現(xiàn)的問題。

1.4? 觀察指標(biāo)

比較術(shù)后恢復(fù)情況：腸鳴音恢復(fù)時間、排便時間、肛門排氣時間、下地活動時間、住院時間。

并發(fā)癥發(fā)生情況：腹脹、腹腔膿腫、便秘、腸梗阻，并發(fā)癥發(fā)生率=（腹脹+腹腔膿腫+便秘+腸梗阻）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

于術(shù)后6 h、12 h、24 h采用疼痛視覺模擬評分[5]評價患者疼痛狀態(tài)。

所有患者于術(shù)后6 h、術(shù)后24 h均空腹抽取靜脈血，分離血清后置于-20℃冰箱保存，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子（TNF-α）水平（試劑盒購自武漢康斯?fàn)柼┥锟萍加邢薰荆?/p>

1.5? 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 23.0 軟件，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗;計量資料以（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗，多組比較采用方差分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、排便時間、肛門排氣時間、下地活動時間、住院時間均較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

術(shù)后觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3? 兩組不同時間段疼痛視覺模擬評分比較

術(shù)后6 h、12 h及24 h，兩組患者疼痛視覺模擬評分均逐漸降低，且觀察組患者疼痛視覺模擬評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4? 兩組不同時間段炎癥因子水平比較

術(shù)后24 h兩組IL-1β及TNF-α水平均較術(shù)后6 h降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后24 h觀察組IL-1β及TNF-α水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3? 討論

臨床上急性膽囊炎是一種較為兇險的疾病，其與膽結(jié)石有密切關(guān)系[6-7]。當(dāng)結(jié)石阻塞引起膽汁不能順利排出時會隨著時間延長而逐漸引起膽囊壁張力增高、膽囊黏膜壞死，最終導(dǎo)致膽囊壞疽，甚至穿孔而危及生命[8-9]，因此急性膽囊炎早期確診后，需盡早控制炎性反應(yīng)進(jìn)展，最直接有效的方案為膽囊切除治療。由于膽囊作為機(jī)體重要的消化器官之一，手術(shù)切除會影響機(jī)體正常的消化功能，因此如何更好地促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)同樣至關(guān)重要。研究已證實，科學(xué)的術(shù)后康復(fù)不僅可以明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，且有利于縮短術(shù)后康復(fù)時間[10-11]。加速康復(fù)外科理念是近年來被證實較為科學(xué)、合理的康復(fù)理念，可以更快地促進(jìn)術(shù)后腸道功能恢復(fù)，縮短住院時間，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。本研究亦發(fā)現(xiàn)給予加速康復(fù)外科理念管理明顯促進(jìn)了患者術(shù)后排氣及下地時間縮短。這與加速康復(fù)理念中允許術(shù)前2 h進(jìn)食保證機(jī)體重要器官代謝有關(guān)[12-13]。此外，與既往要求低體溫降低機(jī)體消耗不同，本研究中加速康復(fù)理念要求保證適宜的術(shù)中溫度，避免了周圍環(huán)境的低體溫引起機(jī)體凝血異常、腸蠕動降低導(dǎo)致的腹脹等并發(fā)癥發(fā)生[14-15]。因此與傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理相比，加速康復(fù)外科在促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)方面有其明顯優(yōu)勢，更適合臨床應(yīng)用。

術(shù)后疼痛不僅是手術(shù)患者最為關(guān)心的一個問題，亦是手術(shù)療效的組成部分之一。本研究發(fā)現(xiàn)加速康復(fù)外科理念在改善術(shù)后疼痛方面同樣有較大的優(yōu)勢，不僅能降低疼痛程度，且可以縮短疼痛時間，提高術(shù)后生活質(zhì)量。這同樣與加速康復(fù)外科理念有密切關(guān)系。在加速康復(fù)外科理念中要求術(shù)后充分鎮(zhèn)痛以降低機(jī)體應(yīng)激[16-17]，該理念不僅增加術(shù)后患者良好情緒體驗，且為患者早期下地活動提供了前提條件，亦有利于術(shù)后腸道功能恢復(fù)。

本研究進(jìn)一步分析術(shù)后炎癥反應(yīng)情況發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24 h兩組IL-1β及TNF-α水平均較術(shù)后6 h降低，且術(shù)后24 h

觀察組IL-1β及TNF-α水平均低于對照組。IL-1β及TNF-α是目前臨床上常用的炎癥反應(yīng)狀態(tài)指標(biāo)，因此提示加速康復(fù)外科的應(yīng)用對機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)有一定的抑制作用。此外有研究認(rèn)為炎癥反應(yīng)可以通過多個分子學(xué)通過參與機(jī)體的痛覺過程[18-19]。IL-1β是一種炎癥反應(yīng)介質(zhì)，在機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)開始時激活小膠質(zhì)細(xì)胞后釋放，隨后通過星形膠質(zhì)細(xì)胞啟動機(jī)體二級炎癥反應(yīng)[20-21]。因此觀察組患者IL-1β的降低表明術(shù)后的疼痛改善程度更明顯。急性膽囊炎術(shù)后會造成機(jī)體神經(jīng)損傷，進(jìn)而激活機(jī)體免疫細(xì)胞，使TNF-α水平升高，TNF-α在增加其他炎性反應(yīng)因子釋放的同時，使趨化因子水平上升而使機(jī)體的炎癥反應(yīng)發(fā)生瀑布式暴發(fā)，最終激活痛覺通路而產(chǎn)生疼痛[22]，此過程更易發(fā)生于術(shù)后早期。因此認(rèn)為TNF-α水平可能在術(shù)后急性疼痛的發(fā)生中具有重要意義，加速康復(fù)外科理念通過有效降低TNF-α水平，促進(jìn)了術(shù)后急性疼痛的恢復(fù)。

綜上所述，加速康復(fù)外科理念可以促進(jìn)急性膽囊炎患者術(shù)后胃腸道功能更早恢復(fù)，降低術(shù)后疼痛程度及持續(xù)時間，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險及機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度，值得臨床應(yīng)用。

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