右美托咪定聯合舒芬太尼對老年無痛胃鏡檢查患者依托咪酯所致肌顫的影響

李子瑋，郝守則

廊坊市第四人民醫院/承德醫學院附屬醫院麻醉科，河北廊坊 065700

近年來，隨著短效麻醉藥物的出現和舒適診療服務的發展，無痛胃鏡以其提高患者的接受度、檢查時間短、結果精確等優勢逐漸被醫患所認可，并有不斷被推廣的趨勢。但麻醉本身具有較高風險，有些不良反應可造成較為嚴重的臨床后果，而且老年群體特有生理狀況往往使無痛胃鏡的麻醉管理更為棘手。依托咪酯是一種非巴比妥類催眠性鎮靜藥，與無痛胃鏡檢查中經典鎮靜藥丙泊酚相比，其對循環和呼吸的影響輕微［1］，適合于心血管儲備功能受限的老年患者。但依托咪酯靜脈注射給藥時，許多患者會出現不能自控的肌顫［2］，其發生率高達50%～80%［3］，可致肌損傷、肌痛、血鉀升高、反流誤吸等不良后果［4］。有研究報道，舒芬太尼［5］、右美托咪定［6］可降低依托咪酯所致肌顫的發生率。依托咪酯聯合舒芬太尼是老年無痛胃鏡的常用麻醉用藥處方，本研究在此基礎上增加右美托咪定，探討右美托咪定聯合舒芬太尼對老年無痛胃鏡檢查中依托咪酯所致肌顫的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月—2020年6月我院擬行無痛胃鏡檢查的老年患者90例，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ級或Ⅱ級。納入標準：年齡60～80歲；身體一般狀況良好，生命體征平穩，無心、肝、肺、腦、腎等臟器嚴重病變；無呼吸道急性感染和困難氣道；無舒芬太尼、依托咪酯等麻醉藥物過敏史；體質量指數<30 kg/m2。排除標準：術前服用影響循環穩定的藥物；近2周內使用鎮痛鎮靜、阿片類、抗凝藥物；嚴重打鼾。按照數字表法將入選病例隨機分為A組、B組，各45例。其中A組男20例、女25例，年齡（67.19±4.31）歲，體質量（55.16±9.81）kg，ASA分級Ⅰ級27例、Ⅱ級18例，Mallampati分級（1.33±0.16）級。B組男17例、女28例，年齡（67.93±4.89）歲，體質量（54.08±10.06）kg，ASA分級Ⅰ級26例、Ⅱ級 19例，Mallampati分級（1.35±0.17）級。兩組性別、年齡、體質量、ASA分級、Mallampati分級比較差異無統計學意義，具有臨床可比性。本研究符合醫學倫理學的基本原則，獲本院醫學倫理委員會審核同意（批文編號：lfsyll-2016-6）。所有患者知情同意。

1.2 右美托咪定聯合舒芬太尼用法 患者胃鏡操作前完善相關檢查，準備好呼吸面罩及球囊、氣管插管、急救藥品等。胃鏡檢查當日詢問禁飲禁食情況，滿足條件者進入麻醉準備間開通上肢靜脈通道，靜脈滴入乳酸鈉林格液500 mL，心電監護儀常規監測患者心電圖、血壓、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）。以2 L/min流量面罩吸氧，繼續行心電監護，生命體征穩定后靜脈輸注麻醉藥物。

A組胃鏡檢查前，緩慢（30 s內）靜注舒芬太尼（宜昌人福藥業公司，規格為50 μg/mL）0.1 μg/kg，2～3 min后緩慢靜注依托咪酯（江蘇恩華藥業公司，規格為10 mL：20 mg）0.2 mg/kg。

B組胃鏡檢查前，在5 min內通過靜脈泵將右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥公司，規格為2 mL：0.2 mg）6～8 μg注入靜脈通道內，然后緩慢（30 s內）靜注舒芬太尼0.1 μg/kg，2～3 min后緩慢靜注依托咪酯0.2 mg/kg。

待兩組患者睫毛反射消失后置入胃鏡。術中根據患者體動、皺眉等反應追加依托咪酯1～2 mg，以維持一定的麻醉深度。若術中出現低血壓（血壓降低幅度超過麻醉前基礎值的30%或收縮壓降低達90 mmHg及以下），則給予麻黃堿5 mg；出現呼吸抑制（SpO2<90%）時，則應用手法開通氣道，面罩加壓給氧；如竇性心動過緩（HR<60次/分），則酌情給予阿托品0.3～0.5 mg。檢查結束后，繼續吸氧至完全清醒。

1.3 觀察指標 ①記錄兩組鎮靜持續時間（睫毛反射消失至呼之睜眼時間）、檢查時間、蘇醒時間（術畢至呼之睜眼時間）、離院時間（睫毛反射消失至離開恢復室的時間）、追加依托咪酯例數。②監測圍術期（麻醉前、置鏡、鏡體至會厭、檢查結束即刻、檢查結束后5 min）呼吸頻率（RR）、平均動脈壓（MAP）、HR的變化。③于胃鏡檢查前后檢測血清C反應蛋白（CRP）、皮質醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）水平。④觀察肌顫發生情況及嚴重程度。嚴重程度評分標準參照文獻［7］：無肌顫記0分；輕度肌顫（1個節段肌群輕微收縮）記1分；中度肌顫（2組肌群明顯收縮）記2分；重度肌顫（2組以上肌群強烈收縮）記3分。⑤觀察不良事件發生情況，包括術中知曉、嗆咳、體動反應及術后眩暈、惡心嘔吐、腹脹呃逆等。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0統計軟件。正態分布計量資料以±s表示，兩組間不同時點圍術期生命體征變化比較采用重復測量方差分析，其他指標組間比較行t檢驗；計數資料用例（%）表示，組間比較采用獨立樣本R×C列聯表資料的χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組鎮靜持續時間、檢查時間、蘇醒吋間、離院時間及追加依托咪酯比例比較 兩組鎮靜持續時間、檢查時間、蘇醒時間、離院時間比較，差異無統計學意義，見表1。B組追加依托咪酯4例（8.89%），低于A組［25例（55.56%）］，兩組相比P<0.05。

表1 兩組患者術中和術后指標比較（min，±s）

表1 兩組患者術中和術后指標比較（min，±s）

組別A組B組n 45 45鎮靜持續時間11.09±2.37 11.87±2.08檢查時間3.28±1.21 3.32±1.19蘇醒吋間9.20±2.61 9.30±2.79離院時間18.41±3.05 19.07±3.29

2.2 兩組圍術期生命體征變化 與麻醉前比較，兩組置鏡時、鏡體至會厭時、檢查結束時RR、MAP、HR均有不同程度的波動，但B組較A組更穩定（P均<0.05），見表2。

表2 兩組圍術期生命體征變化（±s）

表2 兩組圍術期生命體征變化（±s）

注：與A組比較，*P<0.05。

組別A組麻醉前置鏡鏡體至會厭檢查結束即刻檢查結束后5 min B組麻醉前置鏡鏡體至會厭檢查結束即刻檢查結束后5 min n 45 45 RR（次/分）17.6±3.3 14.3±2.6 14.6±3.1 15.1±2.3 17.3±2.8 18.0±3.1 16.8±3.0*17.0±2.9*16.9±2.8*16.8±2.9 MAP（mmHg）73.8±8.2 65.9±9.7 67.6±9.0 67.8±9.4 75.0±9.0 73.6±8.9 73.0±9.2*72.3±8.9*71.3±8.5*73.9±9.3 HR（次/分）74.6±7.8 66.5±9.0 80.1±9.3 68.2±9.2 76.2±9.5 76.1±9.1 73.8±8.7*73.8±8.6*73.7±9.1*75.1±8.7

2.3 兩組檢查前后應激反應比較 兩組檢查后血清CRP、Cor、NE水平較檢查前升高，但B組檢查后水平低于A組（P均<0.05），見表3。

表3 兩組檢查前后應激反應比較（±s）

表3 兩組檢查前后應激反應比較（±s）

注：與本組檢查前比較，*P<0.05；與A組檢查后比較，#P<0.05。

組別A組B組n 45 45 CRP（mg/L）檢查前5.26±0.58 5.31±0.59檢查后7.63±0.45*6.17±0.39*#Cor（ng/mL）檢查前169.21±19.40 170.89±21.53檢查后230.65±26.81*198.20±23.97*#NE（ng/L）檢查前186.35±31.78 190.54±33.84檢查后364.73±60.85*298.54±53.09*#

2.4 兩組肌顫發生率及嚴重程度比較 A組發生輕度肌顫17例、中度肌顫5例，B組發生輕度肌顫9例、中度肌顫1例。B組肌顫發生率（22.22%，10/45）低于 A 組（48.89%，22/45），兩組相比P<0.05。

2.5 兩組圍術期不良事件比較 兩組均未發生術中知曉及呼吸抑制情況。A組術中嗆咳、術中躁動的發生率高于B組（P均<0.05），見表4。

表4 兩組圍術期不良事件對比［例（%）］

3 討論

無痛胃鏡是在檢查前實施麻醉藥物靜脈注射，從而減輕或消除受檢者痛苦及不適的一種診療技術。無痛胃鏡檢查多在門診進行，設備、人員的配置較薄弱，因此對麻醉方案的安全性有更高的要求。

依托咪酯是一種新型短效催眠性鎮靜麻醉藥，具有麻醉平穩、恢復迅速等特點，不抑制交感神經活性和心肌收縮功能［8］，因此更適合心功能減退的老年患者［9］。肌顫是由依托咪酯所引發的常見不良反應，限制了依托咪酯的臨床應用。肌顫不僅影響操作過程和診療效果，還會增加患者的手術風險和降低患者的舒適度。關于依托咪酯誘發肌顫的機制目前尚不十分清楚，有研究［10］認為肌顫是一種類似于癲癇發作的形式，依托咪酯可與內源性多巴胺競爭性結合，使黑質、紋狀體等部位的多巴胺與特異性受體結合減少，從而產生類似于內源性多巴胺減少的肌顫癥狀。

舒芬太尼是一種阿片類受體特異性激動劑，主要作用于μ受體，鎮痛效應強于芬太尼，但對呼吸、循環的抑制低于芬太尼［11］。有研究［12］表明，依托咪酯復合舒芬太尼可增強患者的抗傷害能力，減少惡心嘔吐、肌顫等不良事件的發生。舒芬太尼靜脈注射減少依托咪酯所致肌顫的機制，可能和舒芬太尼與μ受體結合，誘導阿片肽釋放而產生抗炎、抗傷害作用有關［13］。但舒芬太尼可通過激動呼吸中樞μ2受體產生呼吸抑制［14］，本研究中兩組患者均未發生呼吸抑制，這可能與注射速度緩慢有關。

右美托咪定是一種新型α2腎上腺素受體激動藥，具有顯著的抑制交感神經興奮、鎮靜、鎮痛、催眠、抗焦慮等作用，可明顯降低HR以及減輕機體應激反應［15-16］。右美托咪定用于無痛胃鏡檢查，對呼吸的抑制作用輕微，可減少麻醉藥物用量，可安全用于麻醉的誘導與維持［17］。本研究中，B組依托咪酯追加比例、肌顫的發生率低于A組，表明右美托咪定可減少麻醉藥物使用，以及具有一定的抑制肌顫的作用。關于右美托咪定減弱依托咪酯所致肌顫的機制尚不十分明確，可能與右美托咪定對α2受體的激動作用有關，抑或是由于其他作用途徑所致，還需進一步的深入研究。但有研究［18］報道，右美托咪定有誘導睡眠的作用，可引起蘇醒時間延長，且呈現一定的劑量依賴性。另有研究［19］探討了3種劑量右美托咪定對依托咪酯所致肌顫的影響，結果發現，0.25 μg/kg的右美托咪定是抑制依托咪酯所致肌顫的合適劑量。本研究采用瘦體質量給藥的方法，以避免按凈體質量給藥帶來的用藥過量。本研究表明，增加應用右美托咪定可進一步提升舒芬太尼抑制肌顫的效果。

CRP是人體處于應激狀態下由肝臟所分泌的蛋白質；Cor及NE是維持機體內環境穩態的重要應激激素。本研究中兩組患者檢查后CRP、Cor、NE水平較檢查前增高，但B組檢查后水平低于A組，而檢查過程中B組RR、MAP、HR生命體征指標的波動也較小，說明右美托咪定可在一定程度上抑制外界傷害刺激引起的應激反應。A組術中嗆咳、術中躁動的發生率高于B組，可能與A組麻醉不足有關。A組有1例術后惡心嘔吐較嚴重，可能與舒芬太尼激動μ受體有關。兩組離院時頭暈/眩暈的例數較少，可能與檢查時間短、麻醉藥物用量小而代謝快，以及術前充分溝通等有關。

綜上所述，右美托咪定聯合舒芬太尼用于老年無痛胃鏡檢查患者，可減少依托咪酯所致肌顫的發生，且不良事件的發生率較低，有一定臨床推廣價值。