家屬陪護在慢性阻塞性肺疾病穩定期患者康復治療中的作用觀察

吳杰，童雨青

杭州市臨安區第一人民醫院呼吸內科，浙江杭州 311300

慢性阻塞性肺疾病（以下簡稱慢阻肺）是國內最常見的慢性呼吸道疾病，且目前發病率及病死率仍有上升趨勢。慢阻肺按照病程可分為急性加重期和穩定期，急性加重期的患者呼吸道癥狀明顯，甚至出現呼吸衰竭，常需要住院治療；穩定期患者雖然呼吸道癥狀較急性加重期緩解，但是肺功能仍會持續下降，也可能再次急性加重。2019年全球慢性阻塞性肺疾病倡議（GOLD）借鑒哮喘管理的模式，提出慢阻肺管理循環的概念，即針對穩定期患者，進行評估—調整—回顧閉環管理，在評估環節最重要的一項就是非藥物治療（肺康復和患者自我管理）［1］。其中康復治療是關鍵的一步，陪護方式又對康復治療起到一定的作用。考慮到家屬在患者生活上及精神上的幫扶作用具有特殊性，本課題借助網絡管理平臺，2019年12月1日—2021年6月30日，對本院診治的423例慢阻肺穩定期患者進行18個月觀察，探討家屬陪護在慢阻肺穩定期患者康復治療中的作用及效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選標準：按2019年GOLD倡議確定入選標準，即慢阻肺穩定期患者，選擇本院呼吸內科擬出院患者及慢阻肺門診患者，且同意使用網絡管理平臺。同時設定排除標準：①伴有腦卒中后遺癥；②存在影響呼吸功能的其他疾病；③存在嚴重的心理精神疾病；④合并有腫瘤疾病或嚴重營養不良。共收集符合條件患者423例，其中家屬陪護204例（實驗組），其他陪護方式219例（對照組），其他陪護方式包括保姆陪護、敬老院養老、獨居無陪護。實驗組男121例、女83例，年齡（68.2±3.6）歲，體質量指數（19.3±4.9）kg/m2，有合并癥173例、無合并癥31例，有吸煙史129例、無吸煙史75例，慢阻肺分級Ⅰ～Ⅱ級85例、Ⅲ～Ⅳ級119例。對照組男146例、女73例，年齡（67.9±7.1）歲，體質量指數（20.2±3.4）kg/m2，有合并癥192例、無合并癥27例，有吸煙史135例、無吸煙史84例，慢阻肺分級Ⅰ～Ⅱ級91例、Ⅲ～Ⅳ級128例。合并癥指高血壓、糖尿病、高脂血癥（合并一種或者多種）。兩組上述指標比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 康復治療管理方法

1.2.1 前期準備工作 提前設置微信公眾號及朋友圈，收集病例期間，兩組患者（或者患者家屬）通過掃碼進入。網絡平臺從2019年12月1日正式開放運行。平臺有網絡工程師負責后臺管理，醫療管理團隊由呼吸內科主任負責，三位呼吸內科主治醫師、一位副主任藥師、一位康復治療師為成員。將兩組患者隨機分配至10個微信群，每個微信群均有呼吸內科臨床醫師、康復師、臨床藥師在線，負責醫患交流，解答疑問，分析病情。

1.2.2 具體管理方式 建立患者信息檔案，網絡平臺開放后每月發布2次慢阻肺相關知識文章，患者可以通過公眾號自行學習。平臺每月督促患者完成CAT評分，每3個月提醒患者完成肺功能檢查。每個微信群每周進行1次集中線上患教，呼吸內科醫師負責指導藥物選擇及醫療設備（如制氧機、無創呼吸機）的正確使用，藥師負責指導正確使用藥物（如吸入劑、抗生素、中藥），康復師根據患者的不同病情，量身定制康復方案，如縮唇呼吸、腹式呼吸訓練、體能訓練、器械訓練等訓練方式。借助平臺，患者個人或者在陪護人員帶領下自行選擇參與相關知識的學習，正確使用各種藥具，規律性地進行康復鍛煉，并及時復診。同時，醫患可以根據不同的病情資料（肺功能、CAT評分等）隨時進行針對性交流溝通，以便調整下一步的治療方案。

1.3 觀察指標 比較兩組管理前和管理18個月后肺功能指標（FEV1%pred、MVV%pred、FEV1/FVC）、CAT評分，并觀察管理18個月內的急性加重例數。肺功能指標通過門診就診時獲取，CAT評分通過網絡平臺獲取，急性加重人數通過門診詢問及住院系統獲取。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0統計軟件。符合正態分布的計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組管理前后肺功能指標比較 兩組管理后肺功能指標FEV1%pred均較管理前改善，且實驗組改善優于對照組（P均<0.05）。見表1。

表1 兩組管理前后肺功能指標比較（%，±s）

表1 兩組管理前后肺功能指標比較（%，±s）

注：與同組管理前比較，*P<0.05。

組別實驗組對照組t值P值n 204 219 FEV1/FVC管理前62.12±0.36 63.47±2.59 0.186>0.05管理后64.22±1.59 65.71±2.05 0.133>0.05 FEV1%pred管理前45.26±8.42 44.28±7.31 0.303>0.05管理后60.23±6.31*52.13±4.59*2.32<0.05 MVV%pred管理前62.39±6.43 61.03±9.16 0.234>0.05管理后64.25±9.30 65.30±4.60 0.286>0.05

2.2 兩組管理前后CAT評分比較 兩組管理后CAT評分均較管理前下降，且實驗組管理后CAT評分下降較對照組明顯（P均<0.05）。見表2。

表2 兩組管理前后CTA評分比較（分，±s）

表2 兩組管理前后CTA評分比較（分，±s）

注：與同組管理前比較，*P<0.05。

組別實驗組對照組t值P值n 204 219 CAT評分管理前27.6±4.1 26.4±6.4 0.845>0.05管理后17.8±1.6*22.5±4.2*2.563<0.05

2.3 兩組管理后急性加重例數比較 實驗組共有131例（64.22%）發生急性加重，對照組201例（91.78%）發生急性加重，實驗組急性加重例數少于對照組（P<0.05）。

3 討論

慢阻肺目前已成為一個重要的公共衛生問題，不僅給患者及其家庭帶來沉重的負擔，也給全社會和全民健康帶來很大的壓力和挑戰。而慢阻肺急性加重會嚴重影響疾病進程，增加住院率，升高病死率，因此，采取有效措施預防急性加重顯得尤為重要，這就是慢阻肺穩定期管理的重要性所在。一般來說，穩定期的干預主要在兩方面，一是非藥物性的措施，如戒煙、肺康復鍛煉、家庭氧療、注射疫苗等［2］；另一方面就是藥物干預，如長效支氣管擴張劑吸入、吸入性糖皮質激素吸入、中醫中藥的使用等，但是效果不甚理想。穩定期患者教育及管理還應該包括提高患者對疾病的認識及積極治療的信心，以及提高處理自身疾病的能力、正確地評估病情、及時復查及準確使用藥物。而慢阻肺患者因為肺功能障礙，生活自理能力均有一定程度受限，往往出現情緒低落，缺乏自信心，依從性較差，不能及時規范使用藥品及堅持康復治療，甚至出現焦慮及抑郁［3］。2013年我國慢阻肺疾病診治指南已將焦慮抑郁定為慢阻肺疾病患者中常見的合并癥之一［4］。如何解決上述問題，慢阻肺患者的陪護方式就顯得尤為重要。

目前，很多學者關注陪護方式與老年慢病管理之間的關系。李寶麗等［5］研究認為，不同陪護方式對老年慢性病患者生存質量有很大影響，家屬陪護在總體健康、精力、社會功能、情感職能、精神健康這五個方面優于非家屬陪護。李冉等［6］的研究關注住院老年患者，結果顯示92%的患者希望醫院允許家屬進行陪護，患者對于家屬陪護需求的原因中，排名前3位的分別是：別人無法取代家屬在我心里的位置；家屬比其他人更能了解我的需求；看到家屬心里踏實，增加安全感。閆穎等［7］的研究結果顯示，希望家屬陪護有95例（40.9%），≥60歲患者的陪護需求率明顯高于<60歲的患者，且差異具有統計學意義。

在此次研究的慢阻肺穩定期患者中，也存在著不同的陪護方式，比如家屬陪護、生活保姆陪護、敬老院保姆陪護，還有少量獨居無陪護。經過18個月的觀察可以發現，家屬（配偶或者子女）陪護的慢阻肺患者肺功能指標FEV1%pred的改善優于非家屬陪護患者，組間比較差異有統計學意義。肺功能是慢阻肺患者診斷、療效評估、病情嚴重程度分級最為重要的指標，也是影響預后及生活質量最關鍵的因素。穩定期慢阻肺患者的管理，很重要的一個環節就是肺功能的康復治療，它是為患者量身打造的全面干預，總體目標在于改善慢性呼吸道疾病患者的身體和精神狀態，并促進長期的健康［8］。國內學者的研究也支持肺康復治療在穩定期患者中的應用［9］。在本網絡管理平臺中，康復師講授家庭康復鍛煉的方法及療程，包括圖片、視頻、文件，并親自演示呼吸訓練、器械訓練等，以改善患者生活質量并增加活動耐力，而真正執行者往往是陪護人員，所以陪護質量的好壞往往決定著肺康復治療的效果。家屬在患者陪護方面的付出，是非家屬所不能比擬的。一方面，慢阻肺患者家屬的陪護對患者生活上和精神上的支撐作用是其他任何人都無法替代的。另一方面，老年患者在患病后，從照顧他人變為被人照顧，容易產生自我貶低的心理情緒，此時親人的關懷陪護可使患者以更積極的心態面對治療，從而有利于患者的康復［10］。因此，家屬陪護的慢阻肺患者，肺功能的康復治療更為規范、更為持久、效果更好，從而有利于肺功能的改善。

CAT評分是呼吸內科臨床工作中運用最廣泛的慢阻肺評估方式，從呼吸道癥狀、體力、睡眠多方面進行主觀測評，簡單實用。它不僅可以評估肺功能，動態觀察還可以預測急性加重的發生。在此次研究中，兩組穩定期慢阻肺患者借助網絡管理平臺［11］，接受醫師、藥師、康復治療師的專業指導，CAT評分均有下降。而家屬陪護的慢阻肺患者，肺功能改善更明顯，治療更積極，CAT評分下降更顯著。

急性加重次數也是反映慢阻肺預后很重要的指標。與之相關的不僅有肺功能的嚴重程度，還有生活方式、營養狀態、依從性等，陪護方式也在其中起重要作用。從遠期來說，慢阻肺是高病死率、高患病率的疾病，急性加重的次數與預后相關；從近期來說，急性加重的臨床表現主要為咳嗽、咳痰、活動后氣促，所以慢阻肺患者普遍需要陪護。一方面是生活護理，解決患者吃住行的困難，尤其是營養攝入問題最為重要，因為不同營養狀態與慢阻肺患者的急性加重及預后相關［12］；其次，督促和幫助患者及時復診，按時服藥；最重要的一點是，配合醫務人員，堅持完成穩定期的康復治療，包括肢體鍛煉、呼吸功能鍛煉、正確使用無創呼吸機、規范氧療、正確使用專科藥具等。家屬陪護的慢阻肺患者，往往依從性較好，生活方式較為健康，飲食營養較為充足，能積極配合進行康復鍛煉，并且能更及時發現問題，及時就診。此次研究中，家屬陪護的慢阻肺患者急性加重例數少于對照組，也能佐證陪護方式的重要性。

綜上可見，穩定期慢阻肺患者康復治療中采用家屬陪護可改善患者肺功能、改善CAT評分、減少急性加重次數。在臨床實踐中，一方面需要臨床醫護人員更關注慢病患者的親情需求，采取適當增加家屬探視時間及次數的方式；其次，提倡家屬陪護以緩解患者內心壓力，給予更多人文關懷；再者，強化非家屬陪護人員的素質教育、專業技能的職業教育，以提高陪護質量。