淺析《溫疫論》祛邪法在溫疫不同階段的應用

郭曉黎 任紅艷 任小寧 崔淑蘭

摘要：《溫疫論》是一部對溫疫病診治理論較完整的著作。通過從《溫疫論》原文研究疫病的病因，病位，病機，治法。吳又可認為治療疫病強調逐邪為第一要務，又以下法為主。文章以疫病的發(fā)病初期、發(fā)展、傳變，復發(fā)不同階段來研究吳又可的祛邪法治療疫病理論。進一步完善中醫(yī)治療疫病的學術思想，也能更好的繼承和發(fā)展祖國醫(yī)學的遺產(chǎn)，同時對當前臨床防治新型冠狀病毒病有著重要的指導意義。

關鍵詞：吳又可;溫疫論;祛邪法;應用

中圖分類號：R22 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2022）04-0013-04

中醫(yī)對傳染病早有認識，把具有強烈傳染性的疾病稱為“溫疫”、“疫病”等。病因有“戾氣”、“瘟疫”、“疫毒”、“毒氣”等名稱。臨床以發(fā)病急驟、病情較重、癥狀相似、傳染性強、易于流行等特點。在吳又可之前，對疫病的感染途徑、流行過程等雖有一定的認識，但還是很膚淺。吳又可通過對溫疫病的流行的詳細觀察，累計資料正確分析，對疫病的流行病學做出新的分析。吳又可生活在十六世紀八十年代至十七世紀六十年代，正是生活在這樣一個歷史變革時期，當時人們生活極度貧困，疫病廣泛流行，連年發(fā)生嚴重的瘟疫流行，嚴重威脅人民生命健康的。吳又可結合自己治療疫病的經(jīng)驗法和心得體會，撰寫了《溫疫論》。《溫疫論》是祖國醫(yī)學文獻中一部論述急性傳染病的專著，它不但繼承了前人的學術成就，同時提出了診治溫疫病較完善的學術見解。這部著作是一部對傳染病學發(fā)展貢獻較大的著作，創(chuàng)立了“癘氣學說”。癘氣病因學說的創(chuàng)立，標志著從商周至明清時期近兩千多年的歷史進程中，中醫(yī)疫病學說的發(fā)展與完善，自此中醫(yī)傳染病學初見端倪[1]。吳又可治療疫病強調逐邪為第一要務，祛邪之法重視攻下。今天，對《溫疫論》的治疫病理論的研究，進一步完善中醫(yī)治療疫病的學術思想，為臨床治療疫病尤其冠狀病毒肺炎提供寶貴的參考。

1 疫病的病因病位

首先，《溫疫論》明確了疫病的病因，提出了傳染病的新概念—癘氣學說。吳又可認為：“疫者感天地之癘氣”[2]。并且認為戾氣有多種多樣，感染不同的戾氣，產(chǎn)生不同的病癥。所以又稱為“雜氣”。他也觀察到某種戾氣對于某個臟腑組織有特異性定位。仝小林院士[3]團隊認為，戾氣是此次疫病之始作俑者，故治療當以祛除戾氣為本，以改善環(huán)境為標。《溫疫論》對感邪的途徑和病位也有清楚的認識，吳又可提出疫病的感邪途徑是有的從自然界直接感受，有的是接觸病人而被傳染。在首篇“原病”中指出：“邪之所著，有天受，有傳染。”吳又可指出癘氣從口鼻而入，病邪所侵犯的部位，內(nèi)不在五臟六腑，外不在經(jīng)絡，而是在夾脊之內(nèi)，是表里交界的地方，稱為半表半里，即“膜原”這個部位。口鼻染邪而入于膜原，膜原又稱“募原”泛指膈膜或腸胃之外的脂[4]。

是否發(fā)病與人的正氣密切相關也與邪氣的強弱有關，感染與發(fā)病的時間有緩急之不同，感受重的，很快就發(fā)病，受邪輕的邪氣不能戰(zhàn)勝正氣，未必馬上發(fā)病。吳又可認為，發(fā)病初期，陽氣被遏于內(nèi)，不能透達于肌表，所以現(xiàn)有凜凜惡寒的表現(xiàn)，甚至還出現(xiàn)四肢冰冷的癥狀。等到陽氣逐漸郁積到極度，反能通達肌表，這是，四肢漸漸溫暖起來，整個身體都是呈現(xiàn)發(fā)熱的現(xiàn)象，不再覺得惡寒。

2 疫病的初期—疏利膜原

疫病初期，先出現(xiàn)怕冷然后發(fā)熱，接著就只有發(fā)熱而沒有惡寒，晝夜發(fā)熱，日晡發(fā)熱加重，頭疼，身痛，苔白或苔如積粉，脈數(shù)。初期因為陽氣被遏于內(nèi)，不能透達肌表，所以出現(xiàn)凜凜惡寒的表現(xiàn)。陽氣逐漸郁積到極度，反能透達肌表，出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象。吳又可提到在初期階段不可汗，不可下，認為治療應該疏利膜原之邪。吳又可所用方劑是達原飲。方中有檳榔、厚樸、黃芩、知母、芍藥、草果、甘草。檳榔能消磨積滯，用于驅除邪毒，是一種疏利的藥物;厚樸能破除所結的戾氣;草果味辛性烈、氣雄，可以排除伏在膜原的疫邪。這3味藥協(xié)同，直達病變部位，以擊敗邪氣，使它速離膜原。所以稱它為“達原”。知母可以清熱滋陰、芍藥養(yǎng)血、黃芩清熱燥濕、甘草為調和藥。以方測證來看，可以判定達原飲為濕遏熱伏證[5]。元氣勝于邪氣的人，疫邪易出膜原而消解。元氣虛弱的人邪氣不易離開膜原，并且不易傳變，不傳，邪無出路邪不去，病不能好拖延時日病情愈重，切不可人參黃芪之類，愈補病邪愈重。吳又可重視舌苔，溫疫病初期見見苔白，或苔如積粉，不難看出這種溫疫屬于濕熱疫的范疇。達原飲可以排除穢濁疫毒，調節(jié)胃腸功能。任培華[6]認為在新型冠狀病毒初期階段，疫毒蘊結，治療以芳香透達、化濁解毒為主，使疫毒邪氣從膜原達出。

3 疫病的發(fā)展期—急攻

吳又可認為疫病服達原飲不解，邪漸入胃，出現(xiàn)急證。溫疫病“急證”是起病急驟，變化迅速癥情兇險，對這種類型的溫疫病的治療，吳又可提出了“急證急功”的理論。辨證要點主要舌象變化。從舌根先黃，漸漸到舌中，為三消飲證。如果舌上純黃色，并且又有里證，這時邪氣已入胃，就是承氣湯證。疫病發(fā)熱一二天，舌象從開始發(fā)病的一二天苔白如積粉，隨后午前舌苔變?yōu)辄S色，到了午后，舌苔變?yōu)楹谏鹈⒋蹋强壮霈F(xiàn)黑色。是由于邪毒積盛，傳變極為迅速，出現(xiàn)了傳變到胃腸的表現(xiàn)，屬于急證，治療方劑由達原飲變?yōu)檫_原飲加大黃瀉之，再變?yōu)榇蟪袣鉁毕轮７幒螅霈F(xiàn)大瀉，體熱解退，病情減輕。針對張仲景的“傷寒下不厭遲”理論，吳有性提出“溫病下不厭早”，其明確指出：溫疫中的下法亦是以“逐邪”為目的的，與“汗法”相似，“瀉下”也只是祛邪的一種手段[7]。現(xiàn)代研究表明，通腑瀉下法可以改善危重患者的胃腸紊亂，恢復腸道屏障功能，降低患者炎性反應，從而改善預后[8]。”《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》新冠肺炎重癥期疫毒閉肺證中使用生大黃（后下），就是“急癥急攻”。這種迅速惡化的病情，如果不采取急攻治療措施，或者用一些緩慢的藥物，而不用攻下，延遲二三天，再服藥物就不易取效了。吳又可提出溫疫攻下法適應證不必所有癥狀都具備，只要見到苔黃、脘腹脹滿便可用達原飲加大黃攻下，及早拔出病根，不必拘以大便干燥結硬。

3.1 下后脈浮—發(fā)汗 溫疫病里證用攻下藥后，見浮而數(shù)的脈象，身體還有微熱，神志有時不清爽，此為邪熱浮升在肌表，而里面沒有邪熱郁滯，此應有汗，但是由于患者反復多次攻下，營血和津液耗損嚴重，出不來汗。吳又可用白虎湯加人參。白虎湯可以除浮升在肌表的熱邪，加入?yún)⒁匝a養(yǎng)血液。元氣振奮，腠理開達，服藥后就可以出汗而緩解。

3.2 下后脈沉—下法 沉脈主里，下后脈浮不汗解，復見沉脈，當是余邪未凈又傳入里證，應當再用攻下，若攻下后，再出現(xiàn)浮脈，仍可以用白虎湯。

3.3 下后脈數(shù)—升陽瀉熱 此為疫病里證失下后，邪熱郁結于腸胃，陽氣被遏制，陽氣郁結不伸的緣故，出現(xiàn)的真熱假寒后，應該用下法，厥回，脈象出現(xiàn)大而數(shù)。是里熱撤離，下發(fā)之后陽氣驟然伸發(fā)暢達的原因，宜用柴胡清燥湯清泄余熱。

4 疫病的傳變

吳又可認為疫病的傳變情況固然錯綜復雜，變化多端，但是總不外乎外解和內(nèi)陷兩個途徑。從外解者順，從內(nèi)陷者逆。吳又可也認為傳變有特殊的情況，都是因人的具體情況不同而引起的，如果那個臟腑先有了虧損，疫邪就向那里侵入，治療也是治療瘟疫為主。實際《溫疫論》中的提到疫病的傳變還有第三種情況，即表里分傳，這些也屬于常見的傳變情況。且《溫疫論》所論表里分傳有兩種情況：一指表有熱邪浮越于三陽經(jīng)，中有熱邪伏于膜原，里有熱邪初傳入胃，尚未形成嚴重的里熱，屬表里分傳的輕證;二指表有熱郁肌表、氣分、血分之證，內(nèi)有邪熱壅滯，里氣結滯的較重證[9]。

4.1 疫邪出表—發(fā)汗 疫邪出表，可以通過發(fā)汗的方法驅散疫邪。吳又可[2]認為：“從外解者，或發(fā)斑，或戰(zhàn)汗、狂汗、自汗、盜汗。”吳又可提到邪氣出表，發(fā)汗有這么幾種情況：如果停留在氣分，可以通過戰(zhàn)汗來達到外解，戰(zhàn)汗出現(xiàn)脈靜身涼，神清氣爽，是正能勝邪，邪氣隨汗而解，是好現(xiàn)象。如果停留在血分，則要通過發(fā)斑來達到外解，可以用托里舉斑湯;也有未用解表的藥物而自然汗出的，稱為自汗。表示是邪氣從膜原潰散，經(jīng)氣疏利，病邪將要消退。

狂汗是由于潛伏在膜原的邪氣已經(jīng)潰散，邪氣自內(nèi)達外，將要從汗解，脈象出現(xiàn)長洪而數(shù)，大汗多渴，此邪氣適離膜原，欲變未表，此白虎湯證。

4.2 疫邪入里

4.2.1 疫邪入胃—下法 疫邪傳變到胃，用下法，辨證要點舌上純黃色，兼見里證為邪氣已經(jīng)入胃，為里證，要用承氣湯。吳又可[2]指出：“瘟疫可下者，約三十余證，不必悉具，但見舌黃心腹痞滿，便于達原飲加大黃下之。”瘟疫邪氣傳變迅猛，對于在重癥早、中期的病人，若本氣尚存，要注意及時攻下，選用承氣湯等湯方，排毒外出，以免進而傳變內(nèi)陷[10]。

4.2.2 黃疸—清利濕熱 溫疫中出現(xiàn)黃疸，大多是因為胃腑實熱不得清泄，疫邪內(nèi)傳，邪熱傳入下焦，膀胱氣化失司，小便不利邪氣不得外泄，邪熱與水濕郁蒸而發(fā)為黃疸。用清利濕熱法。宜用茵陳湯治療。茵陳為治療黃疸的專藥，山梔清泄小腸郁熱，郁熱得清，小便自利。大黃逐邪泄熱為主

4.2.3 疫邪在胸膈—吐法 瘟疫病邪留胸膈，辨證要點是出現(xiàn)胸膈滿悶，心煩欲吐，欲吐不吐，想喝水又喝不進，想吃不能吃等癥狀。因為疫邪由膜原入里，留置在胸膈造成的。吳又可遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》“其高者因而越之”的治療原則，用吐法祛邪，方用瓜蒂散催吐。瓜蒂散：甜瓜蒂、赤小豆、生山梔仁。

4.2.4 蓄血證—清泄邪熱，活血祛瘀法 大小便蓄血，是因為當下失下，邪熱久留不得外泄，影響血分，血熱相博，疫病出現(xiàn)血為熱搏，留于經(jīng)絡，必導致瘀血，臨床出現(xiàn)便血、尿血，便色如漆，大便容易，喜笑如狂。此時人體正氣已衰，病情發(fā)展到嚴重的境地。臨床表現(xiàn)有少腑硬滿，至夜發(fā)熱，甚或喜笑如狂。治療仍從胃入手，宜用承氣湯、桃仁承氣湯、犀角地黃湯、抵當湯。

4.3 表里分傳—通里 既有表證又有里證，應以承氣湯先通其里，理氣一通則陽氣能自內(nèi)達外，不待服用解表藥，也會自能汗出而病情消解。這時不可以先解表后功里的治則。因為邪氣郁結于里，邪氣被遏，不能敷布于外，不可能蒸騰津液于肌表而為汗。

表里分傳：邪氣在膜原，漸傳入胃，出現(xiàn)腹脹，大便秘結，又有三陽經(jīng)的表現(xiàn)，這時治療要消內(nèi)消外消不內(nèi)外也，用三消飲。這是治療疫病較為全面的方劑。三消飲：檳榔、草果、厚樸、白芍、甘草、知母、黃芩、大黃、葛根、羌活、柴胡。

5 恢復期—養(yǎng)陰

《溫疫論》提到，瘟疫初解以養(yǎng)陰為主，不宜溫補的調理原則。《溫疫論》在“解后宜養(yǎng)陰忌投參術”篇中提到：溫疫病為熱性病，邪氣內(nèi)郁，陽氣不得宣布，郁積為火。一是吳氏治療疫病重視下法，急證急攻，下發(fā)可以迅速蕩滌邪熱，攻逐積滯，但是，反復應用，也有損傷胃氣，消耗陰液的弊端，尤其溫熱之邪，本意傷陰，而陰液之存亡，對疾病的預后，有決定性的意義“留得一分津液，便有一分生機。二是溫疫初解，余熱尚存，陰血未恢復，所以要養(yǎng)陰為主，不宜溫補。忌參芪白術，宜清燥養(yǎng)榮湯。組成：知母、天花粉、當歸身、白芍、地黃汁、陳皮、甘草。在《溫疫論》中提到養(yǎng)榮湯系列，如清燥養(yǎng)榮湯、柴胡養(yǎng)榮湯、承氣養(yǎng)榮湯、蔞貝養(yǎng)榮湯、參附養(yǎng)榮湯、人參養(yǎng)榮湯、安神養(yǎng)血湯、黃芪湯、黃龍湯、六成湯、七成湯、豬苓湯、桃仁湯。疫病恢復期仍可以伏邪理論指導清除余邪和康復調護，具有重要的流行病學意義[11]。一般瘟疫病后，調理之劑用之不當，倒不如注意休息，調節(jié)飲食為好。

6 防復發(fā)

疫病復發(fā)的可能性，《溫疫論》提到有勞復，食復，自復的情況。

瘟疫疫邪已退，癥狀與脈象都已經(jīng)正常，但是患者的元氣尚未恢復，此時如果因梳洗沐浴或因講話過多、活動頻繁而至發(fā)熱，從前的癥狀又出現(xiàn)，只是脈象不沉實可資辨證，這種情況叫勞復。治療方法需靜養(yǎng)可以恢復，重者大補氣血為主，若誤用承氣湯及寒涼克伐之劑，各種變證都會發(fā)生，甚至喪命。

若飲食所傷的人證見反酸噯氣或脘腹脹滿而發(fā)熱，此名食復，輕的節(jié)制飲食能自愈，重的要服用消導劑才能痊愈。

若沒有原因而復發(fā)的，這是由于伏邪未盡，稱為自復，只要稍予以前的方藥，以祛除殘余的病邪，自然可以獲得痊愈。

7 小結

吳又可在《溫疫論》中提出了治療疫病的較完整的學術見解，系統(tǒng)的闡述了疫病的病因、病位、病機、發(fā)病特點以及疫病的發(fā)生、發(fā)展、傳變的治療方法。吳又可認為治療疫病強調逐邪為第一要務。認為祛邪之法，重視攻下，尤其推崇大黃之類的藥物，主張 “急證急功”。吳又可用到的祛邪方法還有疏利膜原、汗法、吐法、清濕熱法、活血法。在治療新型冠狀病毒肺炎疫邪濕熱蘊肺時，《新型冠狀病毒肺炎診療方案（7版）》推薦處方的成是：檳榔、草果、厚樸、知母、黃芩、柴胡、赤芍、連翹、青蒿、蒼術、大青葉、生甘草。前 6味藥化裁自《溫疫論》的三消飲，起到燥濕清熱、疏利疫邪出表的作用。可見吳又可這些治療疫病的理論對目前治療疫病仍有非常重要的指導意義。

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（收稿日期：2022-01-14）