纖維乳腺導管內視鏡在病理性乳頭溢液診治中的應用

徐鷹妮，劉爭進

廈門大學附屬中山醫院:1.乳腺外科；2.病理科，福建廈門 361000

病理性乳頭溢液(PND)是乳腺疾病的常見臨床表現之一，發生率為3%～10%[1-2]，因病變隱匿，PND患者行彩超、鉬靶或 MRI 檢查常為陰性結果，而乳腺導管造影的確診率也僅為50%[3]。纖維乳腺導管內視鏡(FDS)是通過超細光導纖維對乳腺導管管腔和管壁進行直接觀察的內視鏡設備，診斷靈敏度和特異度高[4-5]。本研究選取126例單側單孔PND患者作為研究對象，對術前FDS二維定位聯合術中美藍染色跟蹤法在PND患者區段切除術中應用的臨床優勢進行分析，旨在探討FDS在PND手術治療中的應用價值，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年1月至2020年1月本院乳腺外科收治的單側單孔PND患者共126例進行回顧性研究。納入患者均為女性；年齡23～74歲。將90例經術前FDS二維定位聯合術中美藍染色跟蹤定位下行區段切除術的患者納入觀察組。將36例未行FDS檢查，在傳統美藍染色跟蹤定位下行區段切除術的患者納入對照組。觀察組平均年齡(43.18±11.00)歲；病變部位：左側40例，右側50例；血性溢液70例，非血性溢液20例；影像學檢查陰性59例，影像學檢查陽性31例；可觸及腫塊6例，不可觸及腫塊84例。對照組平均年齡(45.44±8.04)歲；病變部位：左側8例，右側28例；血性溢液27例，非血性溢液9例；影像學檢查陰性21例，影像學檢查陽性15例；可觸及腫塊6例，不可觸及腫塊30例。兩組上述一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組納入標準：單側單孔PND；FDS發現乳腺導管內隆起性病變，或FDS陰性但隨訪1個月仍反復出現血性溢液者；接受區段切除術者。對照組納入標準:單側單孔PND；接受區段切除術者。兩組排除標準：術前確診乳腺癌；查體可觸及腫塊最大徑≥2 cm；采用超聲引導下腫物旋切治療；查體腫物可及，并行腫物切除術治療；既往行區段切除術治療。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準，入組患者術前均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1傳統美藍染色跟蹤定位下行區段切除術 對照組患者全麻后常規消毒鋪巾，術中以24G平針頭向病變乳腺導管內注入美藍0.2～0.5 mL，并沿乳腺導管方向按摩后排除多余美藍。再次消毒后采用分層切口法，取乳暈旁弧形切口切開皮膚、皮下組織，沿藍染乳腺導管方向放射狀切開腺體，將藍染乳腺導管系統連同周圍少許正常腺體組織完整游離，在乳腺導管開口處附近離斷，并以4-0慕絲線結扎或電刀燒灼病變乳腺導管殘端。視組織缺損情況行進一步外形修復，采用乳頭乳暈復合體(NAC)成形術(根據組織缺損大小，行乳頭根部半或全荷包縫合，或縱行間斷縫合數針，使塌陷乳頭恢復隆起)或(和)轉移帶蒂復合組織瓣成形術(根據組織缺損大小，分離切口周圍腺體及脂肪組織，保留組織瓣蒂部滋養血管，轉移填塞于創面，塑性縫合，或一側腺體分層后錯層對合)。

1.2.2術前FDS二維定位聯合術中美藍染色跟蹤定位下行區段切除術 觀察組進行術前FDS二維定位。儀器：德國Schoolly Fiberoptic GM BH型FDS或北京博萊德公司FVY-780型FDS；冷光源、光導纖維、計算機模數轉換系統和圖像采集系統。FDS檢查步驟及二維定位：患者坐位或臥位,擠壓乳頭，尋找溢液孔，記錄溢液孔于乳頭對應時鐘方向及距乳頭中央的距離。常規消毒,提起乳頭，先用26G平頭針準確插入溢液孔，注入2%利多卡因0.2 mL，再用擴張探針由細至粗逐級擴張乳腺導管。進鏡同時注入生理鹽水保持乳腺導管擴張，進鏡至發現乳腺導管內隆起性病變后采集圖像，記錄此時鏡頭端至乳腺導管開口的距離，繼續探查遠端乳腺導管分支，如見多發性隆起性病變，記錄病變至乳腺導管開口最近及最遠的距離。檢查后緩慢退鏡，直至鏡身完全退出乳腺導管。檢查結束后排出乳腺導管內生理鹽水,消毒乳頭，無菌敷料覆蓋，當日禁浴。如備行手術，囑患者避免乳頭擠壓，以便于術中尋找病變乳腺導管。記錄PDS二維定位相關參數(病變乳腺導管開口位置、FDS進鏡方向及乳腺導管內病變深度)；按照不同分型標準對乳腺導管內隆起性病變進行描述，包括乳腺導管內隆起性病變局限型(Ⅰa/Ⅱ型)、乳腺導管內隆起性病變阻塞型(Ⅰb)、乳腺導管內隆起性病變淺表型(Ⅲ型)、末梢乳腺導管出血[6]，見圖1。

注：A為乳腺導管內隆起性病變局限型(Ⅰa/Ⅱ型)；B為乳腺導管內隆起性病變阻塞型(Ⅰb)；C為乳腺導管內隆起性病變淺表型(Ⅲ型)；D為末梢乳腺導管出血。

觀察組區段切除術步驟同對照組，區別在于如FDS檢查明確為乳腺導管內隆起性病變者，近乳頭端切緣遠離乳腺導管內病變約0.5 cm；如FDS檢查陰性，近乳頭端乳腺導管保留2 cm。

1.2.3病理類型 觀察組與對照組所有手術標本送病理檢查，病理陽性診斷包括乳腺導管上皮增生(非典型/普通型)、乳腺導管內乳頭狀瘤、非典型乳腺導管內乳頭狀瘤、乳腺導管內乳頭狀瘤病、乳腺導管原位癌及浸潤性乳腺癌；病理陰性診斷包括乳腺腺病、乳腺導管擴張及纖維腺瘤。

1.3觀察指標 比較兩組的病理結果陽性率、術后外觀滿意度、區段切除術手術時間、治療費用(考慮浸潤性乳腺癌和乳腺導管原位癌需后續根治性手術，住院時間延長且治療費用較高，故不納入治療費用比較)及并發癥情況。

1.4隨訪 每6個月隨訪1次，進行門診查體結合乳腺超聲檢查。

2 結 果

2.1隨訪結果 截至2020年12月30日，失訪2例，中位隨訪時間46個月。兩組均未見同側PND復發；觀察組1例患者隨訪2年時出現對側PND，其病理診斷先后為乳腺導管內乳頭狀瘤病、乳腺導管內乳頭狀瘤。

2.2兩組病理結果比較 觀察組病理結果陽性有86例，包括乳腺導管內乳頭狀瘤58例，乳腺導管內乳頭狀瘤病7例，乳腺導管內乳頭狀瘤伴乳腺導管上皮普通型/非典型增生13例，乳腺導管原位癌5例(含乳腺導管內乳頭狀癌實體型1例)，浸潤性乳腺癌3例(含乳腺導管內起源于乳頭狀瘤的癌2例)。對照組病理結果陽性有29例，包括乳腺導管內乳頭狀瘤24例，乳腺導管內乳頭狀瘤病1例，乳腺導管內乳頭狀瘤伴乳腺導管上皮非典型增生2例，乳腺導管原位癌2例。兩組確診乳腺導管原位癌或浸潤性乳腺癌的患者均進一步行患側單純乳房切除術伴患側腋窩前哨淋巴結活檢術，其中觀察組2例行一期乳房假體重建術。兩組病理結果陽性病例中乳腺導管內乳頭狀腫瘤108例(包括乳腺導管內乳頭狀瘤82例，乳腺導管內乳頭狀瘤病8例，乳腺導管內乳頭狀瘤伴乳腺導管上皮普通型/非典型增生15例，乳腺導管原位癌中乳腺導管內乳頭狀癌實體型1例，浸潤性乳腺癌中乳腺導管內起源于乳頭狀瘤的癌2例)，占93.9%(108/115)。而乳腺導管內乳頭狀瘤(包括乳腺導管內乳頭狀瘤82例，乳腺導管內乳頭狀瘤病8例，乳腺導管內乳頭狀瘤伴乳腺導管上皮普通型/非典型增生15例)最常見，在乳腺導管內乳頭狀腫瘤中占97.2%(105/108)。觀察組病理結果陽性率為95.6%(86/90)，明顯高于對照組的80.6%(29/36)，差異有統計學意義(χ2=7.481，P<0.05)。

2.3兩組區段切除術手術時間、治療費用比較 觀察組區段切除術手術時間為(38±10)min,對照組為(44±14)min,差異有統計學意義(t=-3.008,P<0.05)。除浸潤性乳腺癌和乳腺導管原位癌患者外，觀察組治療費用為(9 029±2 003)元，對照組治療費用為(9 067±2 147)元，差異無統計學意義(t=-0.168,P>0.05)。

2.4兩組并發癥、術后外觀滿意度比較 觀察組Ⅰ期愈合患者87例，術后外觀滿意度為96.7%；2例術區脂肪液化，延遲愈合；1例部分乳頭乳暈血運障礙，導致局部色素丟失。對照組Ⅰ期愈合29例，術后外觀滿意度為80.6%；2例術區脂肪液化；3例術區積血，延遲愈合；2例局限性乳頭血運障礙，導致局部色素丟失。觀察組并發癥發生率低于對照組，術后外觀滿意度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術后外觀滿意度、并發癥發生率比較[n(%)]

3 討 論

乳腺導管內乳頭狀腫瘤是病理性乳頭溢液最為常見的病因[7]，主要包括乳腺導管內乳頭狀瘤、乳腺導管內乳頭狀癌、包裹性乳頭狀癌、實性乳頭狀癌等[8]，本研究中乳腺導管內乳頭狀腫瘤占病理陽性病例的93.9%。乳腺導管內乳頭狀腫瘤常伴有局灶的不典型增生或原位癌，因此對空心針穿刺活檢證實為良性的乳腺導管內乳頭狀腫瘤，不少研究仍主張完整切除[9]。乳腺導管內乳頭狀瘤是最常見的乳腺導管內乳頭狀腫瘤，并具有癌變潛能[8]。本研究中乳腺導管內乳頭狀瘤占乳腺導管內乳頭狀腫瘤的97.2%。乳腺導管內乳頭狀瘤分為中央型和周圍型，存在多發性，兩者可同時存在，且中央型也可能存在多發性[10]。MAKITA等[11]認為，切除病變所處的乳腺導管主干和周圍組織可避免多發病變殘留或不典型增生組織演變為乳腺癌。然而在傳統美藍染色跟蹤定位下行區段切除術可能存在以下問題：病變乳腺導管不再溢液，術中定位困難；術中切除范圍欠精準，導致乳頭、乳暈區組織過多丟失；區段切除術后的并發癥(如乳頭、乳暈區外觀畸形等)影響美觀；術區積血、積液、感染等導致延遲愈合。有報道稱，在FDS引導下活檢可避免以上問題，但存在活檢組織量少且易破碎的不足，增加病理確診難度[12]。另有報道采用術中行FDS或B超檢查輔助區段切除術，但該方法對設備操作技術及學科協同性要求高[13]。也有研究在術前采用導絲或20G留置針定位乳腺導管內病變，但乳頭病變不易定位，因此不易于臨床推廣[14-15]。

本研究觀察組在術前行FDS檢查，對病變乳腺導管開口、乳腺導管內病變進行二維定位，發現相較于對照組，觀察組病變乳腺導管定位更容易，病理結果陽性率更高，避免了部分不必要的手術；術前FDS二維定位聯合術中美藍染色跟蹤法定位乳腺導管內病變位置，可以精準定位手術切除范圍，從而加強對乳頭端組織的保護，利于NAC成形術的實施，顯著減少術后并發癥的發生，同時利于乳房重建患者保留乳房皮膚和NAC。本研究觀察組2例患者成功實施了一期乳房假體重建術，同時兩組區段切除術均采用分層切口法，聯合NAC或(和)轉移帶蒂復合組織瓣成形術，患者術后外觀滿意度高。同時與對照組相比，觀察組區段切除術手術時間明顯縮短，且并未增加醫療費用。

綜上所述，術前FDS二維定位聯合術中美藍染色跟蹤法在PND手術治療中的應用效果佳，可于臨床推廣使用。