經胃管早期腸內營養在重癥急性胰腺炎治療中的臨床效果分析

杜楠

【摘要】目的：分析經胃管早期腸內營養在重癥急性胰腺炎（SAP）治療中的臨床效果及影響。方法：將本院2019年4月至2021年5月內收治 SAP 患者65例，經動態隨機化分組法進行分組（A組、B組），行對比性臨床研究。患者治療期間均接受早期腸內營養支持治療， A 組（ n =33）行鼻空腸管下營養支持、B 組（ n =32）行經鼻胃管下營養支持。比較兩組治療有效率、相關生物標志物、腸內營養支持相關并發癥發生率、全身并發癥發生率、營養指標及置管操作時間、置管費用差異。結果：治療首日患者 C-反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、腫瘤壞死因素（TNF-α）、微小 RNA-216a 指標（miR-216a）、營養指標組間對比無統計學差異（P >0.05）; B 組治療7日時腸內營養支持相關并發癥發生率、全身并發癥發生率、前白蛋白指標、治療有效率，治療期間腹痛癥狀緩解、腸內營養持續、經口進食恢復、住院時間及 CT 嚴重指數評分較 A 組均無統計學差異（P >0.05）;B 組治療7日時 CRP、PCT、TNF-α、miR-216a、置管時間及費用低于 A 組，且 B 組治療后白蛋白指標高于 A 組（P <0.05）。結論：經胃管早期腸內營養在 SAP 治療中的實施，其營養指標糾正及臨床應用效果較經鼻空腸管腸內營養支持無差異性，但具備操作簡便、費用低及腸道微生態環境無影響性優勢，更具臨床價值性。

【關鍵詞】經胃管早期腸內營養; SAP;臨床效果;安全性;炎癥因子

【中圖分類號】R657.5+1【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-5249（2022）06-0015-04

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是急性胰腺炎患者未經及時、有效治療后的疾病進展階段，可在高分解、高代謝營養體征狀態下在48 h內誘發局部或全身性器官功能衰竭指征，臨床病死率較高，且相關研究指出， SAP患者可在機體高營養代謝后誘發營養失調及腸道菌群位移等問題，影響患者預后，故腸內營養支持治療對SAP 患者機體營養水平糾正及治療預后改善具有積極意義。腸內營養支持作為 SAP 患者重要營養支持措施，可積極維持患者腸道功能及免疫功能，降低感染并發癥風險，但不同腸內營養支持路徑對 SAP 患者預后或存在差異性影響[1]。因此，為分析經胃管早期腸內營養在SAP 治療中的臨床效果及影響，特對將本院2019年4月至2021年5月內收治 SAP 患者65例進行本次研究，詳情如下。

1 對象與方法

1.1研究對象

將本院2019年4月至2021年5月內收治 SAP 患者65例，經動態隨機化分組法進行分組（A 組33例、 B 組32例），行對比性臨床研究。 A 組男17例女16例，年齡18～70歲，中位年齡44歲，病程（16.52±3.54）h，入院 CT 嚴重指數（CTSI）（4.65±1.41）分、Ranson評分（4.03±1.15）分。 B 組男16例，女16例，年齡18～70歲，中位年齡44歲，病程（16.48±3.59）h，入院CTSI 評分（4.63±1.45）分、Ranson評分（4.01±1.13）分。兩組一般資料對比結果無統計學差異（P>0.05）。

納入標準：（1）入院確診原發性 SAP者;（2）經胃腸功能損傷評估后符合腸內營養支持指征;（3）自愿加入研究，簽署知情同意書。

排除標準：（1）妊娠哺乳期或備孕期患者;（2）并發消化道出血、消化道梗阻或穿孔者;（3）經內鏡逆行性胰膽管照影（ERCP）術后急性胰腺炎者;（4）置管失敗者、脫離研究者。

1.2方法

（1）患者均在胰酶活性抑制、液體復蘇、器官功能代償性治療等對癥治療基礎上配合腸內營養支持治療， A 組（n=33）行鼻空腸管下營養支持（NJEN）、B組（n=32）行經鼻胃管下營養支持（NGEN）。腸內營養支持時間不得早于發病后72h 內，且需確認患者經治療使腸鳴音恢復后置管，開展腸內營養支持治療。腸內營養液配置均采用百普力腸內營養液，依據患者體脂率、身高、體質量、胃腸功能損傷等參數合理制定單次輸注劑量及輸注方案。腸內營養支持開展即刻記錄患者癥狀表現，如營養支持期間發生嘔吐、腹瀉等不適或原發癥狀加劇后，需考慮腸內營養不耐受，應在停止腸內營養或降低輸注速度后，等待癥狀緩解，如癥狀在24 h后緩解，恢復腸內營養支持，如癥狀無緩解則改為靜脈營養支持。患者腸內營養支持實施后，如營養指標糾正效果符合治療預期則需在48 h內及時拔除胃管。（2）患者腸內營養支持期間均接受奧美拉唑靜脈滴注輔助治療，40 mg/次，每12 h靜滴一次[2-5]。

1.3觀察指標

（1）比較兩組治療有效率、相關生物標志物[C-反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、腫瘤壞死因素（TNF-α）、微小 RNA-216a 指標（miR-216a）]、腸內營養支持相關并發癥發生率、全身并發癥發生率、營養指標及置管操作時間、置管費用差異。（2）治療有效率判定標準：顯效為患者治療后病情轉歸， CTSI、Ranson評分較治療前下降>60%;有效為患者治療后病情穩定， CTSI、Ranson評分較治療前下降30%～60%;無效為療效未達上述評價標準者。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100.00%。

1.4統計學方法

數據納入 SPSS 22.00統計學軟件進行分析。以（±s）表示連續性變量資料，符合正態分布行 t檢驗;以[ n（%）]表示定性資料，由于 n<40，遂行矯正χ2檢驗。以 P<0.05表示數據差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組腹痛癥狀緩解、腸內營養持續、經口進食恢復、住院時間及CTSI評分比較

B組治療后腹痛緩解時間（4.35±1.51）d，腸內營養支持時間（2.91±1.03）d，進口進食恢復（9.87±2.98）d，住院時間（16.58±4.28）d及 CTSI 評分（4.57±1.65）分，較 A 組差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組CRP、PCT、TNF-α、miR-216a對比

治療首日， A 組CRP、PCT、TNF-α、 miR-216a 較 B組差異無統計學意義（P>0.05）;B組治療7日后CRP （22.14±5.49）mg/L、PCT（3.51±1.02）μg/L、TNF-α（31.04±2.41）U/mL、miR-216a（41.59±16.75）×10-5 均低于 A 組（P<0.05），見表2。

2.3兩組腸內營養支持相關并發癥發生率、全身并發癥發生率、置管時間及費用對比

兩組腸內營養支持相關并發癥發生率、全身并發癥發生率對比無統計學差異（P>0.05）;B組置管時間（6.31±2.65）min、置管費用（135±25）元均低于 A 組（P<0.05），見表3。

2.4兩組前白蛋白、白蛋白及治療有效率對比

治療首日A組前白蛋白、白蛋白指標數據，治療7日后前白蛋白數據及治療有效率較B組對比無統計學差異（P>0.05）;B組治療7日后白蛋白（42.02±4.08）g/L 高于A 組（P<0.05），見表4。

3 討論

SAP 為消化系統疾病，當患者出現 SAP 后，會導致機體處于高代謝以及高分解狀態，并導致患者出現營養不良狀況。從而， SAP 患者主要臨床癥狀以上腹部劇烈疼痛、惡心、嘔吐為主。由于患者體內胰腺胰酶被激活，因此，導致胰腺出血、局部炎癥、誘發患者出現組織壞死、出血以及水腫。經血清測量后發現， SAP 患者均出現胰酶升高趨勢，表明患者病情處于進展狀態。此時，患者若沒有得到及時治療，易引發患者出現機體電解質紊亂、腹膜炎、繼發感染以及多器官衰竭，導致患者出現休克以及死亡。同時，急性胰腺炎還會導致患者腸黏膜通透性有所增加，因此，內毒素以及細菌易進入患者血液，造成機體感染。 SAP 患者死亡存在兩個高峰，第1個高峰在患者發病第1周以內，以及疾病處于晚期狀態1～3周后。引發患者出現疾病晚期死亡高峰，均與患者機體感染革蘭陰性菌有關。對患者胰腺組織進行分析后可發現，革蘭陰性菌與患者腸道菌群相較有較高相似度。故胃腸道菌群已通過腸道，轉至患者胰腺部位。故腸道作為患者機體應激中心器官，患者自身腸道屏蔽功能完整性與 SAP 嚴重程度有關。當患者在 SAP 發作期間，由于自身存在炎性反應、腸黏膜上皮細胞凋亡、腸胃動力紊亂以及生長因子缺乏等問題，使得患者自身腸黏膜屏障發生較大損害，并誘發腸道衰竭。從而為細菌及體內毒素移位奠定基礎，造成患者出現胰腺壞死以及胰腺外組織繼發性感染。對此，主要治療目標應當以保護患者腸道屏蔽功能，降低死亡率以及機體感染發生率。隨著近年來我國醫學技術全面發展，在SAP 患者治療當中，主要以禁食以及營養支持治療為主。但患者在長期進禁食狀態下，會導致腸黏膜出現不同程度萎縮，從而誘發腸道通透性增加，以及腸道菌群移位問題。也由于 SAP 會導致患者腸黏膜損傷，引發患者出現器官功能衰竭以及機體感染，導致患者預后水平不佳。對此，在 SAP 治療中，主要以腸內營養支持治療為主。腸內營養治療方案，與人體正常生理結構相符，在改善患者腸道黏膜局部灌注的同時，可有效對門靜脈血流狀態進行改善，幫助患者腸道功能以及肝臟合成功能快速恢復，因此，在患者營養不良方面有顯著改善意義。 TNF-α為促炎細胞因子，該研究指標與患者體內多器官衰竭有關。患者機體出現嚴重細菌感染以及多器官衰竭時， TNF-α指標會顯著增高，同時在患者機體感染初期，可以用TNF-α指標，來評判患者機體感染細菌程度。而在本研究數據中可發現，在對B組患者實施腸內營養支持治療干預后，患者TNF-α指標有明顯改善。由此表明，腸內營養支持治療，可有效改善 SAP 患者體內炎癥因子。

研究結果表明， B組治療7日時腸內營養支持相關并發癥發生率、全身并發癥發生率、前白蛋白指標、治療有效率，治療期間腹痛癥狀緩解、腸內營養持續、經口進食恢復、住院時間及 CTSI 評分較A 組均無統計學差異（P>0.05）;B組治療7日時 CRP、PCT、TNF-α、 miR-216a指標、置管時間及費用低于A 組，且B組治療后白蛋白指標高于A 組（P<0.05）。目前在 SAP 患者治療當中，主要以腸內營養治療為主。通過腸內營養治療，可幫助患者保持良好腸道屏蔽功能，以及避免腸道衰竭。同時，腸內營養治療還可幫助患者腸蠕動，提升腸黏膜血流灌注，在腸源性感染方面有積極預防價值[6-8]。但在對患者實施腸內營養治療時，應當對治療時間進行嚴格把控，部分學者認為，對 SAP 患者實施早期腸內營養治療，可避免腸外營養誘發患者出現并發癥，在保護患者腸道屏障以及避免細菌移位方面，有較好改善價值[9]。在患者發病48～72h內，對患者實施腸內營養治療，有較好治療效果，可避免患者出現炎癥介質釋放。多數患者在發病48～72h內，會出現多器官衰竭問題。同時，繼發性感染壞死以及感染也是導致 SAP 患者死亡的根本原因。因此早期腸內營養可積極提升 SAP 患者臨床療效[10]。 NGEN、NJEN 均是SAP 患者腸內營養支持方案主要路徑類型，均具有顯著營養支持效果，但在NJEN方案中實際操作置管復雜，需在內鏡下輔助完成置管，患者耐受性相對較差，且部分患者或需在全麻支持下完成置管，故臨床推廣性較差。對 SAP 患者實施NJEN，為有效在術中避開十二指腸乳頭以及避免胰液分泌，需在胃鏡直視狀態下，對患者實施胃空腸管置入術，但該治療方法會顯著提升患者治療風險以及患者家庭經濟治療負擔，導致患者本人及家屬均出現治療依從度不佳問題[11]。而部分患者由于病情較為危重，心肺功能不完善，在實施胃鏡檢查時，也會顯著提升患者檢查風險[12]。而 NGEN置管操作簡便，可快速完成置管，且在 NGEN 腸內營養支持實施中營養液經胃部消化后進入腸道，可減少腸道功能消化負擔，控制腸內營養支持相關并發癥風險，提升治療耐受性及安全性[13-14]。在本研究數據當中發現，在對患者實施NGEN、NJEN 后，患者腹痛緩解時間、經口進食恢復時間、并發癥發生率均無顯著差異性，表明兩種營養方式有相似安全性、耐受性以及實用性特點。

綜上所述，經胃管早期腸內營養在 SAP 治療中的實施，其營養指標糾正及臨床應用效果較經鼻空腸管腸內營養支持無差異性，但具備操作簡便、費用低及腸道微生態環境無影響性優勢，更具臨床價值性。

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（收稿日期：2021-09-25）