大腦半球離斷術治療難治性癲癇的手術護理配合

郭艷紅 周峰

【摘要】目的：探討大腦半球離斷術治療難治性癲癇的護理方法與配合要點。方法：選擇北京豐臺醫院2016年 1月至2018年12月采用大腦半球離斷術治療的24例難治性癲癇患者，回顧性分析本次研究的24例難治性癲癇患者的臨床資料，資料包含患者的病史、臨床特征、腦電圖以及影像學資料等。本次研究先對患者采取大腦半球離斷術進行治療，術前進行評估、訪視以及物品準備、術中與各巡回護士和器械護士進行手術配合、術后嚴密觀察患者的病情給予相應的護理，護理結束后總結本次研究手術中的護理方法與配合要點，分析在大腦半球離斷術治療難治性癲癇的治療效果。結果：本次研究隨訪24例大腦半球離斷患者的臨床預后，采用 Kaplan-Meier 生存曲線評估術后癲癇無發作率，其中術后1個月無發作率為（95.21±2.80）%，3個月無發作率為（86.31±5.60）%，6個月無發作率為（72.52±8.79）%。術后1個月實際無發作率為87.50%，3個月無發作率為83.33%，6個月無發作率為 79.17%。24例患者均成功行大腦半球離斷術，術中手術順利，無術中并發癥出現，術后患者均恢復良好。結論：護理人員術前做好充分準備，術中熟悉手術流程并與醫生密切配合，是手術順利完成的重要保證。

【關鍵詞】大腦半球離斷術;難治性癲癇;手術護理配合;并發癥

【中圖分類號】R473【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-5249（2022）06-0085-04

當癲癇疾病經過正規的抗癲癇藥物治療，并在兩年時間后患者的癲癇疾病發作的不可控情況下臨床就將該癲癇判定為難治性癲癇[1]。傳統的解剖性大腦半球切除術的手術風險大、并發癥多，隨著顯微外科技術的發展、手術方式的改良，大腦半球離斷術可以有效避免或減少大腦半球切除手術的相關缺陷[2-3]。雖然手術治療能夠很好的控制癲癇，但是術后相繼出現的并發癥也較多，這就導致對臨床治療的效果大打折扣，因此，為了能夠取得較好的治療效果，減少在圍手術期以及術后并發癥的情況，在手術的全過程中采取護理配合方式，通過在術前、術中以及術后等三方面著手減少圍手術期以及長期的并發癥發生率[4]。本研究納入北京豐臺醫院采用大腦半球離斷手術治療的藥物難治性癲癇患者24例，總結其病例資料及手術護理配合體會，分析該手術護理配合對于疾病控制的效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象

納入2016年1月至2018年12月本院采用大腦半球離斷手術治療的藥物難治性癲癇患者共24例，其中男16例，女8例;發病年齡為2～12（3.9±0.7）歲;手術年齡為2～22（9.9±1.1）歲;病程為8個月～16（6.0±0.9）年;發作頻率為10余次/天至1次/月不等;所有患者均規律應用兩種及以上抗癲癇藥物，且難以控制癲癇發作，見表1。

所有患者均根據其病史、體格檢查、術前頭顱采取3.0 T的磁共振成像、正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）及長程數字視頻腦電、心電圖、凝血功能、血常規以及肝腎功能等常規檢查，然后結合影像后處理技術，主要是MRI與PET-CT融合及3D重建技術[5]，做好對抗生素的皮試等，確定患者的是否存在過敏反應，進行嚴格的術前評估。

納入標準：（1）正確選擇且能耐受兩種以上抗癲癇藥物，仍不能達到持續無發作;（2）年齡≤14歲;（3）術后隨訪時間≥12個月;（4）患者以及監護人知情且同意參與本次研究。

排除標準：（1）具有切口感染，顱內出血，急性腦干移位，梗阻性腦積水等術后并發癥的患者;（2）對本次研究依從性較差的患者;（3）精神疾病患者;（4）具有腫瘤或者其他嚴重臟器性疾病的患者。

1.2方法

1.2.1大腦半球離斷術手術方法

患者取仰臥位，頭偏向對側，標記術側顳頂枕區馬蹄形切口。依次開顱，辨認外側裂后，首先切除額頂蓋，切開上環島溝、放射冠后進入側腦室，于側腦室頂切開內側壁進入縱裂池，找到胼周動脈后，沿著胼周動脈向前和后切開胼胝體全長。在胼胝體壓部經脈絡裂切斷穹隆、離斷海馬尾部，經腦室額角沿胼胝體嘴部向蝶骨方向切開至前顱底，完全離斷額葉。然后自上環島溝于島葉深部離斷島葉及顳干進入側腦室顳角，于海馬頭杏仁核融合處切除杏仁核，完全離斷顳葉，整個半球完全離斷;術腔放置引流管，逐步關顱。

1.2.2護理配合

1.2.2.1術前準備

（1）術前訪視。術前1 d進入病房，通過查閱患者的病歷資料、與患者主管醫師及責任護士溝通，了解患者的基本信息，尤其是癲癇患者的發作形式、頻率、發作先兆及誘發因素等，并將其詳細記錄在術前訪視記錄單上，如果麻醉前后患者在手術室期間發生癲癇發作的情況可以參考并予以相應處理[6]。同時向患者本人或小兒患者的家屬介紹手術流程及相關注意事項，以減輕焦慮及恐懼心理，更好的配合手術準備，并告知患者在手術前需要禁飲禁食，聽從醫護人員的安排，遵循醫囑[7]。

（2）物品準備。術前1 d 備齊手術用物，包括常規開顱相關器械、顯微器械、一次性用品等，以及手術顯微鏡、術中電生理監測系統、自體血回收裝置等，保證所有用物均無損壞、可良好應用，為手術順利完成奠定基礎。

（3）腦電圖監測。在術前給予患者腦電圖監測，監

測前2 d 停止服用抗癲癇藥物，讓患者安靜的躺在床上急性監測，監測期間需要做好安全措施，做好安全護理。

1.2.2.2術中配合

（1）巡回護士配合。①患者入室后，做好患者的心理護理，體現人文關懷，消除患者緊張情緒。對于小兒患者，可給予玩具、智能手機播放動畫等分散其注意力，更好地配合麻醉誘導[8]。與麻醉師、手術醫生進行三方核對，確?；颊咝畔o誤。②協助麻醉師進行麻醉誘導及全身麻醉、深靜脈置管。麻醉完成后，患者仰臥位、頭向對側偏斜，頭部以頭圈固定后，頭圈與頭部之間應墊軟棉墊以防止手術時間過長出現頭皮壓瘡。必要時患側肩下墊軟枕。骶尾部、跟骨等骨突處置凝膠墊防止出現壓瘡。雙手固定于身體兩側，下肢約束帶松緊適宜。③雙眼涂抹金霉素眼膏，并以3M 貼膜保護雙眼，以免因麻醉后眼瞼閉合不全造成術后暴露性結膜炎。另外，擺放頭位時應注意：頭偏向一側時對側耳廓位于下方，應將對側耳廓完全置于頭圈內部，防止耳廓邊緣（尤其耳垂部位）與頭圈邊緣接觸，否則手術時間過長可能出現耳廓壓傷。手術側外耳道應置一干棉球保護，避免碘酊、酒精等消毒液流入外耳道。術后應及時去除雙眼貼膜及外耳道棉球。④由于本手術時程較長、患者年齡較小、術中出血相對較多、術中可能輸成分血等因素，患者出現術中低體溫可能性大大增加。因此，術中應持續監測體溫，將體溫監測導線探頭置入患者直腸內。除手術暴露范圍外均覆蓋保溫毯，消毒液及輸液均應加溫，并術中隨時觀察肢體末梢皮膚溫度，必要時加強保暖。同時應預防體溫過高、術中大量出汗致脫水、補液不足等可能。⑤密切注意手術過程，隨時處理應急情況，保證器械護士臺上物品充足，保證手術過程順利。隨時注意出血量并詳細記錄，及時與手術醫生及麻醉師溝通，必要時做好輸血相關準備。

（2）器械護士配合。①器械護士術前30分鐘洗手，整理器械臺并檢查器械性能、保證手術能夠順利進行。普通器械及顯微器械應分開放置，避免顯微器械損傷。②輔助開顱、銑刀取下顱骨骨瓣后，以鹽水紗布包裹并妥善放置;巡回護士幫助下顯微鏡套無菌套。③主刀醫生顯微鏡下操作時應提前備好大小不一的棉條、棉片，時刻關注顯微鏡外接顯示屏，注意術中配合，及時傳遞器械，做到穩、準、快。④顯微鏡下操作結束前，提前備好用于止血、大小合適的明膠海綿及止血紗布，止血過程中應時刻注意清潔雙極電凝附著的血痂，以免影響止血效果。⑤關閉硬腦膜前應仔細并反復清點顯微器械及棉條、棉片，避免遺漏。如以鈦片、鈦釘固定顱骨，應固定完畢后再更換粗頭吸引器，避免鈦片鈦釘誤吸入吸引器管路中[9]。

1.2.2.3術后護理

手術完畢后巡回護士應配合麻醉師用藥、拔除氣管插管。由于大腦半球離斷手術通常會出現術后對側肢體肌力較術前減弱的情況，故而術前應配合手術醫生向患者及家屬詳細交代，術后應注意觀察手術對側肢體活動情況并做好患者的安慰工作，避免出現過度焦慮。手術后應妥善保護術腔引流管，查看患者受壓部位有無壓跡、紅腫。出室前應再次與手術醫生及麻醉師進行三方核對。

1.3觀察指標

（1）24例患者的臨床預后分析：在術后1個月、3個月和6個月分別對患者進行隨訪，可以采取電話或者門診的方式進行隨訪。（2）并發癥情況分析。（3）護理前后患者護理滿意度對比。

1.4統計學分析

采用 SPSS 22.0軟件進行數據處理。計數資料采用[ n（%）]表示，用χ2檢驗;計量資料采用（±s）表示，采用 t檢驗。以 P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.124例患者的臨床預后分析對比

本次研究隨訪24例大腦半球離斷患者的臨床預后，采用 Kaplan-Meier 生存曲線評估術后癲癇無發作率，其中術后1個月預估無發作率，3個月預估無發作率，6個月預估無發作率。術后1個月實際無發作率，3個月無發作率，6個月無發作率，數據之間具有差異性（P<0.05），見表2。

2.2并發癥情況分析

24例患者均成功行大腦半球離斷術?；颊咝g后均出現不同程度的對側肢體運動功能障礙，術后6個月隨訪時均達到或接近術前水平。有1例患者出現術后遲發性顱內血腫，另外1例患者出現術后硬膜下積液，均經硬通道穿刺引流術后好轉。有1例患者出現術后腦積水，因自身經濟原因未行腦室-腹腔分流術，術后6個月隨訪時腦積水無加重。

2.3護理前后患者的護理滿意度對比

24例患者護理前的護理滿意度為45.83%，明顯低于護理后的護理滿意度87.50%，兩組數據之間具有差異性（P<0.05），見表3。

3 討論

在臨床中，癲癇是由于腦神經元處于過度放電導致的一種感覺、運動、意識、精神、行為甚至是自主神經功能障礙的疾病，該疾病主要是表現具有反復性、刻板性和發作時間短的特點[10]。當癲癇疾病經過正規的抗癲癇藥物治療后，在兩年時間后患者的癲癇疾病發作不可控的情況下臨床就將該癲癇判定為難治性癲癇，而對于難治性癲癇的治療方式往往最終需要采取手術干預治療的方式[11]。隨著顯微外科技術的發展、手術方式的改良，大腦半球離斷術可以有效避免或減少大腦半球切除手術的相關缺陷。大腦半球離斷術由Delalande于1992年首次報道，其主要是由解剖性大腦半球切除術發展而來，主要是采取離斷技術將患者的大腦半球纖維聯系打斷，從而能夠很好的將手術后的并發癥進行減少[12]。同時大腦半球離斷術與傳統的大腦半球切除術相比，其手術后患者出現腦積水、半球移位、腦表面含鐵血黃素沉積等并發癥顯著減少，同時由于大腦半球離斷術的手術切口小、時間較短、出血量少且癲癇發作控制療效近似，這也使得越來越多的醫生開始采用該術式治療半球相關的藥物難治性癲癇，并取得了良好的效果[13]。

但是大腦半球離斷手術雖然能夠對難治性癲癇疾病進行有效的控制和減少相應并發癥，術后并發癥仍然也會發生，基于這種情況下就需要對圍手術期采取相應的護理方式，通過術前、術中和術后三個方面對術后可能出現的并發癥進行及時有效的預防[14]。手術前的術前準備對手術的成功具有十分重要的作用，術前的隨訪和物品準備能夠讓患者在手術前對手術內容進行一定的了解，讓患者能夠盡可能的配合醫護人員的工作，能夠有效的降低患者在圍手術期內出現的創傷和應激刺激，有效降低術后出現并發癥的可能性;而術中的護理配合能夠幫助醫護人員手術的順利進行，對患者的手術進展情況也能夠密切的進行觀察，避免手術中操作錯誤的出現，降低手術的風險，提高手術成功率;而術后的護理能夠讓患者能夠盡快的恢復，縮短住院時間，節省住院費用，并且對患者康復治療具有顯著的效果，減少了并發癥的發生率，對患者的預后具有較好的康復作用[15]。因此，在大腦半球離斷手術中采取手術護理配合對手術的順利具有十分重要的作用性。從本次研究的結果顯示，術后1個月實際無發作率為87.50%，3個月實際無發作率為83.33%，6個月實際無發作率為79.17%;24例患者護理前的護理滿意度為 45.83%明顯低于護理后的護理滿意度87.50%，兩組數據之間具有差異性（P<0.05）。結果顯示在手術中采取手術護理配合不僅能夠有效的降低了疾病的發作率，對疾病的發作起到了控制性作用，而且還能夠有效的提高患者的滿意度水平，提高醫院的護理質量。但是由于該手術為癲癇外科最復雜的開顱手術，故而在手術護理配合中還需要注意以下幾點。（1）對于半球離斷手術的治療效果，術前對患者的評估具有較為重要，這主要是因為在影像學下對于手術患者的選擇下，在一側的半球病變、癲癇放電僅局限在患者腦部側面半球、對于側面半球的形狀以及功能正常且患者患側半球功能大部分的轉移均已經轉移至健康的側半球，這種狀態下的難治性的癲癇無疑是最佳的。同時，對于臨床中進行治療的患者，其年齡均較低，這就導致患兒不能自己獨自完成檢查，這時候就需要護理人員自行依靠其的運動功能損傷的情況來判定其半球功能狀況。（2）手術過程中，由于需進入腦室系統進行離斷，為避免術后出現腦室炎、顱內感染等嚴重并發癥，故而對于無菌要求較高，手術間應安排百級層流手術室，減少室內人員數量，減少人員進出及開關門次數。手術時長超過3 小時應追加抗生素。術中應嚴格無菌操作、強化無菌觀念，手術醫生在顯微鏡下操作時注意力在術區，此時器械護士除緊盯顯示屏、隨時注意傳遞器械及擦拭雙極電凝外，還應密切關注手術醫生在移動顯微鏡時是否出現雙極電凝或吸引器誤碰不潔區導致污染等情況，如有污染隨時提醒并更換手套、器械等。（3）由于手術位置深，離斷深部位置、尤其離斷胼胝體及眶額水平纖維時，傳遞器械應準確、輕柔，可選用彎型顯微剪刀避免遮擋手術視野，如位置過深時可更換長柄雙極電凝及加長吸引器。（4）術中應隨時關注沖洗水用量、方便準確計算出血量。巡回護士應提前掌握患者的血型、交叉配血試驗結果等，做好取血及輸血準備。總之，大腦半球離斷術是治療半球相關藥物難治性癲癇的安全、有效的手術方法。術前的充分準備、術中的精密配合等是手術成功的保證。

綜上所述，在難治性癲癇患者的臨床治療中運用大腦半球離斷術聯合護理配合對患者的疾病控制具有較為顯著的效果，在手術的基礎上予以患者術前、術中以及術后的護理干預能夠有效的降低手術并發癥的發生率，對于患者癲癇的發作具有較好緩解性作用。

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（收稿日期：2021-01-06）