血清vWF、slCAM-1、KIM-1水平對肝硬化患者發生急性腎損傷的診斷價值

陳國雁,尚精娟,李敏虹,常 玲,張慧君

上海中醫藥大學附屬第七人民醫院消化內科，上海 200137

肝硬化是多種原因導致的終末期肝病，近年來其發病率和病死率不斷增加，全球每年因肝硬化死亡的患者達100萬，在引起死亡的常見的疾病中占第14位[1]。急性腎損傷是終末期肝病最嚴重的并發癥之一，常提示患者預后不良，合并急性腎損傷的患者30 d內病死率是無并發癥患者的10倍左右[1]。肝硬化患者急性腎損傷表現為腎小球濾過率的急劇下降，血清肌酐和尿素氮水平迅速升高，最終導致水鈉潴留的發生。急性腎損傷早期一般是功能性的，若能早發現、早治療，可以逆轉，若發生肝腎綜合征則可導致腎衰竭，甚至危及患者生命[2]。現有的腎小球濾過率、血清肌酐和尿素氮等常規指標對早期急性腎損傷的診斷價值有限。因此，尋找特異度和靈敏度高的急性腎損傷評估指標，對改善患者預后具有重要的價值。急性腎損傷主要病理表現為腎間質炎性反應和血管損傷。血管性血友病因子(vWF)是一種多聚體糖蛋白，由巨核細胞和內皮細胞合成，與腎損傷的發生有關[3]。在急性腎損傷引起的炎性反應中，可溶性細胞間黏附分子1(sICAM-1)介導細胞與細胞、細胞基質之間的黏附作用，出現表達水平明顯升高[4]。腎損傷分子1(KIM-1)是腎損傷的重要標志物，常用于各種腎損傷的早期識別[5]。本研究分析了血清vWF、sICAM-1、KIM-1水平對肝硬化患者發生急性腎損傷的診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年1月至2020年12月在本院診治的肝硬化患者178例為肝硬化組，其中男112例，女66例；年齡35～79歲，平均(58.28±12.62)歲；體質量指數(BMI)為(23.74±1.26)kg/m2。根據是否發生急性腎損傷分為急性腎損傷組(95例)和腎功能正常組(83例)。選擇同期本院健康體檢者65例為對照組，其中男38例，女27例；年齡37～79歲，平均(58.87±11.83)歲；BMI為(23.18±1.03)kg/m2。納入標準：肝硬化患者均符合相關診斷標準；無手術史。排除標準：其他原因引起的腎損傷；合并惡性腫瘤和血液系統疾病；合并其他臟器功能衰竭；合并智力障礙和精神疾病。兩組年齡、性別和BMI等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有研究對象均簽署知情同意書，本研究經醫院倫理委員會審核通過。

1.2方法

1.2.1診斷標準和分組 急性腎損傷的診斷標準：尿量<0.5 mL/(kg·h)，并且持續超過6 h；血清肌酐水平超過基線水平1.5倍，持續超過7 d；在48 h內出現血清肌酐水平超過26.5 μmol/L,符合上述任意一條者即可診斷。急性腎損傷的分期標準：1期為7 d內血清肌酐水平超過基線水平的1.5～<2.0倍，尿量<0.5 mL/(kg·h)持續6～12 h；2期為血清肌酐水平超過基線水平的2～<3倍，持續12 h以上尿量<0.5 mL/(kg·h)；3期為血清肌酐水平超過基線水平的3倍及以上，或者血清肌酐≥353.6 μmol/L，或者采用腎臟替代治療，或者超過24 h尿量<0.3 mL/(kg·h)，或者超過12 h無尿。根據急性腎損傷分期標準，將合并急性腎損傷的肝硬化患者分為1期30例，2期37例和3期28例。根據Child-Pugh分級標準對肝硬化患者進行分級，評分內容包括一般狀況、血清膽紅素、清蛋白、凝血酶原時間和腹水，每個項目評分為1～3分，將各項得分相加為總分，總分5～15分，其中5～6分為A級(28例)；7～9分為B級(65例)；≥10分為C級(85例)，分數越高肝損傷越嚴重，肝臟儲備功能越差。

1.2.2血清標本采集和指標檢測 抽取研究對象肘靜脈血約5 mL，在室溫下靜置約20 min，然后以3 000 r/min離心10 min，離心半徑為15 cm，取上清液約3 mL，放置在-80 ℃的冰箱中保存待測。采用雙抗體夾心固相酶聯免疫吸附試驗檢測血清vWF水平，采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清sICAM-1和KIM-1水平，所有試劑盒為R&D公司產品，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.3觀察指標 比較肝硬化組與對照組血清vWF、sICAM-1和KIM-1水平；分析血清vWF、sICAM-1和KIM-1水平與肝硬化患者Child-Pugh分級、急性腎損傷的關系；分析血清vWF、sICAM-1和KIM-1對肝硬化患者發生急性腎損傷的診斷價值。

2 結 果

2.1肝硬化組和對照組血清vWF、sICAM-1和KIM-1水平比較 肝硬化組血清vWF、sICAM-1和KIM-1水平明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 肝硬化組和對照組血清vWF、sICAM-1和KIM-1水平比較

2.2肝硬化患者血清vWF、sICAM-1和KIM-1水平與Child-Pugh分級的關系 Child-Pugh分級C級患者血清vWF、sICAM-1和KIM-1水平明顯高于B級和A級患者，而B級患者血清vWF、sICAM-1和KIM-1水平明顯高于A級患者，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同Child-Pugh分級的肝硬化患者血清vWF、sICAM-1和KIM-1水平比較

2.3肝硬化患者血清vWF、sICAM-1和KIM-1水平與急性腎損傷的關系 急性腎損傷組血清vWF、sICAM-1和KIM-1水平明顯高于腎功能正常組，差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 急性腎損傷組與腎功能正常組血清vWF、sICAM-1和KIM-1水平比較

2.4肝硬化合并急性腎損傷患者血清vWF、sICAM-1和KIM-1水平與急性腎損傷分期的關系 急性腎損傷3期患者血清vWF、sICAM-1和KIM-1水平明顯高于2期和1期患者，2期患者血清vWF、sICAM-1和KIM-1水平明顯高于1期患者，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 不同急性腎損傷分期患者血清vWF、sICAM-1和KIM-1水平比較

2.5血清vWF、sICAM-1和KIM-1對肝硬化患者發生急性腎損傷的診斷效能 血清vWF、sICAM-1和KIM-1聯合檢測診斷肝硬化患者發生急性腎損傷的靈敏度為92.6%，特異度為83.1%，曲線下面積(AUC)為0.949，明顯高于各指標單獨檢測，見表5、圖1。

表5 血清vWF、sICAM-1和KIM-1單獨及聯合檢測對肝硬化患者發生急性腎損傷的診斷效能

圖1 血清vWF、sICAM-1和KIM-1單獨及聯合檢測診斷肝硬化患者發生急性腎損傷的ROC曲線

3 討 論

肝硬化患者隨著病情的進展，常出現水鈉潴留，血清肌酐和尿素氮水平明顯升高，最終發生急性腎損傷。傳統的腎損傷評價指標為血清肌酐和尿素氮，但其易受到非腎臟因素的影響，靈敏度不高，容易導致醫生對患者病情的評估不準確[6]。肝硬化發生急性腎損傷的患者病死率很高，預后較差，若能早期診斷和治療，腎損傷可能逆轉，從而改善患者的預后和生存質量，因此，尋找能夠早期診斷急性腎損傷的標志物具有重要意義。

肝硬化患者肝內血管張力增高，引起血管內皮功能紊亂，而vWF是反映血管內皮功能紊亂的重要指標，當血管破裂時vWF與血小板膜受體和內皮下膠原結合，導致血栓形成[7-8]。本研究表明，肝硬化組血清vWF水平明顯高于對照組，并且血清vWF水平隨著Child-Pugh分級的升高而升高，說明血清vWF可作為反映肝臟儲備功能的指標。研究表明，vWF水平升高提示肝硬化患者肝內血管內皮功能紊亂加劇，肝內微循環障礙、巨噬細胞激活，導致肝纖維化、肝靜脈順應性降低[9]。本研究還發現，急性腎損傷組血清vWF水平明顯高于腎功能正常組，且隨著急性腎損傷分期的增加血清vWF水平逐漸升高，提示血清vWF與肝硬化患者急性腎損傷嚴重程度有關，與相關文獻報道的結果類似[10]。同時，當血清vWF取截斷值為16.15 ng/mL時，診斷肝硬化患者發生急性腎損傷的靈敏度為71.6%，特異度為84.3%，AUC為0.828，具有較高的診斷價值。已知vWF可以作為血管內皮損傷和血液高凝狀態的評價指標，而急性腎損傷患者血液往往呈現高凝狀態和內皮功能損傷[11]。

sICAM-1是細胞間黏附分子從血管內皮細胞表面脫落形成的可溶性形式，是反映血管損傷和內皮細胞炎癥的重要因子，肝硬化患者由于白細胞和血管內皮細胞的黏附性增加，導致微血管阻塞，形成微循環障礙[12]。同時，激活的白細胞能夠導致機體氧自由基和血管活性物質釋放增加，形成惡性循環，加重血管內皮損傷，導致靶向器官(如腎臟)的損傷[13]。本研究表明，肝硬化組血清sICAM-1水平明顯高于對照組，并且血清sICAM-1水平隨著Child-Pugh分級的升高而升高，說明血清sICAM-1水平可作為反映肝臟儲備功能的指標，與文獻[14]報道一致。本研究顯示，肝硬化患者中急性腎損傷組血清sICAM-1水平明顯高于腎功能正常組，且隨著急性腎損傷分期的增加血清sICAM-1水平逐漸升高，提示血清sICAM-1與肝硬化患者的急性腎損傷嚴重程度有關。并且當血清sICAM-1取截斷值為465.21 μg/L時，其診斷肝硬化患者發生急性腎損傷的靈敏度為63.2%，特異度為78.3%，AUC為0.766，說明血清sICAM-1可作為診斷急性腎損傷的指標之一。研究顯示，sICAM-1參與了腎纖維化過程，其與受體結合后激活白細胞，后者分泌大量的促纖維因子，激活成纖維細胞，導致組織內膠原合成增加和細胞外基質聚集，最終導致腎損傷[15]。也有研究表明，sICAM-1是反映腎功能損傷嚴重程度的重要指標[16]。

KIM-1是一種1型跨膜蛋白，主要表達于近曲小管上皮細胞，與腎小管間質損傷和炎癥具有密切的關系，其在腎損傷時釋放到體液中，在正常的腎組織中幾乎不表達[17]。本研究發現，血清KIM-1水平在肝硬化組明顯高于對照組，并且隨著Child-Pugh分級的升高而升高，說明血清KIM-1水平與肝硬化患者肝臟儲備功能有關，與文獻[18]報道的結果一致。本研究顯示，急性腎損傷組血清KIM-1水平明顯高于腎功能正常組，且隨著急性腎損傷分期的增加血清KIM-1水平逐漸升高，提示血清KIM-1與肝硬化患者的急性腎損傷嚴重程度有關。當血清KIM-1取截斷值為6.17 ng/L時，診斷肝硬化患者發生急性腎損傷的靈敏度為60.0%，特異度為95.2%，AUC為0.801，說明血清KIM-1是判斷肝硬化患者發生急性腎損傷的有效指標。腎毒性物質作用于腎臟和腎缺血性損傷時，血清或者尿液中KIM-1水平明顯升高，在腎損傷后24 h內檢測尿液中的KIM-1水平是正常腎功能者的10倍左右，而常規的血清肌酐和尿素氮檢測在短時間內無明顯變化[18]。本研究中，聯合檢測血清vWF、sICAM-1和KIM-1水平診斷肝硬化患者發生急性腎損傷的AUC為0.949,比單獨檢測的價值更高。

綜上所述，血清vWF、sICAM-1和KIM-1水平與肝硬化患者的肝臟儲備功能和急性腎損傷嚴重程度具有一定的聯系，聯合檢測診斷肝硬化患者發生急性腎損傷的價值較高。