糖尿病腎病患者血清CTRP3、ANGPTL4和ATX水平變化及臨床意義

封令娟，金興權

上海市奉賢區中心醫院：1.藥劑科；2.內分泌科，上海 201411

糖尿病腎病(DN)是糖尿病的常見微血管并發癥。臨床上評估腎小球功能的常用指標有血清肌酐、微球蛋白、內生肌酐清除率和胱抑素C(Cys C)等，但這些指標往往易受年齡、性別和合并疾病的影響，從而降低了對DN診斷的靈敏度和特異度[1]。補體C1q腫瘤壞死因子相關蛋白-3(CTRP3)是一種新發現的多功能脂肪因子，在DN和血管硬化形成中具有重要作用[2]；血管生成素樣蛋白4(ANGPTL4)是脂肪因子的一種，同樣也在DN的形成過程中發揮著重要作用[3]；自分泌蛋白(ATX)是一種可使溶血磷脂膽堿水解為溶血磷脂酸(LPA)的脂肪因子，在DN的微血管病變形成過程中具有重要作用[4]。目前，關于血清CTRP3、ANGPTL4和ATX對DN的診斷價值仍不明確，本研究對此進行了分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1月至2019年12月在本院就診的2型糖尿病患者163例。根據尿清蛋白排泄率(UAER)將患者分為單純糖尿病組(UAER<20 μg/min)和DN組(UAER≥20 μg/min)。單純糖尿病組65例，其中男36例，女29例；年齡37～75歲，平均(57.61±10.91)歲；UAER<5 μg/min的有25例，5 μg/min≤UAER<10 μg/min的有28例，10 μg/min≤UAER<20 μg/min的有12例。DN組98例，其中男53例，女45例;年齡38～78歲，平均(57.16±8.94)歲；根據UAER再將DN組患者分為早期DN組(20 μg/min≤UAER<200 μg/min)50例，臨床DN組(UAER≥200 μg/min)48例。納入標準：符合2型糖尿病的診斷標準；近1個月內未出現酮癥酸中毒等并發癥。排除標準：合并其他代謝性疾病(高脂血癥、高尿酸血癥和骨質疏松等)；合并原發性腎病；合并肝炎、結核和肺部感染等急慢性感染；合并惡性腫瘤、血液性和免疫性疾??；合并心、肝、肺等重要臟器功能障礙；合并冠心病和高血壓等慢性疾??；服用過腎毒性藥物。另選擇同期本院健康體檢者45例為對照組，其中男28例，女17例；年齡38～78歲，平均(58.19±9.66)歲。單純糖尿病組、DN組、對照組年齡、性別等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有研究對象均簽署知情同意書，本研究經本院醫學倫理委員會審核通過。

1.2方法

1.2.1血液標本留取 入院后采集研究對象空腹靜脈血約5 mL，靜置約30 min后離心15 min，離心速度3 000 r/min，離心半徑為15 cm，留取上清液。

1.2.2指標檢測 采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清CTRP3、ANGPTL4、ATX和Cys C水平，檢測步驟按照試劑盒說明書操作。采用酶標儀檢測各檢測孔的吸光度(A)值，檢測的波長設定為450 nm，參照波長為630 nm，根據標準品A值繪制出標準曲線，然后將樣品孔的A值代入標準曲線，計算出血清CTRP3、ANGPTL4、ATX和Cys C水平。所用試劑盒購自上海酶聯生物科技有限公司。

1.3觀察指標 比較對照組、單純糖尿病組、DN組血清CTRP3、ANGPTL4、ATX和Cys C水平；比較單純糖尿病組不同UAER患者血清CTRP3、ANGPTL4、ATX和Cys C水平；比較單純糖尿病組、臨床DN組、早期DN組血清CTRP3、ANGPTL4、ATX和Cys C水平；分析血清CTRP3、ANGPTL4、ATX和Cys C對DN的診斷效能；分析DN組患者血清CTRP3、ANGPTL4和ATX水平間的相關性。

2 結 果

2.1對照組、單純糖尿病組、DN組血清CTRP3、ANGPTL4、ATX和Cys C水平比較 DN組和單純糖尿病組血清CTRP3水平明顯低于對照組，ANGPTL4、 ATX和Cys C水平明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；而DN組血清CTRP3水平明顯低于單純糖尿病組，ANGPTL4、 ATX和Cys C水平明顯高于單純糖尿病組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 對照組、單純糖尿病組、DN組血清CTRP3、ANGPTL4、ATX和Cys C水平比較

2.2單純糖尿病組不同UAER患者血清CTRP3、ANGPTL4、ATX和Cys C水平比較 單純糖尿病組患者血清CTRP3水平隨著UAER升高而降低，ANGPTL4、 ATX和Cys C水平隨著UAER升高而升高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 單純糖尿病組不同UAER患者血清CTRP3、ANGPTL4、ATX和Cys C水平比較

2.3單純糖尿病組、臨床DN組、早期DN組血清CTRP3、ANGPTL4、ATX和Cys C水平比較 臨床DN組和早期DN組血清CTRP3水平明顯低于單純糖尿病組，ANGPTL4、ATX和Cys C水平明顯高于單純糖尿病組，差異有統計學意義(P<0.05)；而臨床DN組血清CTRP3水平明顯低于早期DN組，ANGPTL4、ATX和Cys C水平明顯高于早期DN組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 單純糖尿病組、臨床DN組、早期DN組血清CTRP3、ANGPTL4、ATX和Cys C水平比較

2.4血清CTRP3、ANGPTL4、ATX和Cys C診斷DN的效能 血清CTRP3、ANGPTL4和ATX單獨檢測診斷DN的曲線下面積(AUC)高于Cys C。CTRP3、ANGPTL4、ATX 3項指標聯合檢測診斷DN的靈敏度為88.0%，特異度為98.5%，AUC為0.971，明顯高于各指標單獨檢測(P<0.001)。見表4、圖1。

表4 血清CTRP3、ANGPTL4、ATX和Cys C診斷DN的效能

圖1 血清CTRP3、ANGPTL4、ATX和Cys C診斷DN的ROC曲線

2.5DN患者血清CTRP3、ANGPTL4和ATX水平之間的相關性分析 DN患者血清CTRP3水平與ANGPTL4和ATX水平呈負相關(r=-0.681、-0.729，P<0.05)，而血清ANGPTL4水平與ATX水平呈正相關(r=0.812，P<0.05)。

3 討 論

DN早期可出現腎小球基底膜增厚，系膜區擴張，腎小球濾過率發生改變。目前，用于診斷DN的指標靈敏度和特異度均不高，血清肌酐和尿素氮在腎小球損傷早期或者受損十分輕微時，其水平可以表現為正常，只有腎小球濾過率降低較多時，臨床上才出現血清肌酐和尿素氮水平的升高。因此尋找便于檢測、靈敏度和特異度較高的DN早期診斷標志物是臨床研究的熱點。有研究證實，脂肪因子(瘦素、脂聯素等)參與了DN的發生、發展，脂聯素水平在DN患者中明顯升高[5]，而瘦素水平明顯降低[6]。1項研究發現，使用洛伐他汀治療能夠降低血清瘦素水平，從而改善DN患者的腎功能[7]。本研究發現，脂肪因子CTRP3、ANGPTL4和ATX診斷DN的效能明顯優于傳統指標Cys C，其診斷結果具有一定的臨床參考價值。

本研究中，DN組血清CTRP3水平明顯低于單純糖尿病組和對照組，且臨床DN組和早期DN組血清CTRP3水平明顯低于單純糖尿病組，臨床DN組血清CTRP3水平明顯低于早期DN組，提示血清CTRP3水平與DN的發生、發展具有密切聯系。同時單純糖尿病組患者血清CTRP3水平隨著UAER升高而降低，說明血清CTRP3水平與2型糖尿病患者的UAER也具有一定關系。CTRP3是補體C1q腫瘤壞死因子相關蛋白家族成員，也是具有多種調節功能的脂肪因子，與脂聯素具有同源性，對胰島素具有較高的敏感性，在炎癥、脂質代謝過程中具有重要作用[8]。有研究發現，CTRP3在心血管疾病中具有明顯的保護作用，其能夠活化磷酸腺苷激活的蛋白激酶，改善胰島素信號轉導能力和胰島素的敏感性，并且能夠減少脂肪細胞分泌炎癥細胞因子，對脂肪代謝和心血管系統均有保護作用[9]。還有1項關于DN的體外研究發現，CTRP3可減輕高糖誘導的腎小球系膜細胞功能障礙，是在DN發生過程中具有保護作用的細胞因子[10]。本研究發現，當血清CTRP3的截斷值為226.73 ng/mL時，其診斷DN的靈敏度為72.0%，特異度為89.2%，AUC為0.846，說明血清CTRP3在診斷DN中具有較高的效能。

本研究結果顯示，DN組和單純糖尿病組血清ANGPTL4水平明顯高于對照組，且臨床DN組和早期DN組血清ANGPTL4水平明顯高于單純糖尿病組，臨床DN組血清ANGPTL4水平明顯高于早期DN組，提示血清ANGPTL4水平與DN的發生、發展具有密切聯系。同時單純糖尿病組患者血清ANGPTL4水平隨著UAER升高而升高，說明血清ANGPTL4水平與2型糖尿病患者的UAER也具有一定關系。脂肪因子分泌不平衡是引起DN發展的重要原因，其通過生物效應多階段和多途徑參與DN的發生、發展過程[11-12]。ANGPTL4是一種由白色脂肪組織分泌的脂肪因子，其合成受到炎癥和脂質代謝的影響，現有研究證實ANGPTL4在腫瘤、炎癥、冠心病和內分泌疾病中發揮重要作用[13]。1項關于小兒腎病綜合征的研究顯示，血清ANGPTL4水平隨著疾病嚴重程度升高而升高，并與24 h蛋白尿水平升高一致[14]。本研究中，血清ANGPTL4截斷值為182.54 μg/mL時，其診斷DN的靈敏度為90.0%，特異度為73.8%，AUC為0.868，具有較高的診斷價值，可為DN早期診斷及干預提供參考。

本研究發現，DN組和單純糖尿病組血清ATX水平明顯高于對照組，且臨床DN組和早期DN組血清ATX水平明顯高于單純糖尿病組，臨床DN組血清ATX水平明顯高于早期DN組，提示血清ATX水平與DN的發生、發展具有密切聯系。ATX可通過LPA-ATX途徑參與胰島素抵抗過程。在肥胖小鼠動物模型的研究中發現，ATX基因缺失或表達被抑制能夠明顯改善小鼠對葡萄糖的耐受能力，而ATX基因在內臟組織中高表達則會使小鼠出現糖耐量受損[15]。有研究表明，血清ATX水平是DN預后的獨立預測因子[16]。本研究發現，當血清ATX取截斷值為0.59 mg/L時，其診斷DN的靈敏度為74.0%，特異度為90.8%，AUC為0.856，具有較高的診斷效能。血清CTRP3、ANGPTL4和ATX 3項指標聯合檢測具有更高的診斷效能，明顯優于各項指標單獨檢測，提示臨床可將3項指標聯合用于輔助診斷DN。進一步行相關性分析發現，DN患者血清CTRP3水平與ANGPTL4和ATX水平呈負相關(r=-0.681、-0.729，P<0.05)，而血清ANGPTL4與ATX水平呈正相關(r=0.812，P<0.05)，3項指標之間具有明顯聯系，但具體機制有待進一步研究。

綜上所述，血清CTRP3、ANGPTL4和ATX參與了DN的發生、發展，聯合檢測血清CTRP3、ANGPTL4和ATX能夠明顯提高對DN的診斷效能，值得臨床推廣應用。