公立醫院財務收支內部控制管理實踐

羅冬梅

摘 要：在醫改的推動下，公立醫院的發展面臨著重大的挑戰。從X醫院財務管理面臨的收入、支出和大額資金管理風險的角度出發，結合多年內部控制建設實踐，提出具體的管理措施，即完善組織架構及人員建設、完善收入控制、強化支出控制及資金存放控制、做好內控評價檢查等措施，以降低財務收入支出內部控制風險;借助信息化技術和發揮內部審計功能，保障財務安全，推進醫院各項業務健康穩定發展。

關鍵詞：公立醫院;內部控制;風險點;管理實踐

中圖分類號：R197.3? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2022）10-0118-03

新醫改以來公立醫院迎來了快速發展時期，2012年財政部印發《行政事業單位內部控制規范（實行）》，公立醫院內部控制建設逐漸起步。2020年12月國家衛生健康委、國家中醫藥管理局印發了《公立醫院內部控制管理辦法》（國衛財務發〔2020〕31號），要求規范醫院的經濟管理活動及相關業務活動，建立科學有效的內部制約機制，有效控制醫院內部運營風險。X醫院根據財政、衛生健康委等部門關于內部控制建設相關制度的要求，結合自身實際情況，在內部控制建設方面取得了一些進展。本文從公立醫院財務收支管理為切入點，探討相關環節內部控制中可能存在的風險點，并針對風險點采取相應的控制措施。

一、公立醫院收入支出管理中存在的風險點

（一）醫院收入管理風險

醫療收入是醫院收入的最主要來源，準確核算醫療收入是醫院收入管理的關鍵點。在實際運行過程中，醫院HIS系統中可能存在部分收費項目設置不規范的現象，診療過程中可能存在未給患者準確計算收費項目，存在多收、少收的現象，導致醫院收入報表數據不準確的風險。

穩定的醫療收入是醫院持續發展的重要基礎，各醫院都不可避免地存在部分醫療欠費的行為，對醫院財務安全造成隱患。公立醫院充分體現其公益性，再診療過程中通過開設“綠色通道”解決緊急搶救患者的費用問題，通常涉及金額較大，如果醫院、臨床科室管理不善，不能及時催繳費用，將對醫院造成較大的資金負擔。

新醫改實施以來，已逐漸建立并完善了居民基本醫療保障制度體系，醫療保障范圍和救助力度逐年不斷增強，醫療收入中來自醫保基金的比例同步不斷提高。與患者自費治療相比，醫保基金基本都采用后付結算制度，嚴格的醫療行為合規性審核、醫保結算款項回款滯后、醫保收入核算不規范等原因，會造成醫院應收醫保款無法及時收回的財務風險。

隨著現代電子支付方式的多樣化，醫院收費方式從原來的以現金、銀聯為主轉變為以微信、支付寶等第三方支付為主，支付方式的轉變給醫院的信息化安全提出更高的要求，信息系統故障、網絡延遲等原因可能導致第三方平臺收入不能及時、準確轉回醫院的風險。

（二）醫院支出管理風險

根據公立醫院全面預算管理要求，醫院所有的支出應納入年初預算控制。醫院支出可能存在未按照要求進行預算審批、超預算審批或者審批滯后的風險;預算控制流于形式，未真正實現事前、事中控制，不利于醫院的支出控制，導致醫院資金的損失和浪費。

醫院的支出除了為保障日常運轉所需的人員經費、衛生材料、藥品、維修維護、資產購置等公用支出外，還同時承擔著財政專項和科研教學的專項資金支出任務。財政和科教資金應按照項目實施方案的要求進行專項管理，項目管理過程中可能存在未按照項目實施方案支付資金或者挪用專項資金的風險，造成醫院專項資金無法充分發揮其效用的風險。

醫院各項支出應按照授權分級審批制度完成審批流程。醫院如采用紙質打印報銷單據并進行手工審批模式，經常會存在醫務人員不能及時找到領導簽字、報銷業務量大的情況費用審核容易出錯、報銷單據填寫不規范、審批時間長、效率低下等一系列問題，同時可能存在越級審批、支出控制不嚴格的風險，從而導致支出核算不及時、費用控制無法落實。

（三）大額資金存放風險

醫院一般采用預交款方式或者直接支付方式結算醫療費用，每日的資金流動量大，醫院各開戶銀行的資金流水與其績效相關聯，尤其是大額資金的定期存款對銀行來說具有極大的吸引力。因此在資金存放、尤其是大額資金的存放銀行選擇上可能由于醫院相關負責人與銀行業務人員之間存在利益關系，從而導致較大的舞弊風險。

二、公立醫院收入支出內部控制管理實踐措施

X醫院是省級三甲醫院，開放床位1 200張，現有職工2 600余人。針對醫院收入、支出運行管理中存在的財務風險，X醫院在財務內部控制建設的過程中不斷探索，因地制宜，完善各項措施控制財務風險。

（一）完善內部控制組織建設及人員配備

內部控制建設是現代醫院管理制度建設的重要一環，是提升公立醫院高質量發展的重要要求。要提高醫院內部管理水平，同時加強廉政風險防控機制建設，確保內部控制工作的順利推進，醫院成立以黨委書記為組長、院長為副組長、各職能部門主任為主要成員的內部控制建設工作領導小組，負責內部控制建設工作總體規劃，領導、組織和推進內部控制建設工作并對內部控制建設中的重大事項進行決策。

成立內部控制建設辦公室，以順利推進內部控制建設的具體工作，包括制定內部控制建設工作計劃和具體實施方案、推進內部控制建設工作計劃的完成、組織開展內部控制工作自查、監督相關部門對內部控制缺陷的整改工作等。

通過建立完善的組織架構，自上而下樹立起內部控制建設的理念，配備專業、有責任感的專職人員負責內部控制建設的具體工作，從單位層面推動內部控制建設工作的有序進行。同時加強醫院職工的職業道德教育、將黨風廉政建設融入到日常的業務運行中，形成良好的醫院文化，為內部控制建設的推進提供良好的環境。

（二）完善收入控制管理制度

針對HIS系統收入存在的風險，醫院加強物價管理，按照政府統一制定的醫療服務項目和收費標準維護HIS系統收費項目，加大價格透明度，全面實行醫療機構醫療服務項目價格及藥品公示和查詢，通過多種方式為病人提供費用查詢服務。同時規范各科室收費行為，上線醫療服務價格審核系統，通過醫囑與收費的自動對照審核，加強對收費行為的監管檢查。此外，科室發生無醫囑收費、多收費、重復收費或漏收費等違規情況，按照違規金額扣罰科室當月績效。通過嚴格的物價管控，控制收入多記、少記的風險。

為控制醫療欠費風險，減少醫院經濟損失，從制度上規范患者欠費管理，以維護醫院正常醫療及財務秩序。除了存在醫療糾紛等特殊情況外，將患者出院未結算費用與科室的績效考核掛鉤。通過完善制度建設，引導各科室加強醫療欠費管理，在保障患者生命安全的前提下及時收回欠費款項，保證醫院資金安全，維護正常的醫療秩序。

加強醫保資金管理，根據醫保費用的智能化審核結果，將不符合醫療規范的醫保扣款與科室績效掛鉤，通過考核規范醫保項目花費。同時加強應收醫保款的管理，醫院財務部與醫保辦均設置專職人員負責醫保款項的上報、記賬、對賬工作，雙方及時溝通，信息互享。通過財務部明細會計核算科目、醫保辦登記各類醫保臺賬，準確核算各類醫保統籌掛賬、回款、醫保扣款、獎勵和負擔等明細。每個月通過HIS系統、HRP系統和醫保系統三方數據的核對，及時找出差異原因并處理，督促應收醫保款項的收回，保證醫院資金安全。

隨著醫院業務量的增加，為滿足患者的需求，提高收費服務水平，通過建立統一支付對賬平臺，實現現金、銀聯、微信、支付寶、醫保卡等多種繳費方式。隨著收費業務復雜性加強，對收費管理提出更高要求。為規避收費內部控制風險、加強收費審核管理，從制度上規范各類報表審核要點、收款資金核對、審核發現問題的處理等，保障資金安全。每日及時完成收入報表的審核和賬務核對，并及時通過支付對賬平臺處理患者繳費中存在的問題。所有收入由財務部統一管理，借助信息化，賬務系統直接從業務系統提取收入數據，規范收入賬務處理，準確記錄醫院的各項收入。

（三）強化支出控制管理

為控制醫院各類支出的風險，建立完善的經費支出管理制度。對支出報銷流程和報銷明細進行規范，讓醫院職工明晰每一類支出報銷時需要注意的事項和提供的單據，所有支出均嚴格按照年初預算控制，在做好費用控制的同時提高全院職工報銷的效率。

作為省級重點醫院，既滿足人民群眾的醫療服務需求，又承擔著重大財政項目的執行任務。在財政專項資金管理方面嚴格按照項目資金的使用范圍進行專項管理、專款專用，嚴禁挪用專項資金。同時積極配合上級部門關于財政專項資金管理工作，督促項目管理科室按照要求完成項目資金的支付。每月編制項目資金執行進度表，并通告各科室項目負責人，不斷督促項目執行。

為了減少臨床一線員工費用報銷各環節手工簽字審核的時間，提高工作效率，啟用OA線上報銷系統。根據醫院業務情況設計差旅費報銷單、領款審批表、原始單據審核簽單、借款單、會議培訓預算審批表、結算單等各類報銷單據，并根據醫院自有資金、財政項目資金和科教項目資金的管理要求分別設計相應的審批流程。所有紙質單據拍照后以附件形式上傳至報銷單據中，醫院職工只需要將紙質單據提交至財務部審核，領導通過電子流程進行審批，審批流程結束后財務部打印報銷單據并付款。此舉可極大減輕職工的簽字壓力，縮短報銷時間，不僅提高了工作效率，而且有效控制了各類支出無預算審批、跨級審批等風險。

（四）完善資金存放制度

為應對醫院資金存放管理風險，防范舞弊風險，通過完善資金存放管理制度，規范新開設銀行賬戶和資金存放銀行的選擇等行為。通過開展大額資金存放銀行遴選，根據規范的評分指標和標準對投標的各家銀行進行量化打分，選取綜合評分最高的銀行作為定期存款存放銀行，并報院長辦公會、黨委會審議決定大額資金存放銀行，有效防止大額資金存放過程中的舞弊行為。

同時為加強單位貨幣資金的內部控制和日常管理，合理辦理銀行存款資金的調用轉款，完善活期存款轉為定期存款和日常資金調度流程。根據醫院日常業務支付需求，從一般性賬戶向基本賬戶調轉資金，由財務部提出資金調轉額度申請，根據醫院審批流程經各級領導審批后方可辦理，保障資金安全。

（五）做好財務內部控制評價和檢查

內部控制評價是保證內部控制有效實施的重要手段。根據單位財務內部控制自評的要求，醫院各部門對本部門涉及的評價重點內容和評分標準逐項自評打分，具體分析內部控制評價重點項目，發現各部門內部控制中存在的缺陷和風險點，并制定相應的整改措施和整改時限。評價內容包括財務機構設置及人員配備、財務內部控制制度建設、預決算管理、收支業務管理、資產管理、政府采購與合同管理、會計核算、財務內部控制監督等八個方面。

同時醫院內部控制工作小組不定期開展內部控制自查工作，著力對組織架構、資產管理、合同管理、預算管理、采購管理、高值耗材管理、藥品管理、科研項目管理等重點領域的關鍵業務流程進行全面梳理，對內部控制薄弱點和可能存在的風險進行自查，發現問題及時完善制度、流程，有效避免內部控制風險。

三、進一步加強公立醫院財務內部控制管理的方案

（一）強化內部控制信息化建設

內部控制的有效運行需要有效的內部控制制度和行之有效的信息系統支持，目前醫院的信息化水平在不斷提高，但各專業信息化軟件之間缺乏有效的銜接，無法實現信息互聯互通。每個獨立的系統之間對相關風險的防范具有局限性，未來將依托醫院運營管理系統（HRP），將各獨立模塊進行統籌，充分發揮系統控制在內部控制過程中的作用，通過流程的設計和系統控制規避相關風險。

（二）發揮審計部門在內部控制建設中的作用

目前公立醫院的內部控制建設辦公室通常設立在財務部，直接負責內部控制制度的建設。為了檢驗相關內部控制建設的有效性，需要充分發揮內部審計部門或者第三方審計機構的力量，對內部控制制度建設、執行、效果等方面進行評價和專項審計，及時發現內部控制建設的缺陷和風險點，推動內部控制建設的不斷完善。

結語

筆者結合多年的實踐工作經驗，充分分析醫院收入支出管理中存在的風險點，通過不斷完善制度強化收入支出內部控制，保障醫院收入支出的財務安全，推進醫院業務健康穩定發展。醫院日常需不斷加強收入、支出的管控，借助信息化和審計機構的力量，完善內部控制的制度建設、執行、評價等，以有效的內部控制推動醫院發展。

參考文獻：

[1]? 國家衛生健康委 國家中醫藥管理局.關于印發公立醫院內部控制管理辦法的通知（國衛財務發〔2020〕31號）[Z].國家衛生健康委員會公報，2020-12-31.

[2]? 孟柯羽，李天慶，等.公立醫院內部控制評價體系建立與實施[J].中國醫院，2021，（1）：85-86.

[3]? 張永征，崔偉萍.基于HRP的公立醫院內部控制體系建設研究——以S省Q醫院為例[J].會計之友，2019，（16）：54-56.

[責任編輯 馬 學]