電廠運行人員人因失誤機制及對策分析

陳紅勝

（中核核電運行管理有限公司，浙江 嘉興 314300）

1 核電人因管理的重要性

據國家能源局編寫的《2020 年中國核電廠事件匯編》一書中，對國內裝料運行的49 臺機組2020 年發(fā)生的20 起運行事件，其涉及人因領域的數量最多，有9 項，占比33.3%，其次是主控操作領域，有4 項，占比14.8%； 在建機組14 臺中，共發(fā)生建造階段事件20起，涉及最多的人因領域有11 項，占比55.0%；涉及其他領域的有9 項。對美國NRC（美國核管會）監(jiān)管的65 臺壓水堆商運機組2020 年發(fā)生的68 起運行事件分析，涉及“人因相關因子”數量最多，有88 項，占比53.0%。可見，在安全事件中人的因素起到了重要的角色，正如INSAG-4《安全文化》中提到的“核電廠發(fā)生的任何問題在某種程度上都來源于人為的錯誤”。

為了在核電站中減少人因失誤，據統(tǒng)計，美國商運核電廠在15 年里投資了數億美元，開發(fā)了一些用于核電廠人因管理的理念、體系、經驗以及使用的一系列防人因失誤的工具。最終在核電站的人因績效上有了顯著的進步，并在全世界大多數核電站廣泛共享與應用，對人因管理的績效提高起到了非常重要的作用。目前國內大多數核電廠也在其內部管理程序中都明確要求生產一線的員工在日常的工作中，必須使用防人因工具。這對減少人因失誤，提高機組安全水平和人員績效起到了重要作用。

2 人因失誤的概念

所謂人因，簡言之就是指與人有關的因素。人是容易犯錯誤的，這與人的本性具有不確定性有關。只是大多數情況下，錯誤產生的后果都比較小或者沒有，但也有少數錯誤可能導致嚴重的后果。預防人因事件需要從防止人因失誤開始。因人具有思維的傾向性、重復行為的不一致性、片面看問題等固有的、與生俱來的缺陷。因此人因失誤通常指因人的固有缺陷導致的與管理期望或是績效不一致的行為，并由此行為產生的結果超出了預期的、可接受的界限。

3 人因失誤機制

3.1 認知控制模式

人因失誤的產生主要來源于人的兩種不同的認知控制模式影響，第一種為注意模式，第二種為圖式模式。人的注意力是指人對于環(huán)境中的多種刺激因素，只對其中某部分因素產生反映，從而獲得感知經驗的心理活動。而影響注意力的因素是多方面的，主要的有兩個因素：（1）個體的動機或需求，在有動機和需求的情況下，會對滿足需求的因素特別注意；（2）來自刺激本身。如刺激的強弱（如聲音大小、光線強弱）、變化快慢（如主控室報警燈的變化）以及醒目性等，均將特別引起人的注意。

注意模式需要人自覺地監(jiān)視關注的因素并對其產生一定的響應。

圖式是指個體在生活、工作中通過直接或間接的經驗或是學習而獲得的各種經驗、知識、概念等因素，并不斷積累、綜合構成的與外在現(xiàn)實世界相對應的抽象的認知結構或知識結構。當個體遇到外在刺激情景時，會使用此架構去核對、了解、認識環(huán)境。與注意模式相比，圖式模式是使用行為的預先程序化序列。例如，一個有經驗的電廠主控室工作人員可以很容易地處理日常的運行工作。當核電廠主控室出現(xiàn)報警時，主控室操縱員頭腦中相應的圖式被激活，其會立即按照日常培訓的要求、步驟對報警及時響應。

3.2 認知規(guī)則

認知過程是一個復雜的心理過程，它不僅存在兩種控制模式，而且它也受兩種規(guī)則所支配。

第一是“最小出力”，又稱“經濟認知”原則。該原則認為人的認知過程有優(yōu)先選取圖式模式的傾向，因為它比使用注意模式費力少，受資源的限制少，人們可以憑借經驗去處理一些情景。即用曾經奏效的老辦法和不恰當的規(guī)程去解決“相似”的新問題，此原則也極易導致失敗。這也解釋了人因失誤的發(fā)生與情景環(huán)境有關的特點。

第二是“賦意后行為”。在認知過程中人往往不遺余力地企圖弄清含糊不清的數據意義，人的大腦厭惡信息的混亂，一旦對于數據意義加以或部分地符合頭腦中的判斷后，就會形成一種觀點去強烈地抗拒新的情景變化，并堅持按照這種判斷采取決策行為。在未出現(xiàn)極其具有說服力的證據之前，人本身很難從這種認識觀點中擺脫出來。這種現(xiàn)象又稱為“確認偏見”或是“認知偏見”，這種“賦意后行為”的認知傾向及其難以糾正。

4 典型案例分析

2020 年8 月25 日，國內某電廠現(xiàn)場人員按照計劃執(zhí)行Y6REN 系統(tǒng)一回路在線過程中，按照程序要求需要在Y6REN003AR 上通過Y6REN004TL 關閉Y6REN104VP，現(xiàn)場人員在核實工作點時走錯間隔，在Y5REN003AR 上操作Y5REN004TL，導致Y5REN104 VP 非預期關閉，5 號機組出現(xiàn)硼表流量低報警（5REN055KA2），核實無異常后重新投運5 號機組硼表，期間機組記錄隨機I02（REN1）。

從事件報告中分析出人因失誤的原因，現(xiàn)場操作員A 在看到標牌左下角是004TL 時，同時核對標牌設備編碼是104VP，誤以為已經找到要操作的設備，現(xiàn)場操作員A 進行自唱票，但只唱了文件包中五字碼104VP 和004TL，監(jiān) 護 人B 也 只 核 實 了104VP 和004TL 的一致性，在監(jiān)護人B 的同意下，現(xiàn)場操作員A關閉了Y5REN104VP，人因失誤發(fā)生；進一步查找原因發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)場操作員A 和B 在執(zhí)行此文件的前一天即8 月24 日已經執(zhí)行了此文件的部分內容，加之執(zhí)行此文件包所在房間區(qū)域劑量較高及慣性思維，執(zhí)行人仍將注意力放在查找設備的位置上，未注意識別走錯間隔的風險。且在執(zhí)行文件時，雖然知道防人因失誤工具“自檢”和“監(jiān)護”的使用方法，由于存在明顯的相互依賴的心理，都以為對方會為自己把一道關，相信對方的判斷而放松了警惕。最終，突破了層層屏障！

從上面事件報告的原因分析中可以看出，由于外部環(huán)境的影響，如輻射、高溫、空間限制、照明、心理壓力、程序使用煩瑣等因素，使得人的注意力不夠集中以及急于完成任務的心理，人很容易受到“最小出力”的認知規(guī)則支配。如事件中，執(zhí)行的人員未完整地使用防人因失誤工具“自檢”和“監(jiān)護”，而是簡化了工具的使用步驟，只唱了設備編號的后五位即認為可以找到正確的設備。在人員對執(zhí)行的文件比較熟悉時，文件的內容自然或無意識的存入了大腦記憶中，事件中需要操作的設備編碼Y6REN004TL 和Y6REN104VP，當執(zhí)行人遇到與外界相似的情景時 （如Y5REN004TL 和Y5REN104VP，且兩個機組的設備所在位置相近，控制柜大小、顏色均相同），人就很容易使用大腦中已有的記憶、知識、意識和概念去核對、了解、認識環(huán)境，少費力地并快速地進行相似性匹配，一旦高度匹配時人就容易做出行為輸出，即使用“圖式”的認知控制模式。所以，受到“最小出力”的認知規(guī)則和“圖式”模式的支配，事件中執(zhí)行人員在核對設備編碼時，只是核對了后五位碼的情況下即認為是所需要操作的設備，最終造成在錯誤的機組上操作了相似編號的設備而引發(fā)人因失誤事件。

5 針對人因事件的預防措施

造成人因失誤的具體原因是多方面、 多維度的，既有客觀因素，也有主觀因素，不能一概而論。目前主要從其觸發(fā)事件的行為、不完善的屏障、失誤先兆和潛在的組織缺陷等方面著手預防，以減少人因事件的發(fā)生。以下主要從這幾個方面淺談運行部門主要的預防手段。

5.1 完善屏障

5.1.1 設置實體屏障

對于搞錯工作對象導致的誤操作，可以設置防止走錯間隔的實體防護，包括設置防走錯機組間隔語音提示系統(tǒng)。大修期間設置機組運行和機組大修提示牌，并對大修機組通往運行機組的通道進行封閉。廠房、控制柜、工作文件、隔離操作單和操作牌等進行顏色區(qū)分，現(xiàn)場開關柜粘貼警示標語，現(xiàn)場安排保安值守，工作時佩戴機組袖章等。對于誤操作容易導致停機停堆的設備上，粘貼提示說明，提醒操作人員誤操作后有引發(fā)停機停堆的風險，以提高人員的注意力。不輕易挑戰(zhàn)設備之間的連鎖等。

5.1.2 強化行政屏障

（1）防人因失誤工具的使用和培訓。實踐表明，防人因失誤的行為訓練可以有效預防人因失誤及減少人因失誤概率，也是目前國內外最有效預防人因失誤的手段之一。目前國內核電廠都已經建設或準備建設人因實驗室，用于防人因失誤訓練，為學員從課堂到具體工作崗位提供了一個良好的過渡，幫助學員更好掌握和使用防人因失誤工具。在日常工作中，靈活運用防人因失誤工具并且加強培訓和考核，有效地預防了人因事件的發(fā)生。

（2）加強人員的基本功培訓。人員的基本功涉及多個方面，包括對現(xiàn)場系統(tǒng)和設備及其相互關系的認識與掌握，對于電廠狀態(tài)的了解，作業(yè)任務內容、風險的認識，對于核安全、輻射安全、工業(yè)安全的認識等等。電廠人員基本功的培養(yǎng)是一個長期的過程，人員的培養(yǎng)需要一個完整的培訓體系，包括培訓計劃的制定，培訓教材的編制、教員的培養(yǎng)、培訓效果的評估、理論和現(xiàn)場的培訓等等，對于容易誤操作的設備，需組織人員進行專項培訓。

（3）加強經驗反饋的學習，特別是人因事件的學習。防止事件的發(fā)生通常有提前預防和事后糾正這兩種方式。事后糾正就是從已經發(fā)生的事件中，分析導致事件發(fā)生的根本原因，從中汲取經驗教訓，防止在以后類似的工作中重復發(fā)生同樣的事件。加強經驗反饋的學習，特別是人因事件的學習是電廠日常工作的一個重要方面。

（4）識別人因失誤先兆。持續(xù)開展防人因失誤陷阱的查找活動。近些年電廠在組織各部門開展人因失誤陷阱的查找活動，深挖生產現(xiàn)場的工作環(huán)境、設備標識、 設備布置等方面的因素。僅統(tǒng)計2019 至2020年兩年的時間，某生產一線部門查找人因陷阱多達900 余條，有效的識別了人因失誤先兆，并對這些失誤先兆進行了及時糾正，減少了人因失誤的風險。

5.2 強化監(jiān)督，充分利用績效促使人員行為規(guī)范，構建運行高風險監(jiān)督體系

高風險操作項目是很容易發(fā)生人因失誤事件的，因此，除了事前加強培訓和演練外，在項目的執(zhí)行中還需加強監(jiān)護、監(jiān)督。如在大修期間機組關鍵重大操作運行處領導的旁站監(jiān)督，常規(guī)島、電氣等高風險操作增加技術科專工的監(jiān)護而形成雙重監(jiān)護等措施。

5.3 其他

預防人因失誤，不僅僅是以上幾個具體的方面，還可以從自我評估、管理巡視和行為觀察指導、同行對標和對一些指標的趨勢分析，以達到減少人因失誤、提升人員績效和安全的表現(xiàn)，提高機組安全水平。

5.4 建議

鑒于在核電站均發(fā)生過主控執(zhí)行下達的計劃任務時，出現(xiàn)執(zhí)行錯誤程序的人因失誤事件。此情況一方面由于程序生效后，未及時更新主控及現(xiàn)場的紙質程序導致； 另一方面由于某些程序的九字碼十分相似，甚至僅有一位數字的區(qū)別，造成主控人員拿錯程序而出現(xiàn)人因事件。目前電廠程序的生效流程為電子流程，在軟件中電子版流程走完后，由相關人員復印好程序后再配送到主控和現(xiàn)場。主控執(zhí)行計劃任務時，操縱員在相應的文件架上找出對應文件。由于文件架上文件數量多且受限于空間，文件放置緊密，致使人員容易拿錯文件。雖然電廠采取了管理手段避免再次出現(xiàn)人因失誤，但管理手段的各環(huán)節(jié)需要人員全程參加，必定增加工作量和人為不確定性。為避免此情況重復發(fā)生，可以由主控人員在執(zhí)行計劃任務時，通過辦公電腦直接點擊其計劃中的文件四段碼，此文件四段碼后臺已經鏈接好對應的文件且是最新版本并對其進行打印后執(zhí)行。一方面可避免主控人員拿錯程序，另一方面保證了執(zhí)行的試驗文件為最新版本，再者白班人員無需在文件電子流程走完后及時更新現(xiàn)場的文件，而只需要在一定的時間段內，將現(xiàn)場文件更新即可，其時限性可適當延長。

6 結語

人因失誤造成的事件對機組的影響是不可估量的，也是最難控制的。從我國以及世界其他核電廠發(fā)生的運行事件來看，半數以上是由人因失誤為根本原因而引起的，因此，努力減少人因事件的發(fā)生對提高機組安全運行水平有著重要作用。然而，人因失誤的預防是一個長期的過程，需要不斷改進、完善，并投入大量的精力。

了解人的認知模式、認知規(guī)則以及人因失誤的特點，有針對性地采取預防措施，以減少產生失誤的薄弱環(huán)節(jié)，完善人因失誤屏障、改善組織存在的潛在缺陷有著積極作用。