放散式體外沖擊波治療中晚期股骨頭壞死的療效觀察

姜冬蕾，張帶，海虹，趙迎娛，馬躍文

（中國醫科大學附屬第一醫院康復醫學科，沈陽 110001）

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）病程進展迅速，不經干預2年內很容易發生軟骨下骨折［1］，約67%的無癥狀患者和85%的有癥狀患者會進展為股骨頭塌陷［2］。盡管晚期ONFH患者可行人工髖關節置換，但年輕或不能耐受手術的患者迫切需要其他有效的治療方式。近年的研究［3-4］證實，體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）治療早期ONFH療效確切，可阻止病變進一步發展，甚至治愈，而對治療中晚期ONFH的相關報道則較少。放散式體外沖擊波治療（radial extracorporeal shock wave therapy，rESWT）是近年來新興的一種物理治療方式，基于其對骨骼肌肉系統疾病良好的治療效果和低風險性，我科嘗試應用rESWT治療中晚期ONFH，發現在緩解髖關節疼痛及改善髖關節活動方面效果很好。本研究回顧性分析了rESWT治療中晚期ONFH患者的臨床療效，以期為臨床工作者提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2016年3月至2021年3月就診于中國醫科大學附屬第一醫院康復醫學科的19例（25髖）Ficat分期Ⅲ～Ⅳ期ONFH患者的臨床資料。其中，男10例，女9例；年齡27～79歲，平均（52.9±13.1）歲；病程（42.3±27.1）個月；單側13例，雙側6例；Ⅲ期8髖，Ⅳ期17髖；可能的致病因素包括激素（5例），飲酒（3例），股骨頸骨折（6例），先天性髖關節半脫位（5例）。診斷標準依據病史、臨床及放射學檢查［1］。

納入標準：Ficat分期Ⅲ～Ⅳ期，不適合或不愿意接受手術治療者；患髖至少連續接受24次rESWT。排除標準：患髖部急性或慢性感染；患髖部惡性腫瘤；凝血功能障礙或正在使用抗凝血藥物；妊娠女性；患髖部曾接受手術治療。本研究經中國注冊臨床試驗倫理委員會批準（ChiECRCT-20150070）。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

治療設備為瑞士STORZ 公司生產的Masterpuls?MP100沖擊波治療儀，使用3種不同的探頭。（1）患者仰臥位，以腹股溝中點為中心進行治療（圖1），選用R15探頭，直徑15 mm，頻率10 Hz，給予2 000脈沖，治療范圍（12±2）cm×4 cm。（2）患者健側臥位，患髖膝屈曲，暴露患髖，以大轉子后上方對準股骨頭方向為治療區域（圖2），選用D20探頭，頻率10 Hz，直徑20 mm，給予1 000脈沖，治療范圍（15±5）cm×5 cm。（3）治療體位及位置同（2），更換DI15探頭，直徑15 mm，頻率10 Hz，給予3 000脈沖。連續治療24次，2次/周，共3個月。治療期間在滿足患者日常生活及工作基本所需的情況下，減少負重，如避免長距離行走、不持重物等。

圖1 以腹股溝中點為中心治療Fig.1 The treatment area centered on the middle of the groin area

圖2 在股骨的大轉子周圍向股骨頭和痛點方向治療Fig.2 Around the greater trochanter of femur towards femoral head and the tender points

1.3 觀察指標

分別于治療前、治療1個月和3個月時進行臨床評估，包括以下4項：（1）疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS），結果為0～10分，0分表示無痛，10分表示最痛；（2）髖關節Harris評分，內容包括疼痛、行走能力、生活能力、關節畸形及關節活動度，滿分100分，分數越高表示髖關節功能越好；（3）徒手肌力檢查（manual muscle testing，MMT）評分，采用0～15分分級法，仰臥位評估屈曲、內收、外展、內旋、外旋肌力，側臥位評估后伸肌力，最大分值為90分［5］；（4）比較治療前和治療3個月患髖數字X線攝影（digital radiography，DR）變化情況，觀察軟骨下骨塌陷及關節間隙狹窄程度，個別患者做磁共振檢查。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 治療前后VAS、髖關節Harris及MMT評分比較

結果顯示，與治療前比較，治療1個月時VAS評分顯著降低，髖關節Harris評分及MMT評分顯著提高（均P＜ 0.001）。與治療1個月比較，治療3個月時VAS評分、髖關節Harris評分及MMT評分顯著改善，差異均有統計學意義（P＜ 0.01），見表1。

表1 19例（25髖）股骨頭壞死患者治療前后不同時間VAS、Harris、MMT評分比較（）Tab.1 Visual analog scale，Harris hip，and manual muscle testing scores of 25 hips with osteonecrosis of the femoral head before and at different time points after treatment（）

表1 19例（25髖）股骨頭壞死患者治療前后不同時間VAS、Harris、MMT評分比較（）Tab.1 Visual analog scale，Harris hip，and manual muscle testing scores of 25 hips with osteonecrosis of the femoral head before and at different time points after treatment（）

1）compared with before treatment；2）compapared with 1 month after treatment.

2.2 治療前后影像學變化

所有患者于治療3個月時行DR檢查，與治療前相比，可見軟骨下骨塌陷及關節間隙狹窄程度變化不明顯，未見進一步加重。部分病例行磁共振檢查，治療前后對比，股骨頭壞死面積變化不大，個別病例可見骨髓水腫有所減輕。

3 討論

ESWT包括聚焦式沖擊波（focused extracorporeal shock wave therapy，fESWT）和rESWT 2種。fESWT是在病變組織的目標區域聚集高能量，治療強度大，治療前需要影像學定位，治療時需要局部麻醉。rESWT是利用壓縮空氣加速子彈體撞擊探頭，探頭與體表直接接觸，淺表部位治療強度最大，強度隨距離加大而減小［6］。雖然fESWT治療強度更大，需較少次數即可達到良好療效，但治療風險相對較高，晚期ONFH患者股骨頭骨質疏松、骨小梁脆弱，有加重病情的風險，故可能是fESWT對中晚期ONFH患者研究較少的原因。本研究采用rESWT，在腹股溝和股骨頭處的治療范圍較廣，治療次數更多，所需時間更長，但相對安全，能充分改善股骨頭周圍血運，無加重股骨頭進一步塌陷的風險。

以往研究多采用fESWT治療早中期ONFH患者，國內外對中晚期患者的治療鮮見報道。ALGARNI等［7］采用fESWT對21例Ⅰ～Ⅱ期ONFH患者進行治療，電壓值26 kV，頻率4 Hz，脈沖數3 000～4 500，治療后80%的Ⅰ期患者和60.7%的Ⅱ期患者VAS和髖關節Harris評分有顯著改善，磁共振檢查顯示骨髓水腫明顯減輕。LEE等［8］將24例ONFH患者分為早期（ARCO Ⅰ期和Ⅱ期）和中期（ARCO Ⅲ期）2組，分別給予fESWT治療，電壓值27 kV，脈沖數6 000，末次隨訪（24個月）時2組患者VAS評分均有顯著改善，早期組改善更加明顯；早期組髖關節Harris評分明顯提高，中期組髖關節Harris評分改善不明顯；2例患者影像學明顯改變，其中1例由Ⅱ期改善至Ⅰ期，1例由Ⅲ期逆轉至Ⅱ期。因此，ESWT對早中期ONFH療效確切，但對晚期ONFH的效果卻缺乏相關研究。

ESWT治療ONFH可能的機制包括促進新生血管形成、骨重建和再生，這與血管內皮生長因子、內皮一氧化氮合酶及骨形態發生蛋白-2有關［9］。動物體內實驗顯示，ESWT能增進新骨形成和軟骨再生，體外實驗也證實ESWT能促進成骨細胞的增殖［10-11］，通過刺激血管生成和骨生成促進骨愈合［12］，而血管擴張和新生血管化可以緩解骨髓水腫［13］。ESWT可以通過抑制物質P的釋放，減少疼痛信息傳遞，緩解疼痛［14］。ESWT還能通過調節與纖維相關的分子抗纖維化、松解粘連［15-16］。

本研究對19例中晚期ONFH患者給予rESWT治療后，VAS評分、髖關節Harris及MMT評分均較治療前明顯改善。rESWT治療1個月與治療前比較，治療3個月與1個月比較，VAS評分降低，髖關節Harris及MMT評分提高。表明rESWT能有效緩解中晚期ONFH患者的疼痛，改善髖關節功能，且療效隨治療次數的增多而提高。與治療前相比，治療3個月時DR影像中囊性病變沒有繼續增多，塌陷及關節間隙狹窄未見加重趨勢。中晚期ONFH患者在接受rESWT治療之前，除對癥治療外，幾乎沒有有效的治療方式，經rESWT治療后，雖不能使已塌陷的股骨頭形態恢復正常，但病變未見繼續惡化。

本研究中，ONFH患者多為病情較重的中晚期患者，患病時間相對長，平均病程（42.3±27.1）個月，多數符合髖關節置換術的適應證，但由于各種原因，如患者相對年輕、經濟條件有限、不能耐受麻醉等，不能進行手術治療。中晚期ONFH患者髖關節疼痛嚴重，對患者日常生活造成極大困擾。為了緩解疼痛，患者長期服用止痛藥物，常見胃腸道刺激、胃出血等不良反應［17］。rESWT的優勢在于能夠有效緩解髖關節疼痛，幾乎沒有不良反應，對不能手術治療的中晚期ONFH患者是一種很好的緩解疼痛、延緩病情進展的治療方式。

綜上所述，rESWT治療中晚期ONFH 臨床效果顯著，能減輕患者髖關節疼痛，改善髖關節功能，延緩股骨頭壞死進展時間，給相對年輕、不接受或不能手術治療的中晚期ONFH患者增加了一種選擇，極大程度上緩解了患者的痛苦。但對于達到病變穩定并不再繼續進展所需要的治療時間，尚需進一步研究探索。