疤痕子宮妊娠完全破裂臨床分析

郭海霞

【摘要】子宮破裂通常是指在分娩期間或者是在懷孕期間子宮區(qū)域或子宮下部的破裂，是一種嚴重的分娩并發(fā)癥。其所引起的產(chǎn)婦出血、感染性休克等癥狀，嚴重時會造成產(chǎn)婦死亡，死亡率達百分之五。大多數(shù)的子宮破裂發(fā)生在懷孕二十八周后，最多發(fā)生在分娩過程中，當(dāng)前來說，子宮破裂的發(fā)生率是低于千分之一的，一旦發(fā)生，會造成嬰兒死亡率直線上升，高達百分之五十以上。

【關(guān)鍵詞】疤痕子宮；妊娠；子宮完全破裂

Clinical analysis of complete rupture of scar uterus pregnancy

GUO Haixia

Mudan District Maternal and child health hospital， Heze， Shandong 274000， China

【Abstract】Uterine rupture， which refers to the rupture of the uterine area or lower portion of the uterus during labor or pregnancy， is a serious complication of delivery. Its resulting symptoms， such as maternal hemorrhage and septic shock， can cause maternal death in severe cases， resulting in a mortality rate of five percent. Most uterine ruptures occur after twenty-eight weeks of pregnancy， most during labor， and currently， the incidence of uterine rupture is less than one in a thousand and， once it occurs， causes a straight-line increase in infant mortality， up to more than fifty percent.

【Key words】Scar uterus；Pregnancy；Complete rupture of uterus

詳細資料：女性患者，32歲，因月經(jīng)停止38周，6小時前出現(xiàn)下腹疼痛癥狀且胎動頻繁已持續(xù)近1h，于2020年8月20日上午8時到我院就醫(yī)。患者自述月經(jīng)規(guī)律且月經(jīng)停止期間無惡心、嘔吐、頭暈等癥狀。

既往病史：無病史，兩年前進行過一次剖宮產(chǎn)手術(shù)。

入院檢查：體溫36.0℃，脈搏86次/min，呼吸22次/ min，血壓112/65mmHg，心肺無異常，腹部嘭隆，腹部有12cm長橫向手術(shù)瘢痕，下腹無明顯壓痛、反跳痛，腹部肌肉緊張，腹部移動性濁音（-）。

產(chǎn)科檢查：腹部周長100cm，宮高33cm，胎兒呈左枕前位方向，頭部先露，陰道無出血、流液，胎心130次/ min～140次/min。宮口未開，胎膜未破。

補充檢查：白細胞11.24×109/L，紅細胞3.57×1012/L，血紅蛋白110g/L，血小板259×109/L。凝血功能、腎功能、肝功能以及電解質(zhì)檢查均無異常。B超檢查于子宮前壁下段探及一與宮腔相連的約4×5的液性暗區(qū)，胎心正常。可能是子宮破裂。

治療：妊娠2例1胎，妊娠38周，瘢痕性子宮，子宮破裂。

治療過程：孕2產(chǎn)1，38周妊娠，瘢痕子宮破，子宮破裂。

術(shù)前準備后即送入手術(shù)室，在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)，術(shù)中見腹腔股無積血積液，子宮下段正中原橫行疤痕全層裂開，破裂口長約10cm，破裂口處上下緣組織光滑，無出血，羊膜囊突出約4×10cm，質(zhì)軟，未破裂。刺破羊膜囊，羊水清，約800mL，于9：35娩出一活女嬰，出生體重3400g，繼而予修補縫合子宮破裂口。經(jīng)腹腔探查，確保無出血清點，器械、紗布無遺漏 ，逐層關(guān)腹，腹部刀口使用可吸收線進行皮內(nèi)縫合 。患者的手術(shù)是順利的，在手術(shù)中出血大約在300mL，補液1500mL，尿管暢，尿液清 ，約400mL。術(shù)后母嬰返回病房，留院觀察。術(shù)后予抗炎、支持、對癥等治療，術(shù)后第1d，體溫、脈搏、呼吸、血壓無異常，尿管通暢，尿液清 囑繼續(xù)給予抗生素預(yù)防感染 ；拔出尿管后 適當(dāng)下床活動 。術(shù)后第2d各項生命體征無異常，子宮收縮良好，陰道流出惡露了不多，腸道排氣，無明顯腹脹，無腹痛 ，給予刀口換藥見刀口無紅腫 ，再觀察。患者術(shù)后第3d精神狀態(tài)良好，無其他異常，液體減量，繼續(xù)觀察。

在手術(shù)后的第5d，腹部破裂，傷口愈合后，痊愈出院。

2.1 子宮破裂原因及危害性

2.1.1 子宮破裂原因 子宮破裂最常見的原因是梗阻性難產(chǎn)，而導(dǎo)致梗阻性難產(chǎn)的原因也有很多種，諸如骨盆狹窄、巨大胎兒、軟產(chǎn)道阻塞、胎位異常等。子宮手術(shù)后往往會形成瘢痕性子宮，這是導(dǎo)致妊娠期子宮破裂的最主要原因[1]。

剖宮產(chǎn)是導(dǎo)致瘢痕性子宮的最常見的手術(shù)，除此之外，還有子宮畸形矯治術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)，甚至流產(chǎn)刮宮導(dǎo)致的子宮穿孔等都會導(dǎo)致子宮瘢痕的產(chǎn)生。此外，有時子宮瘢痕恢復(fù)不良，甚至形成在子宮瘢痕憩室，這種情況下如想要懷孕，需手術(shù)切除憩室，否則，懷孕具有極高的風(fēng)險。

疤痕子宮在妊娠容易出現(xiàn)破裂的原因，主要是因為做過一次剖宮產(chǎn)手術(shù)，子宮下段就會有疤痕。因為懷孕以后主要是子宮下段逐漸拉伸和拉長，由于疤痕處肌層的彈性降低，在子宮下段拉伸的過程中就會導(dǎo)致疤痕處肌層變得比較薄，在孕后期就有可能會出現(xiàn)假性宮縮，或足月后引起宮縮，就有可能會增加子宮破裂的風(fēng)險。如過往在子宮內(nèi)進行過各種手術(shù)，則在孕晚期或分娩時子宮舊瘢痕的破裂可能是自發(fā)的。此外，如產(chǎn)科陰道助產(chǎn)手術(shù)中手術(shù)方式不當(dāng)或過于粗暴，或子宮收縮藥物使用不當(dāng)（如在分娩前肌肉注射或靜脈注射過量縮宮素或使用前列腺素栓劑）等還有有可能會造成損傷性子宮破裂[1]。

上文所述產(chǎn)婦，胎兒巨大，胎先露頭，下降過程中受阻，子宮為克服阻力強烈收縮，使子宮下段伸展，由于原子宮瘢痕處彈性差，導(dǎo)致完全性子宮破裂的發(fā)生。

無論做什么手術(shù)，只要引起子宮瘢痕，術(shù)后醫(yī)生都會提醒注意避孕。由于瘢痕性子宮在術(shù)后再次進行分娩是十分危險的，因此瘢痕子宮懷孕的時間應(yīng)該比上一次手術(shù)的時間長超過兩年，因為通常來說，瘢痕的恢復(fù)大約兩年，兩年后才能恢復(fù)相對正常的彈性。雖然兩年左右子宮瘢痕部位恢復(fù)比較好，但是瘢痕部位的彈性延展性性還是不如正常組織，再次懷孕發(fā)生子宮破裂的可能性比正常子宮還是要大一些的，再次手術(shù)的安全性與兩次手術(shù)的間隔時間也不是完全成正相關(guān)的，其安全性受前次手術(shù)傷口愈合情況及剖宮產(chǎn)術(shù)式影響很大，子宮疤痕破裂可發(fā)生無宮縮時、疤痕破裂前后可無癥狀和體征。

2.1.2 危害 子宮完全破裂意味著宮腔與腹腔相連，胎兒出現(xiàn)或不出現(xiàn)，都可能危及母子的生命。其中，對胎兒的影響，主要取決于子宮破裂的程度以及陰道出血的出血量。如果子宮不完全破裂，出血較少，往往不會伴隨有宮內(nèi)并發(fā)癥，所以說，新生兒感染率，是與正常陰道分娩是沒有差異的。一些科學(xué)家認為，子宮破裂早期的唯一標(biāo)志是胎心突然減慢且長時間持續(xù)，因此，胎心異常是子宮破裂的重要標(biāo)志。其他可能出現(xiàn)陰道出血、宮頸擴張停滯和疤痕壓迫性疼痛的癥狀。

2.2 鑒別診斷

2.2.1 胎盤早期剝離 有腹部疼痛和內(nèi)出血的存在。胎盤早期剝離大多發(fā)生在妊娠后期，易發(fā)于有高血壓或外傷史者。在腹部檢查的時候，子宮體硬，且在收縮間隙沒有變軟，但子宮輪廓清晰，胎兒在子宮內(nèi)。在B超時看到有胎盤后血腫聲像，這樣更有利于將其與子宮破裂加以區(qū)分。

2.2.2 子宮痙攣環(huán) 子宮痙攣環(huán)，不會像病理性子宮縮復(fù)環(huán)那樣隨著產(chǎn)程而位置逐漸上升。

2.2.3 妊娠合并卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)或破壞 懷孕期間腹痛突然發(fā)生。產(chǎn)婦一般在懷孕前或懷孕初期有腫瘤病史，多發(fā)于懷孕三至四個月時或產(chǎn)后。單側(cè)附件壓痛，子宮其他部位多無壓痛。如果腫瘤破裂，則表現(xiàn)為腹膜炎的癥狀，內(nèi)部出血不明顯，通過在B超時可協(xié)助診斷。

2.2.4 宮內(nèi)感染 胎兒在宮腔，無內(nèi)出血。分娩時，宮內(nèi)感染多發(fā)生于胎膜早破的情況，除了伴有子宮壓痛外，常有化膿、發(fā)臭的陰道分泌物，體溫升高，白細胞的總數(shù)、中性細胞的數(shù)量都增多。

2.3 治療措施

2.3.1 一般措施 如果有子宮破裂的先兆，應(yīng)立即采取有效措施抑制子宮收縮，以緩解子宮破裂的過程。最好盡快剖宮產(chǎn)，術(shù)中注意檢查子宮是否破裂。如果胎兒因子宮破裂而不能分娩，即使胎兒已死亡，也不應(yīng)首先通過陰道分娩，這會擴大裂口，增加出血，加速感染的發(fā)生。未出生的胎兒應(yīng)通過剖腹手術(shù)迅速取出。應(yīng)詳細考慮患者的狀況、撕裂部位、感染程度以及患者是否有子女。如果子宮裂傷容易縫合，感染不嚴重，病情較差，裂傷可以修復(fù)縫合。有子女者可以結(jié)扎輸卵管。或?qū)嵤┤訉m或次全子宮切除術(shù)。如果子宮下段發(fā)生破裂，注意檢查膀胱、輸尿管、宮頸和陰道。如有損壞，應(yīng)及時修復(fù)。

子宮破裂常伴有嚴重出血和感染。在手術(shù)前，應(yīng)進行輸血、輸液、乳酸鈉以及抗休克治療。在手術(shù)中以及手術(shù)后，應(yīng)用大劑量的廣譜抗生素進行控制感染。

2.3.2 陰道試產(chǎn) 如果產(chǎn)婦具備引產(chǎn)指征，且有引產(chǎn)意愿的孕婦，可考慮進行引產(chǎn)。但是，實際上，不管什么引產(chǎn)方法，都會增加子宮破裂的風(fēng)險。據(jù)文獻考證發(fā)現(xiàn)孕39周時引產(chǎn)的生產(chǎn)成功率（73.8%）顯著高于自然臨產(chǎn)組的成功率（61.3%），與此同時，發(fā)生子宮破裂的概率（1.4%），這也遠遠高于自然臨產(chǎn)組的概率（0.5%）。但根據(jù)6 821例進行TOLAC后的產(chǎn)婦的最終結(jié)果，自然臨產(chǎn)、引產(chǎn)者VBAC分娩率，分別為86%和66%（P<0.01），子宮破裂的發(fā)生率差異，并沒有統(tǒng)計學(xué)的意義（1.0%與1.2%，P=0.051），因此認為，引產(chǎn)并沒有增加陰道試產(chǎn)孕婦子宮破裂的風(fēng)險。因此，最好的方案還是建議等待自然臨產(chǎn)。但是，如果情態(tài)緊急必須引產(chǎn)，術(shù)前須要與家屬充分溝通，說明引產(chǎn)的風(fēng)險，并通知家屬簽署知情同意書。

陰道試產(chǎn)試產(chǎn)成功率一般在40%左右，死亡案例較少。不是所有的疤痕子宮妊娠都可以選擇陰道試產(chǎn)，要嚴格掌握適應(yīng)證和禁忌證。

瘢痕子宮產(chǎn)婦的TOLAC引產(chǎn)指征，以及引產(chǎn)時機與非瘢痕子宮孕婦是沒有差別的，但是，產(chǎn)程時間，比正常初產(chǎn)婦的要長，特別是引產(chǎn)者。自然臨產(chǎn)的TOLAC孕婦，宮口開大4cm～10cm，平均需要時間約7.4h，這明顯長于初產(chǎn)婦的（6.5h）。然而第二產(chǎn)程的時限，明顯短于初產(chǎn)婦。對于第二產(chǎn)程的處理，與非瘢痕子宮孕婦相同。在TOLAC產(chǎn)婦中，對符合產(chǎn)科指征者，使用胎頭真空吸引，或者產(chǎn)鉗助產(chǎn)，都是適當(dāng)?shù)摹?/p>

當(dāng)前普遍認為，生產(chǎn)時的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，在TOLAC中是可行的。能減輕疼痛，因此更多的孕婦選擇TOLAC，而且，有效的分娩鎮(zhèn)痛，不會掩蓋子宮破裂時的癥狀與體征。相反，對于手術(shù)的緊急施救更有利。因此，多數(shù)文獻，都支持在TOLAC中，使用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，從而鼓勵更多的孕婦嘗試陰道分娩。

目前，還沒有證據(jù)證實，沒有癥狀的瘢痕子宮孕婦，在胎盤娩出后，需要常規(guī)探查宮腔。只有在產(chǎn)后發(fā)生出血時，才需要確認，出血是否來自于以往的子宮瘢痕之處。

綜上所述，對于以往有剖宮產(chǎn)史的孕婦來說，選擇合適病例進行正確咨詢，在充分知情并同意后，可進行TOLAC。盡量爭取自然臨產(chǎn)，如果有引產(chǎn)指征，可考慮使用小劑量縮宮素引產(chǎn)，或者采用物理方法促使宮頸成熟。在引產(chǎn)的過程中以及臨產(chǎn)之后，要加強監(jiān)護，盡早及時處理子宮破裂，避免不良預(yù)產(chǎn)后的發(fā)生。

對于有剖宮產(chǎn)史的婦女來說，要在計劃再次懷孕前，首先進行孕前檢查。主要包括剖宮產(chǎn)的頻率、剖宮產(chǎn)指征和剖宮產(chǎn)期間的相關(guān)情況，如胎膜早破、分娩周、經(jīng)典剖宮產(chǎn)、子宮下段，確認是否有胎盤，或者在胎盤植入前，手術(shù)后是否發(fā)熱，傷口愈合是否正常，手術(shù)后的月經(jīng)是否正常，以及上次剖宮產(chǎn)與這次妊娠的間隔時間。同時，還應(yīng)了解是否有不良妊娠和分娩史，如異位妊娠、角膜切除、子宮破裂修補等。

此外，由于剖宮產(chǎn)最后一次剖宮產(chǎn)的范圍與第二次妊娠期間子宮破裂有關(guān)，因此小于六個月的妊娠間隔被定義為較短的間隔和較高的子宮破裂風(fēng)險。研究表明，小于18個月的妊娠間隔與子宮破裂的風(fēng)險顯著增加相關(guān)。此外，剖宮產(chǎn)史降低了婦女隨后的自然生育能力。因此，對于需要生殖的子宮愈合的婦女，當(dāng)前的證據(jù)不統(tǒng)一，即術(shù)后間隔多長才能最大限度地降低再次懷孕的風(fēng)險[1]。剖宮產(chǎn)手術(shù)后的2年～3年，是子宮切口愈合的最佳時間，同時也是再次妊娠的最佳時間。如果經(jīng)過兩年嚴格避孕后沒有懷孕的禁忌癥，應(yīng)盡快計劃懷孕。在剖宮產(chǎn)后，至少六個月，在計劃妊娠之前，要進行常規(guī)陰道超聲檢查，這樣是為了了解子宮瘢痕的愈合情況，注意瘢痕完整程度，是否存在局部缺陷（憩室），疤痕缺損的大小，以及疤痕缺損中剩余肌肉層的厚度等。如果發(fā)現(xiàn)疤痕愈合不好，或者缺損比較大，而且缺損中，剩余的肌層厚度比較薄，那么就應(yīng)該在疤痕形成之后再計劃妊娠。在早孕時，因為胎兒的發(fā)育，使子宮不斷的增大，促使子宮壁變薄。特別是疤痕是結(jié)締組織，本身缺乏彈性，這樣很容易導(dǎo)致在妊娠的晚期或者在分娩時，導(dǎo)致子宮的破裂，使母嬰的生命受到威脅。對于剖宮產(chǎn)術(shù)后兩年內(nèi)6個月內(nèi)懷孕的孕婦，應(yīng)充分了解懷孕和分娩期間的風(fēng)險，并在密切監(jiān)督下繼續(xù)懷孕。

子宮破裂將母親和兒童的生命置于嚴重危險之中，而且大部分子宮破裂是可以避免的，因此預(yù)防極為重要。

高度重視計劃生育工作，加強計劃生育宣傳和實施，改變分娩觀念，保護自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率，加強圍產(chǎn)期保健。

首次剖宮產(chǎn)指征應(yīng)全面掌握。使用下段剖宮產(chǎn)術(shù)式，降低再次妊娠時的破裂率，加強產(chǎn)前檢查，糾正錯誤胎位。對于剖宮產(chǎn)后再次懷孕的孕婦，應(yīng)加強產(chǎn)前監(jiān)測，在預(yù)期分娩期和一周前住院分娩，并密切觀察工作過程的進展情況，以便根據(jù)具體情況確定如何分娩。原則上，第二次剖宮產(chǎn)應(yīng)進行絕育。嚴格掌握催產(chǎn)素的使用方法、用法和用量，同時設(shè)專人監(jiān)護。對于有子宮瘢痕和子宮畸形的孕婦，應(yīng)仔細觀察工作過程，放寬剖宮產(chǎn)指征；密切觀察工作過程，尤其是先露高和胎位異常的孕婦；避免破壞性高的陰道手術(shù)[2]。

其中，合理選擇和正確縫合子宮切口是預(yù)防在手術(shù)中、手術(shù)后出血的關(guān)鍵。由于疤痕組織沒有肌肉纖維、彈性和血液供應(yīng)，不利于子宮收縮、止血以及傷口愈合。因此，建議再次手術(shù)時，子宮切口應(yīng)至少距原切口2cm。為防止損傷膀胱，應(yīng)盡可能位于原切口上方。切開后，按照弧形向上切開。鈍性撕開，可能會造成瘢痕撕裂引起出血或臨近臟器損傷。再次縫合前，注意血管是否收縮，正確切割子宮切口，使之盡可能整齊，有利于促進傷口愈合，必要時還可局部加強縫合。

子宮破裂，是嚴重的產(chǎn)科并發(fā)癥之一，子宮破裂發(fā)生率，是衡量一個地區(qū)產(chǎn)科質(zhì)量的標(biāo)準之一。隨著剖宮產(chǎn)率的提高，術(shù)后再次妊娠合并分娩時子宮破裂的問題應(yīng)引起重視。本文通過對實際病例的總結(jié)和分析以及查閱文獻，得出結(jié)論：剖宮產(chǎn)和其他手術(shù)形成的疤痕子宮是妊娠期子宮破裂的主要原因。診斷應(yīng)與早期胎盤剝離、痙攣性子宮收縮環(huán)、妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂以及宮內(nèi)感染相鑒別。如果在治療期間有子宮破裂的先兆，應(yīng)立即采取有效措施抑制子宮收縮，以緩解子宮破裂過程。最好盡快進行剖宮產(chǎn)。有Tolac引產(chǎn)意圖的孕婦，可考慮引產(chǎn)。子宮破裂將母親和兒童的生命置于嚴重危險之中，而且大部分子宮破裂是可以避免的，因此預(yù)防極為重要。

參考文獻

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