病案“三辯法”在中醫(yī)婦科教學中的探討

郭小燕 彭衛(wèi)東

摘要：辨證論治是中醫(yī)學習中的重要內容，也是中醫(yī)教學中的難點。本文通過探討“三辯法”的理論基礎，并以臨床婦科常見病、多發(fā)病為病案討論，授課內容運用辨病、辨證、辨機相結合的方法，對患者的癥狀、體征及病史等有關情況進行分析、綜合和研究，辨明病理變化的性質和部位，作出診斷的方法，簡稱病案“三辯法”。旨在教學方式、臨床帶教等方面試行探討，通過該方法的運用，鍛煉并培養(yǎng)學生的臨床辨證思維和辨證能力，提高辨證的準確性，從而達到較好的臨床治療效果，為中醫(yī)藥的傳承貢獻自己的力量。

關鍵詞： 病案;辯病，辨證，辯機;辨證論治;教學

【中圖分類號】 R711 【文獻標識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）10--03

辨證論治是中醫(yī)學特色之一，是臨床診療的基本思路和方法，是取得療效的關鍵，其能力的高低反映著一名中醫(yī)的綜合素質水平，若能把握辨證論治的要點和精髓，往往能事半功倍[1]。近年來，彭衛(wèi)東教授通過長期的實踐，將病案“三辯法”進行課堂教學，在“辨證論治”講解過程中注重辯“病、證、機”間內在關系以及其動態(tài)變化，并強調疾病的變化、發(fā)展的預見性，體現(xiàn)中醫(yī)學治未病的思想。課堂將辨證論治貫穿于整個疾病過程中，是細化和具體化的辨證論治。病案“三辯法”對于培養(yǎng)學生學習興趣、理解掌握中醫(yī)精髓、提高教學質量有重要的意義，現(xiàn)將“三辯法”理論基礎與課堂病案總結如下：

1 理論基礎：以八綱辨證（辯陰陽）為基礎，辨病與辨證相結合， 注重病機（勢）辨證。

1.1以八綱辨證（辯陰陽）為基礎

在中醫(yī)臨床診療中常用辨證論治方法有：八綱辨證、六經(jīng)辨證、臟腑辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、氣血津液辨證等，這些辨證方法歷代醫(yī)家在臨床實踐中總結而成，中醫(yī)院校學生掌握以上多種辨證方法比較困難，需要師者在臨床教學時進行方法引導，讓學生掌握這些辨證方法的共性，在總結的基礎上進行融會貫通，鍛煉并培養(yǎng)學生的臨床辨證思維和辨證能力，提高辨證的準確性。

彭衛(wèi)東教授在臨床中注重八綱辨證，因其是辨證的基礎。八綱是表、里、寒、熱、虛、實、陰、陽八個辨證綱領，具有執(zhí)簡馭繁、提綱挈領的作用，而上述各種辨證方法都是八綱辨證結合不同中醫(yī)基礎理論后的具體深化[2] 。八綱對中醫(yī)證候本質的共性（病位、病性、病勢） 進行闡述，并且強調證候之間的相兼、夾雜、轉化等關系及規(guī)律，對臨床運用具有全面、普遍性的指導意義[3]。在八綱辨證中，彭衛(wèi)東老師認為最重要的是辯陰陽，陰陽是中醫(yī)的入門之道。不識陰陽，無以為醫(yī)。

1.2辨病與辨證相結合

中醫(yī)學自古以來就一貫重視辨病與辨證的有機結合， 只是在不同的歷史時期， 相應的社會文化背景對醫(yī)家認識和診治疾病的思維方法與模式， 具有或多或少的滲透與影響， 故而有辨病論治或辨證論治孰主孰輔之別[4]。 張仲景的辨證論治建立在辨病基礎之上， 并且兩者有機地結合在一起。 。《傷寒論》和《金匱要略》的絕大多數(shù)篇名都是“ 辨某病脈證并治” ， 這是中醫(yī)學重視辨病論治的最好明證[5]。

以上為我們提供了辯病和辨證相結合的理論依據(jù)。彭衛(wèi)東教授通過自身的臨床經(jīng)驗，認為：辨病是為了明確疾病自身的演化規(guī)律，從而把握疾病發(fā)展的基本規(guī)律;辨證是為了明確就診時疾病所處的病機狀態(tài)，確定治療措施。

1.3注意病機（勢）辨證

我國著名中醫(yī)學家、國醫(yī)大師周仲瑛教授早在20世紀60年代即提出“‘審證求因’的實質當為‘審證求機’。臨證辨證應首重病機，病機為理論聯(lián)系實際的紐帶，是通向論治的橋梁”[6]。彭衛(wèi)東教授強調：辨機是為了明確疾病自身發(fā)生、發(fā)展趨勢，實現(xiàn)“未病先防，即病防變”。辯機（勢）體現(xiàn)了中醫(yī)學治未病的醫(yī)學思想。

2. 課堂病案

病案一：圍絕經(jīng)期綜合癥的三辯法在課堂

1.圍絕經(jīng)期綜合征的診斷：年齡在40歲以上的婦女，已經(jīng)絕經(jīng)或月經(jīng)紊亂史（3個月以上一次），伴有典型的烘熱汗出癥狀，可伴有腰腿酸痛、煩躁易怒、頭暈耳鳴、心悸失眠、面浮肢腫、腰背冷痛、情志異常、記憶力減退等癥狀。一般絕經(jīng)年齡為45～55歲之間。

2.辯病：中醫(yī)古籍對圍絕經(jīng)期綜合征沒有專篇記載，其臨床表現(xiàn)多散見于“郁證”、“不寐”、“臟燥”、“百合病”、“自汗盜汗”、“年老血崩”、“年老經(jīng)斷復來”等病證的論述中。

《素問·陰陽應象大論》云：“年四十而陰氣自半也”，婦女歷經(jīng)經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳，若稟賦體弱，復加慢性疾病，勞欲過度等，腎氣逐漸衰退，陰精日益虧耗，不能灌溉五臟，滋養(yǎng)諸經(jīng)，則臟氣不和而導致本病。

《金匱要略·婦人雜病脈證并治篇》曰：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，像如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之。”又云：“婦人年五十所，病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥……當以溫經(jīng)湯主之。”

3. 辯證：很多教材常規(guī)辨證為腎陰虛、腎陽虛、腎陰陽兩虛。

臨床經(jīng)驗總結：婦女年近五十而經(jīng)行紊亂或不行者，眾醫(yī)家都認為是腎虛所致，故治療上多以滋補腎陰腎陽為主。女子“陰常不足，陽常有余”，故臨床以腎陰虛多見，日久陰虛及陽，亦導致陰陽俱虛。根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，從調和陰陽論治收到了很好的療效。

4. 辯勢（病機）

女性圍絕經(jīng)期綜合征由于女性卵巢功能逐漸衰退、雌激素水平下降，引起下丘腦-垂體-卵巢軸的功能失調，易于出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、烘熱汗出、心悸、胸悶、失眠、煩躁易怒、情緒波動、記憶力減退、疲勞乏力等，多由于陰血虧耗，陰虛陽亢，或陰虛及陽，陰陽失調，沖任失養(yǎng)，多臟同病，尤其容易導致衛(wèi)外不固、營衛(wèi)失和、沖氣上逆之證。月事已凈，稟屬陰液匱乏，陽失去陰液涵養(yǎng)，則浮而不斂，心肺失濡，沖氣上逆，氣失所降，則煩躁不已。

陰虛及陽，陰失去陽的固攝，則泄而不守，汗出不已;衛(wèi)陽不煦，則出現(xiàn)畏寒怕冷。

5. 病案：唐xx? ? ?女? ? ? 49歲? ?絕經(jīng)2+年? ?2020.06.08就診

主訴：絕經(jīng)后烘熱汗出、失眠2年

現(xiàn)：絕經(jīng)后出現(xiàn)焦慮，急躁易怒，潮熱汗出，眠差，入睡困難，易醒，晨起頭暈，胃部灼熱。納差，二便可。舌淡苔薄白，脈沉細。

辯證：陰陽失和，虛陽上浮

處方：桂枝10g 白芍10g 大棗10g 甘草6g 龍骨30g 牡蠣30g

京半夏10g 薏苡仁30g 巴戟天15g 瓜蔞皮15g 黃連6g 車前子30g 香附15g 郁金15g 荷葉15g 浮小麥15g

8劑，水煎服，一天三次，兩日一劑，休息一日再服第二劑。

復診：2020.07..12復診

諸癥（汗出、睡眠等）有明顯緩解。繼續(xù)鞏固治療。

處方：桂枝10g 白芍10g 大棗10g 甘草6g 龍骨30g 牡蠣30g

京半夏10g 薏苡仁30g 巴戟天15g 瓜蔞皮15g 黃連6g 車前子30g 香附15g 郁金15g 荷葉15g 浮小麥15g

8劑，水煎服，一天三次，兩日一劑，休息一日再服第二劑。

病案二：慢性盆腔炎的中醫(yī)三辯法在課堂

1.盆腔炎（盆腔炎性疾病后遺癥）：1983年《中國醫(yī)學百科全書·中醫(yī)婦科學》已將“盆腔炎”作為中醫(yī)病名編入，為中、西醫(yī)通用病名，《中醫(yī)婦科學》第七版教材中醫(yī)診斷已采用此病名。盆腔炎現(xiàn)西醫(yī)又稱盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease，PID）主要包括子宮內膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫和盆腔腹膜炎。PID可局限于某一個部位，也可同時累及幾個部位，其中最常見的是輸卵管炎。若盆腔炎急性期治療不及時可導致盆腔炎后遺癥（包括盆腔炎反復發(fā)作、慢性盆腔疼痛、不孕癥及異位妊娠）的發(fā)生。西醫(yī)診斷標準：有盆腔炎性疾病病史，病程≥3個月，癥狀：下腹疼痛、墜脹或腰骶部酸痛，疼痛常于勞累、性交后及月經(jīng)前后加重;可伴月經(jīng)失調，白帶異常等。有時伴見低熱、疲倦等全身癥狀;病程長者可伴見精神不佳、心煩失眠、全身不適等神經(jīng)衰弱癥狀。

2. 辯病：中醫(yī)對本病的認識：病因：感受濕熱之邪。濕熱之邪性重濁粘滯，易導致病情纏綿，反復發(fā)作。濕為陰邪，易耗損陽氣。

慢性盆腔炎病情多反復難愈，病機多虛實夾雜。其病初多因濕熱致病，濕熱壅阻，影響氣血運行，可致氣滯血瘀，濕熱與瘀血膠結難解則致病遷延纏綿，日久則正氣受損，邪戀正虛，或治療過用清解攻伐之品，使?jié)駨暮枤獗欢簦瑒t多見虛實夾雜之證。因此在疾病發(fā)展的不同時期，可呈現(xiàn)出以標實為主或本虛為主之虛實互見的臨床癥狀。

3.辯證：濕熱蘊結（或濕毒蘊結）、氣滯血瘀、寒濕凝滯、腎虛血瘀、氣虛血瘀。慢性盆腔炎由于盆腔炎性粘連、纖維化，病程纏綿反復難愈，治療困難，療程長，抗生素治療敏感性差，主要應采用中醫(yī)藥治療為主，療效尚好，對消除炎癥，改善癥狀，恢復體力，調整月經(jīng)及受孕生育有明顯效果。故中醫(yī)藥治療優(yōu)勢主要針對慢性盆腔炎。

4.辯勢（病機）

濕邪是慢性盆腔炎的主要病機。

濕邪阻滯氣機，不通則痛，而見反復下腹或腰骶部隱痛;

因濕邪阻滯中焦，影響肝的疏泄，而出現(xiàn)肝郁，臨床表現(xiàn)為患者情緒低落、憂郁等;

瘀久化熱，而表現(xiàn)為局部的濕熱癥狀，如帶下色黃，味臭，舌苔黃膩等。

濕邪所致婦科疾病以內濕居多，外濕直接發(fā)病的較少，或內外兩因相感發(fā)病，常隨個人體質的不同出現(xiàn)不同轉化

濕郁成痰→痰濕，濕郁化熱→濕熱，寒濕相結→寒濕，導致一系列婦科盆腔炎性疾病的發(fā)生發(fā)展。

分兩個階段治療。

第一階段：急性發(fā)作期。慢性盆腔炎復發(fā)，治療以清熱除濕（或淡滲利濕）、行氣止痛。疼痛加重時，以急則治標的原則，根據(jù)中醫(yī)辨證，主要考慮濕熱蘊結，阻滯氣機，不通則痛，治療以清熱除濕、行氣止痛，方選四逆四妙散合金鈴子散加減 。

應注意要“中病即止”，勿過用清熱寒涼之品，因其雖暫可祛除濕熱阻滯之標證，又可更加損傷陽氣，從而加重脾虛，使內生的濕邪更重，為下次復發(fā)奠定的基礎。

第二階段：緩解期。疼痛緩解期，治療疾病之本，清除濕熱內生之源，減少慢性盆腔炎的復發(fā)。治療以健脾除濕，方藥以四苓湯為主方，。

中藥處方如下：茯苓15克，豬苓12克，澤瀉12克，白術15克，香附10克，元胡10克，苡仁30克，木香10克，雞矢藤10克，砂仁6克;

注意：健脾除濕，以減少內生之邪，達到扶正以抗邪，從而減少或阻斷疾病的復法之源。選用理中湯或四苓湯加減，療效更佳因其健脾除濕功效更強。而四君子湯雖亦健脾，但以補脾氣為主，除濕力度不夠，則對于兼有內濕之實邪者，則有礙濕邪之祛除。此階段的治療為預防復發(fā)的關鍵。醫(yī)生應向患者詳細說明此階段治療的重要性，取得患者的配合，才能達到預期效果。

應重視脾胃：脾胃為后天氣血生化之源，正氣維護之本。脾胃位居中焦，是人體氣血、水濕運轉的樞紐。主動除濕達到真正治愈的臨床目的。

臨床經(jīng)驗總結：《素問—經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾;脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱;水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度，以為常也。”

水飲通過引用進入人體后，即進入了在人體內的小循環(huán)，其規(guī)律也與自然界中的循環(huán)一樣。人體中水液也有多種形式，如飲、痰、濕、水汽等，其各種形態(tài)的正常比例也是保證人體水液代謝正常的關鍵，而人體中的“太陽”就是脾陽和腎中之命門之火。

脾主運化水濕，命門之火主膀胱氣化。這二者共同主持著人體的水液代謝。脾腎之陽使進入人體的水飲氣化成能運行的水汽，通過三焦的輸布，上達于肺，肺為華蓋，輸布水液到達全身，潤養(yǎng)臟腑和肌膚。最后又通過膀胱和腠理的排泄，以尿液和汗液的形式排出機體。

治濕關鍵是脾腎兩臟，脾腎功能的正常是此模式的關鍵。

脾主運化、腎主水。

張仲景的“病痰飲者，當以溫藥和之”

方選苓桂術甘湯，五苓散，真武湯等。

臨床目的：使其形象化、具體化，有利于臨床理解、記憶。

針對模式內的水液代謝的各個環(huán)節(jié)，更好地判斷引起水液代謝發(fā)生障礙的原因，哪個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，就在該環(huán)節(jié)解決問題，其手段即是恢復人體水液代謝的正常運行，就可以治療各種因水液代謝紊亂而引起的疾病，如痰飲、水腫等。初步探索出治療該類疾病的思路和治療規(guī)律。慢性盆腔炎反復發(fā)作的治療——變被動除濕為主動除濕

臨床應用：帶下病反復發(fā)作的治療，圍絕經(jīng)期的治療——心慌、心悸、失眠的治療，調理中的應用——調動臟腑功能與藥物協(xié)作共同參與疾病的預防和治療。

5.病案 柳××? ? ? 女? ? ? 32歲

主訴：反復下腹疼痛11年，加重半月。

現(xiàn)病史：患者11年前出現(xiàn)下腹疼痛，經(jīng)治療后緩解。以后反復間斷出現(xiàn)腹痛發(fā)作，多于勞累后加重。長期服中藥及輸抗生素，無明顯好轉。伴月經(jīng)量減少，色淡紅，夾血塊，有明顯經(jīng)行腹痛。月經(jīng)周期基本正常。

長期感疲倦，畏寒（9月份入院，身著4件毛衣，1件羽絨服），納差，不能食肉食及生冷，小便頻，夜尿多，大便難解，時干時稀，甚至下利清谷。口干喜熱飲。面色潮紅，時常大汗淋漓，以上身及頭部出汗為主。情緒低落，煩躁易怒，失眠多夢。舌質紅，苔黃厚膩，脈大浮弦。

脾虛：長期疲倦，納差，下利清谷。

脾腎陽虛：畏寒，不能食肉食及生冷，口干喜熱飲，小便頻，夜尿多。

肝郁：情緒低落，煩躁易怒。

上熱下寒：面色潮紅，以上身及頭部出汗為主。

濕熱：舌質紅，苔黃厚膩，脈大浮弦。

心腎不交：失眠多夢。

既往長期服用清熱除濕藥物。

桂枝龍骨牡蠣湯

先后使用交泰丸、附子理中湯、桂苓術甘湯、桂枝湯等。

時間：7個月左右。

結果：痊愈。

病案三：痛經(jīng)的中醫(yī)三辯法在課堂

痛經(jīng)的診斷：婦女在行經(jīng)期或行經(jīng)前后（一周之內）出現(xiàn)周期性的小腹疼痛、墜脹或痛引腰骶，以致影響生活、工作者稱為痛經(jīng)，亦稱“經(jīng)行腹痛”。本病多見于青年婦女，是婦科常見病之一。

2.辯病：痛經(jīng)的病因病機以“內因為本，外邪入侵為標”，或氣血運行不暢“不通則痛”，或血海空虛胞脈失養(yǎng)“不榮則痛”。痛經(jīng)的治療應分經(jīng)期和非經(jīng)期（平時）分別治療：經(jīng)期急則治標，以止痛為急，實證以通調氣血為主，根據(jù)病因選用疏肝理氣，活血止痛，或溫經(jīng)散寒除濕，活血止痛或清利濕熱化瘀止痛，使氣順血和，經(jīng)行通暢達到“通則不痛”目的。虛中挾實者在益氣養(yǎng)血、調補肝腎方中佐入調氣溫通止痛之品，均宜在經(jīng)前2～3天開始服藥至經(jīng)痛消失為止。平時則審因論治以治本，結合月經(jīng)情況，提前或是推后，量多或是量少，并根據(jù)素體情況，調理臟腑，調暢氣血，調補沖任或調肝或扶脾，或補腎或養(yǎng)血或益氣，消除致痛因素，使之氣順血和，沖任流通，經(jīng)血暢行自無痛經(jīng)之慮。治療不少于3個月，使療效鞏固。

3.辨證：痛經(jīng)常見病機

寒凝血瘀、氣滯血瘀、濕熱蘊結、氣血虛弱、肝腎虧虛

治則：根據(jù)證侯在氣、在血、寒熱、虛實的不同，以止痛為核心，以調理胞宮、沖任氣血為主。或補氣、或活血、或散寒、或清熱、或補虛、或瀉實。

4.辯勢（病機）：功能性痛經(jīng)，經(jīng)期前后才出現(xiàn)癥狀，月經(jīng)一過疼痛隨即消失，恢復如常人，因此平時難堅持服藥，緩則治本不易做到;造成療效不鞏固，易復發(fā)，甚至成宿疾。因此應重視平時治療，審因論治以治本，只有治本才能根治痛經(jīng)，結合素體情況調整臟腑，調理氣血，配合經(jīng)期急則治標，堅持調治3個月方能獲效，便能遠離痛經(jīng)的煩惱。臨床發(fā)現(xiàn)很多病人是陽虛寒凝體質，臨證時根據(jù)病人體質常常選擇溫陽藥物（肉桂、臺烏、艾葉、小茴香、炮姜、吳茱萸、桂枝、高良姜、九香蟲等），可達到較好的臨床療效。

5.病案? 陳xx，女，24歲，2020年10月19日初診

主訴：經(jīng)行腹痛9年。

lmp：2020.09.13-3天凈，量可，色黑，有血塊，經(jīng)行頭兩天腹痛需服用止痛藥。

癥狀：怕冷，手足欠溫，眠差，納可，大便稍難解。舌淡，苔薄白，脈細。

既往B超檢查正常。

辯證：陽虛寒凝，血瘀氣滯

處方：川楝子10g 延胡索10g 柴胡10 白芍15 枳殼10 甘草5 生蒲黃15（包煎） 郁金15g 乳香10g 肉桂10g 炮姜10g 蓮子15g 肉蓯蓉15g

6劑，水煎服，每日三次，兩日一劑。

2020.11.12二診

lmp：2020.10.22--3天凈，痛經(jīng)緩解，不需要服用止痛藥。

現(xiàn)：怕冷緩解，手足欠溫，睡眠有改善，納可，二便調。

舌淡，苔薄白，脈細。

效不更方，繼續(xù)守方治療。

處方分析：方中炒川楝、元胡為宋《圣惠方》“金鈴子散”，方中以金鈴子為主藥，疏肝清熱行氣止痛，元胡活血行氣，行血分之滯而止痛為佐藥，該方以止痛見長，為治療肝郁化火、氣滯血瘀諸痛的代表方。如胸腹、脅肋疼痛、痛經(jīng)、胃痛、疝氣痛等用本方均有良效。“四逆散”為傷寒論名方，主治肝郁氣滯、肝脾不和、脘腹脅肋諸痛。方中柴胡、白芍入肝，疏肝解郁清熱配枳實瀉脾氣之壅滯，調中焦之運化，柴胡與枳實同用，能加強疏肝理氣之功，白芍配甘草能緩急止痛。從該病人舌脈可知，是陽虛體質，加入肉桂、炮姜等溫陽藥物，諸藥合用，共奏溫陽化瘀，散寒止痛之功效。

結語：

在目前理論教學中，授課重點多由授課教師以基礎理論講授與病案討論相結合為主，重點在疾病的診斷及辨證治療上。然而中醫(yī)辨證實際上是一個縝密的、復雜的思維過程，必須經(jīng)過長期的臨床實踐反復加以訓練才能獲得并完善這一技能。因此現(xiàn)有實訓課程授課內容及方式對學生的辨證能力提高欠理想。另外，中醫(yī)辨證論治的內容基本已經(jīng)成熟了，但對于辨病、辨機的認識和運用還很欠缺。

針對導致中醫(yī)、中西醫(yī)結合專業(yè)學生臨床辨證能力薄弱的諸多原因，分析現(xiàn)行的中醫(yī)婦科學臨床實訓教學內容，著重根據(jù)中醫(yī)、中西醫(yī)結合專業(yè)的培養(yǎng)要求，找出需要該專業(yè)學生掌握、熟悉的中醫(yī)婦科學常見病種，將“病案三辨法”貫穿于臨床實訓教學過程中，調整課程設置和講授重點，充分體現(xiàn)臨床實訓課的價值，使教學內容更適用于臨床實際。

通過運用辨病、辨證、辨機相結合的方法，指導學生準確分析、判斷病患病情，辨明病理變化的性質和部位，為理想的臨床療效奠定基礎，同時可以完善辨病論治、辨機論治。

通過臨床收集病案，老師按照“三辯法”思路進行講解，幫助學生深入理解并正確使用病案“三辨法”，加深學生印象，鍛煉和培養(yǎng)學生的臨床辨證思維和辨證能力，提高教學質量，加強理論與實踐的關聯(lián)度。

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作者 簡介：郭小燕 ， 1981.05.30，女， 漢，四川成都，碩士研究生， 主治醫(yī)師， 研究方向 針藥結合防治亞健康、婦科常見病多發(fā)病

彭衛(wèi)東 ，成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院

成都中醫(yī)藥大學教育教學改革項目：基于“病案三辨法”進行中醫(yī)婦科學病案討論的臨床實訓教材建設（JGJD201907）