吉林省建立長期護理保險的風險與對策

摘 要：長期護理保險雖有一定發展，但距社會需求仍有較大差距。長期護理保險長服務周期和主體多元特征，導致實施過程中易出現道德風險、逆向選擇風險、經營風險、財務赤字風險等風險，威脅著長期護理保險的可持續發展。因此本文分析了上述風險類型、影響因素等內容，并給出相應防范對策，以期促進吉林省長期護理保險的健康可持續發展。

關鍵詞：吉林省;長期護理保險;風險;對策

我國頒布《關于開展長期護理保險制度試點的的指導意見》文件后，試點城市成功從2016年的14個增加到現在的49個，雖然試點工作有序推進，但運行中存在的潛在風險（道德風險、逆向選擇風險、經營風險、財務赤字風險），影響著長期護理保險的可持續發展。

長期護理保險屬于健康保險范疇，相對而言，國外學者對長期護理保險的研究起步早，且比國內學者深入。德國、日本、美國等國家將長期護理保險作為應對老齡化問題的一項戰略措施相繼推出。德國自 1995 年實施《長期護理保險法》以來，學術界圍繞保費繳納主體、私人護理保險公司的角色等問題爭論不斷;日本強調國民自立，2000 年實施的《介護保險法》旨在通過社會保險的形式為老年人照護服務提供費用支撐，規定 40 歲以上國民強制參與介護保險，65 歲以后享受服務。但面對人口老齡化逐漸嚴峻的形勢，學術界不斷提出建議，例如 Tadashi Fukui和 Yasushi Iwamoto議提高繳費率以積累充足基金;Naoki? Ikegami 和 John? Creighton? Campbell 建議應從機構護理轉為在宅護理。美國開放、自由，學者 Murray 更多的關注長期護理保險對市場的作用，認為長護險應由雇主作為工作福利為雇員購買，借此吸引和留住企業員工。在長期護理保險運營管理方面，Wagerhe 和 Creelman分析了美國社會保險幾十年運營實踐，提出了改善護理管理現狀的六條策略。關于老年人長期護理保險制度資金需求和供給研究，主要是從需求影響因素來加以研究，而對需求實證研究較少。而在供給方面研究，多是停留在老年人護理服務體系中供給方面微觀研究，很少上升到制度層面或是從風險分析的角度進行進一步研究。

一、道德風險及其防范對策

受道德風險的本質屬性影響，長期護理保險在實施過程中無法避免道德風險的產生并且是潛在風險中破壞性及強的一類風險，道德風險的發生也將影響長期護理保險健康發展的正常運行，并阻礙其在全國范圍內的推廣。道德風險指長期護理保險合同訂立之后，參保人可能出現松懈身體狀況關注、過度醫療或者隱瞞身體狀況、獲取過度服務，以及來自醫療機構的誘導醫療、醫患合謀虛假報案等。道德風險主要來源于政府、服務需求方以及服務供給方。長期護理保險道德風險影響主要表現在影響增加長期護理保險基金給付風險，進而影響長期護理保險可持續發展;造成失能老人的服務需求供給缺失、損害失能人員身體健康狀況、降低居民主動參保意愿，進而影響護理服務需求方需求滿足程度;降低服務機構信譽，導致利益受損、造成護理資源不合理配置，阻礙服務提升，進而影響長期護理服務供給方服務供給積極性。

道德風險的防范可以從拓寬保險籌資渠道，建立基金共付機制;優化給付方式，明確服務給付項目;統一失能評估鑒定機制，構建標準完善的失能等級評估體系，健全第三方評估機制;暢通信息溝通渠道，建立信息共享機制，強化服務監督管理機制。減少長期護理保險道德風險的發生，為長期護理保險的可持續發展保駕護航。

二、逆向選擇風險及其防范對策

逆向選擇是指長期護理保險合同訂立之前，由于投保人與保險公司之間的信息不對稱，使得處于信息優勢的一方傾向于做出使自己利益最大化的選擇，逆向選擇風險的影響因素主要有三個方面，一是長期護理保險意識存在偏差，有待加強;二是核保不完善。核保是防范投保人逆向選擇的主要卡口，但有由于各種原因長期護理保險失能等級評估體系以及細分標準不清，保險公司基層具有醫療知識和保險知識的專業核保人員大量缺乏，核保質量有待進一步提高。三是保險行業缺乏信息共享，增加了核保成本支出以及隱瞞、欺詐事件發生。四是相關法律條款為有效保護被保險人的長期利益，增加了投保人逆選擇發生的可能性。比如新《保險法》引入了“不可抗辯條款”，防止保險公司濫用合同解除權，但同時也降低了投保人的隱瞞成本，增加了投保人逆向選擇發生的可能性。

逆向選擇風險的防范首先應結合吉林省具體省情制定相應的法律法規，細致規范參保者的參保流程、明確長期護理保險失能等級評估體系以及細分標準、護理機構的準入標準、政府、服務需求方以及服務供給方的權利與責任以及社會和政府各方的長效監督機制等，使長期照護保險實施有據可依，切實保障參保人員的切身利益。二是完善個人檔案信息，并錄入個人護理檔案相關系統，有針對性的進行優化管理，降低逆向選擇的風險，防止出現“非健康人群驅逐健康人群”現象。

三、經營風險及其防范對策

長期護理保險涉及的經營風險，根據風險來源主要分成兩類：一類是由投保方風險、醫療機構方風險、社會環境風險和市場風險等構成的外部風險;一類是由產品設計風險、承保風險、理賠風險等構成的內部風險。結合長期護理風險的相關內容本文認為涉及的經營風險主要有純粹風險（保險標的健康風險偏離定價假設，屬于客觀風險范疇，可以預測控制，但無法完全規避）、設計風險（保險責任設計不合理，絕大部分產品設計風險可以避免）、引致風險（逆向選擇、道德風險，廣泛性、隱蔽性和互相關聯性是其主要特點）和關聯風險（醫療技術、社保政策、法律制度變化等對健康保險經營帶來的不利影響）四個方面。

經營風險防范的首要問題是探索合理的經營風險管理模式，發揮政府、服務需求方以及服務供給方的積極性，利用各主體自身優勢，共同制訂推進長期護理保險制度的健康運行。目前各試點城市風險防控體系已經基本建立，但急需統一失能評估標準，動態調整服務內容及支付標準，構建失能預防體系，在參保人方面、服務機構方面、護理等級評估方面、經辦部門等方面，盡快建立相應的防范機制。

四、財務赤字風險及其防范對策

按全國老齡辦和中國老齡科學研究中心專題研究的比例，我國部分失能和完全失能老年人占總體老年人口的19.5%以及期中完全失能老年人占總體老年人口的6. 05%測算可以發現，截止目前，吉林省部分失能和完全失能老年人將達到108萬人左右，完全失能老年人將達到33.6萬人左右。吉林省失能老年人規模、長期護理需求均呈現上升態勢，長期護理保險財務壓力逐年提升，財務機制將成為長期護理保險制度發展的關鍵，亟需解決財務制度不健全，籌資水平和待遇支付標準不明確的問題。

財務赤字風險防范的措施主要有：第一，選擇財務赤字風險低的試點方案進行推廣。第二，注重長護險財務收入與支出水平之間的匹配程度。第三，加強長護險財務可持續性的中長期評估。

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