人工股骨頭置換與股骨近端防旋髓內釘內固定治療老年股骨轉子間骨折的效果對比

劉大誠 戴醒明 李政道 張秀偉

【摘要】目的：對比人工股骨頭置換與股骨近端防旋髓內釘內固定在老年股骨轉子間骨折中的應用效果及對髖關節功能的影響。方法：選取2016年1月至2021年2月本院收治的老年股骨轉子間骨折患者98例，隨機納入對照組、觀察組，各組49例。對照組接受股骨近端防旋髓內釘內固定治療，觀察組接受人工股骨頭置換治療，兩組均隨訪12個月。比較兩組手術相關指標、治療1個月后療效，術后不同時間點髖關節功能、血紅蛋白丟失量、下肢相對長度、疼痛，術后隨訪期間并發癥發生情況。結果：觀察組完全負重時間、臥床天數、住院天數更短，術中出血量、住院費用相對更高，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后1周、1、3、6、12個月，觀察組Harris功能評分較對照組更高（P<0.05）。術后1.d對照組血紅蛋白丟失量、視覺模擬評分（VAS）低于觀察組（P<0.05）；與術后1.d比較，術后7.d兩組血紅蛋白丟失量增加，但觀察組在組間比較更低（P<0.05）；兩組VAS評分降低，且觀察組在組間比較更低（P<0.05）。觀察組下肢相對長度在組間比較更低（P<0.05）。術后隨訪期間，觀察組術后并發癥發生率為12.24%，與對照組的8.16%比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：相較股骨近端防旋髓內釘內固定，人工股骨頭置換治療老年股骨轉子間骨折術中創傷大、費用更高，可縮短下肢相對長度，緩解術后疼痛，改善患者術后康復情況，促進關節功能的改善，且并未增加術后并發癥的發生風險。

【關鍵詞】股骨轉子間骨折；老年；人工股骨頭置換；股骨近端防旋髓內釘；內固定；關節功能；疼痛

【中圖分類號】R683.42.【文獻標識碼】A.【文章編號】2096-5249（2022）21-0049-04

老年人群髖部肌群收縮能力及關節功能可發生進行性退化，增加了股骨轉子間骨折的發生風險，手術治療為老年股骨轉子間骨折的主要治療方案，但手術操作具有一定創傷性，臨床亟需探索療傷確切且創傷低，還可促進關節功能恢復的手術方案。股骨近端防旋髓內釘內固定為老年股骨轉子間骨折治療的主要手術方法，可一定程度復位骨折部位，但老年股骨轉子間骨折患者恢復能力較弱，骨折后骨折部分愈合較差，可能影響治療效果[1]。人工股骨頭置換則通過直接置換股骨對股骨轉子間骨折進行治療，但術中置入假體造成創傷較大，可能對患者術后康復造成不良影響，目前人工股骨頭置換與股骨近端防旋髓內釘內固定治療老年股骨轉子間骨折的療效仍有待進一步探究。本研究旨在對比手術方案治療老年股骨轉子間骨折的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2016年1月至2021年2月本院收治的老年股骨轉子間骨折患者98例，以隨機數字表法分為對照組、觀察組，各49例。對照組男21例，女28例；EvansJensen分型[2]為Ⅲ型15例，Ⅳ型27例，Ⅴ型7例；年齡60～85（71.16±4.22）歲；體重指數（BMI）19～28（22.61±1.50）kg/m2。觀察組中男24例，女25例；Evans-Jensen分型為Ⅲ型14例，Ⅳ型28例，Ⅴ型7例；年齡60～86（70.95±3.58）歲；BMI 19～29 （22.80±1.34）kg/m2。兩組一般資料比較無差異（P>0.05）。患者均知情同意。

納入標準：（1）符合《實用骨科學（第三版）》[3]中股骨轉子間骨折相關診斷標準者；（2）新鮮骨折者；（3）既往無股骨手術史者；（4）肝腎功能正常者等。

排除標準：（1）合并胸、腹部等多發傷病者；（2）髖關節發育不良、先天性髖關節脫位者；（3）合并精神病或精神障礙無法配合治療及檢查者；（4）合并全身或關節感染者；（5）參與其他相關試驗者等。

1.2 方法

對照組接受股骨近端防旋髓內釘內固定治療，在影像學指導下，對患肢進行牽引及復位，確定復位滿意后，在股骨大轉子頂點位置開始切開皮膚，非銳性分離臀部肌肉，確定大轉子頂點，在此進行開孔、插針、擴髓、置入主釘的操作，再在股骨頸下方1/3的部位置入導針，在影像學檢測的注視下鉆孔，通過導針置入螺旋刀片，避免髖內翻，如出現一定外翻無需處理，最后鎖入遠端鎖釘及近端尾帽，采用靜力鎖定，影像學檢查確認骨折復位滿意后對切口進行重復沖洗，最后逐層縫合切口。

觀察組接受人工股骨頭置換治療。取股骨后外側入路切開皮膚，電凝止血，將患側髖關節翻開，觀察骨折線情況，適當切斷外旋肌，并將髖關節囊后部分開，探查骨折塊及其周圍肌肉筋膜纖維的附著點，低盡量損傷情況下取出股骨頭，根據影像學觀察確定前傾角，觀察股骨頭打小，由小到大依次進行股骨開口擴髓，擴髓完成后挑選股骨柄假體，沖洗髓腔后將其置入，安裝股骨頭試模后復位髖關節，輔助骨折部位聚合；復位髖關節后，保證股骨距的連續性，檢查髖關節活動范圍，無誤后逐層縫合各層。兩組均隨訪12個月。

1.3 觀察指標

（1）手術相關指標 比較兩組手術及完全負重時間、臥床天數、術中出血量、住院天數、住院費用。（2）術后不同時間點髖關節功能 術后1周、1、3、6、12個月，比較兩組Harris功能評分[4]，Harris評分包括疼痛、功能等5個維度，總得分0～100分，得分的提高表示患者髖關節功能也有所提高。（3）血紅蛋白丟失量、下肢相對長度、疼痛 比較兩組術后1 d、術后7 d，兩組血紅蛋白丟失量及疼痛情況，采集兩組術前、術后1 d、術后7 d空腹靜脈血2 mL，采用全自動血液細胞分析儀（深圳邁瑞生物醫學電子股份有限公司）檢測血紅蛋白水平，計算術后1 d、術后7 d血紅蛋白丟失量=術前血紅蛋白水平-術后1 d或7 d血紅蛋白水平，通過視覺模擬評分（VAS）[5]評價兩組疼痛情況，得分0～10分，得分越高患者疼痛程度越高，下肢相對長度則通過檢測骨盆正位及患髖正側位X線片進行測量，取絕對值。（4）術后并發癥 術后隨訪期間觀察兩組并發癥（感染、深靜脈血栓、再次骨折、股骨頭壞死、髖關節脫位）發生情況。

1.4 統計學方法

使用SPSS 21.0統計軟件進行分析。計數資料以[n（%）]表示，使用χ2檢驗；計量資料用（x—±s）表示，行t檢驗，多時間點比較采用重復測量方差分析。以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標

與對照組相比，觀察組完全負重時間、臥床天數、住院天數更短，術中出血量、住院費用相對更高，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 髖關節功能

術后1周、1、3、6、12個月，兩組Harris功能評分具有提高的趨勢，且觀察組相對更高，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 血紅蛋白丟失量、下肢相對長度及疼痛

術后1 d對照組血紅蛋白丟失量、VAS低于觀察組；與術后1 d比較，術后7 d兩組血紅蛋白丟失量增加，但觀察組在組間比較更低，兩組VAS評分降低，且觀察組在組間比較更低，差異均具有統計學意義（P<0.05）。觀察組下肢相對長度在組間比較更低，差異具有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 并發癥

觀察組術后并發癥發生率為12.24%，對照組為8.16%，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

2.5 影像學圖片

患者，男，82歲，術前X線檢查右股骨粗隆間粉碎性骨折（圖A），人工股骨頭置換術后1個月復查X線假體未發生位移，與髖關節結合良好（圖B）；患者，女，年齡78歲，術前X線檢查右股骨粗隆間粉碎性骨折（圖C），股骨近端防旋髓內釘內固定治療術后1個月復查骨折部位未完全愈合，支撐作用較弱（圖D）。見圖1。

3 討論

老年人群股骨轉子間骨折發病率較高，臨床治療方法多樣，但患者手術干預類型、手術操作方法、術后康復效果、并發癥等情況仍無定論，內固定創傷低，可降低患者術中創傷，提高治療效果，但關節置換可優化圍術期處理，提高患者關節功能，本研究比較人工股骨頭置換、股骨近端防旋髓內釘內固定治療老年股骨轉子間骨折的療效，取得一定進展。

圍術期指標為手術干預效果考察的重要方面，本研究結果顯示，觀察組完全負重時間、臥床天數、住院天數更短，術中出血量、住院費用相對更高，觀察組下肢相對長度在組間比較更低，術后1 d對照組血紅蛋白丟失量、VAS低于觀察組，術后7 d觀察組血紅蛋白丟失量、VAS評分在組間比較更低，提示相較股骨近端防旋髓內釘內固定，人工股骨頭置換治療老年股骨轉子間骨折術中創傷更大費用更高，但可改善患者術后康復情況，降低下肢相對長度，緩解術后疼痛。分析其原因為，老年股骨轉子間骨折患者骨質較差，骨生長緩慢，即使應用了拉力釘負荷小、抗剪切力好的股骨近端防旋髓內釘內固定治療方案，仍難以改善術后康復效果[6-8]。而人工股骨頭置換術中需置入假體，手術費用增加，且切口較大，解剖組織多，外旋肌群在剝離時術中出血量增加，但無需行骨折復位牽拉過度，降低了髖關節外翻程度，避免下肢相對長度變化，且術后無需患者骨質愈合，可提高關節穩定性，可縮短患者完全負重時間、臥床天數、住院天數，降低術后組織康復過程中血紅蛋白丟失，幫助患者早期進行康復訓練，緩解術后疼痛[9-10]。

關節功能的改善為老年股骨轉子間骨折患者接受治療的迫切需求，本研究結果顯示，術后1周、1、3、6、12個月，觀察組Harris功能評分相對更高，術后隨訪期間，兩組術后并發癥發生率類似，提示相較股骨近端防旋髓內釘內固定，人工股骨頭置換治療老年股骨轉子間骨折不僅可幫助髖關節功能的提高，且并未增加安全風險。人工股骨頭置換術可以直接修正髖關節畸形，可避開骨折組織的自我愈合困難的問題，幫助患者早日進行關節功能的訓練及承重，可提高患者生活質量[11-13]；并降低骨折康復期間臥床所形成的血栓性疾病的并發癥，彌補了人工股骨頭置換術切口更大對關節功能恢復產生的不良影響[14]。姚國仕等[15]研究亦顯示，人工股骨頭置換治療老年股骨轉子間骨折術可改善患者關節功能與本研究結果類似。

綜上，相較股骨近端防旋髓內釘內固定，人工股骨頭置換治療老年股骨轉子間骨折術中創傷更大費用更高，但可縮短下肢相對長度，促進關節功能的改善，改善患者術后康復情況，緩解術后疼痛，且并未增加術后并發癥的發生風險。但本研究為樣本量有限的單中心研究，人工股骨頭置換、股骨近端防旋髓內釘內固定治療老年股骨轉子間骨折的療效及機制仍有待進一步研究予以驗證

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