冠狀動脈介入治療中影響遠端橈動脈穿刺成功率的主要因素探討

彭一鳴

【摘要】目的：研究冠狀動脈介入治療中影響遠端橈動脈穿刺成功率的主要因素。方法：擇取在本院經遠端橈動脈穿刺行冠狀動脈介入治療的160例患者，接收時間段介于2020年1月至2021年12月。整理患者的基本資料與臨床相關資料，計算遠端橈動脈穿刺成功率，并對相關影響因素進行分析。結果：遠端橈動脈穿刺成功率為81.25%;身高較矮、心房顫動、左室射血分數下降以及橈動脈與遠端橈動脈直徑是影響遠端橈動脈穿刺成功率的主要因素（P <0.05）。結論：通過明確影響冠狀動脈介入治療中遠端橈動脈穿刺成功率的相關因素，便于術前選擇合適的人群，以提升穿刺成功率。

【關鍵詞】冠狀動脈;介入治療;橈動脈;穿刺

【中圖分類號】R543.3【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-5249（2022）15-0090-04

經皮冠狀動脈介入治療（PCI）在急性冠脈綜合征、冠心病等疾病治療中可取得較好的效果[1]。近年來介入診療技術不斷發展進步且在臨床中普及應用，選擇合適的 PCI 入路不僅有助于患者舒適度的提高，還有利于加快患者術后恢復[2-3]。以往臨床中多采用股動脈穿刺入路的方式，但是實際應用過程中存在創傷大、術后恢復時間長且并發癥較多等不足[4]。經橈動脈穿刺冠狀動脈介入治療（TRI）在近年來應用較多，創傷小且血管壓迫制動時間更短。但是傳統經橈動脈冠脈造影后仍會出現橈動脈狹窄或閉塞等局部血管并發癥，因此臨床認為應在橈動脈的基礎上尋找更加安全的介入入路途徑[5]。本文就經遠端橈動脈穿刺成功率的影響因素進行分析，旨在為臨床降低遠端橈動脈穿刺失敗率、提升 PCI 療效提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2020年1月至2021年12月于本院經遠端橈動脈穿刺行 PCI 治療的患者中選擇160例。男性95例，女性65例;年齡45～80歲。

納入標準：（1）具備 PCI適應證者;（2）Allen 試驗呈陽性，穿刺側橈動脈與遠端橈動脈的搏動情況良好;（3）自愿參與此次研究者。

排除標準：（1）存在PCI史者;（2）美國紐約心臟病協會（NYHA）分級≥Ⅲ級者;（3）橈動脈嚴重狹窄或是閉塞者;（4）存在腕關節、拇指關節畸形嚴重者;（5）存在肝腎功能衰竭者。所有患者在術前均已簽署了知情同意書。

1.2 方法

術前準備：急診 PCI 術前予以阿司匹林300mg/次、氯吡格雷600mg/次，口服;擇期手術者在術前24 h 予以阿司匹林、氯吡格雷各300mg/次，口服，手術當天按照同樣的劑量再次服用。常規行Allen 試驗，將陰性患者排除。術前應用彩色多普勒超聲診斷儀對橈動脈與遠端橈動脈的長度、內徑進行測量，明確穿刺點位置。

穿刺方法：按照 Allen 試驗結果選擇血液供應恢復較快的一側上肢進行穿刺。患者取仰臥位，穿刺點為鼻煙壺區。先進行常規消毒，再應用濃度為1%的鹽酸利多卡因實施局部浸潤麻醉。在鼻煙壺區觸摸到遠端橈動脈波動最明顯的位置利用Seldinger法穿刺，穿刺成功后予以5 F 或是6 F 橈動脈鞘管置入。若是穿刺失敗，則轉為傳統橈動脈穿刺。將利多卡因100 mg、硝酸甘油100μg 經鞘管置入，以防出現動脈痙攣情況。再推注肝素5000 U，在導絲引導下將造影導管引至冠狀動脈開口處，實施冠狀動脈造影，開始進行手術操作。術后即刻將動脈鞘管拔除，應用無菌紗布覆蓋，并用彈力繃帶加壓包扎，時間為3h，再將繃帶解除。穿刺成功的判斷標準為單側或雙側遠端橈動脈穿刺置管成功，且通過該通路成功完成 PCI。

資料收集：整理并記錄患者的一般資料，包括年齡、性別、疾病史、有無橈動脈穿刺史等。同時對患者的身高、體重、血壓、血脂、左室射血分數等進行測量。了解是否為急診手術，明確冠脈造影診斷結果，即是為冠心病。

1.3 評價指標

觀察患者的遠端橈動脈穿刺是否成功，計算成功率。對影響遠端橈動脈穿刺成功率的因素進行分析。

1.4 統計學處理

用 SPSS 25.0軟件展開統計。計數資料經χ2檢驗，表現形式為[ n （%）];計量資料經 t 檢驗，以（x（—）± s ）表示。經 logistic 回歸系數進行多因素分析，以 P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響遠端橈動脈穿刺成功率的單因素分析

160例患者中，共有130例（81.25%）穿刺成功（成功組），30例（18.5%）失敗（失敗組）。兩組之間比較身高、體重、低密度脂蛋白膽固醇、心房顫動、左室射血分數下降、橈動脈直徑、遠端橈動脈直徑差異明顯（ P <0.05），提示上述指標會對遠端橈動脈穿刺成功產生影響，見表1。

2.2 多因素分析

將單因素中差異有統計學意義的因素進一步經 logistic 回歸分析顯示，影響遠端橈動脈穿刺成功率的獨立危險因素為身高較矮、心房顫動、左室射血分數下降以及橈動脈與遠端橈動脈直徑（P<0.05），見表2。

3 討論

近年來 PCI 呈現出快速發展趨勢，其能夠促進狹窄或閉塞的血管腔再通，有利于患者心肌血供的改善，選擇 PCI 治療的患者在不斷增多[6]。在 PCI 入徑方面，專家學者一直未停止研究，普遍認為橈動脈入路實施冠脈介入或冠脈造影的安全性高于股動脈入路，《經遠端橈動脈行冠狀動脈介入診療中國專家共識》中也認可了橈動脈入路的效果[7]。橈動脈為肱動脈的末級分支，位置表淺且血管內徑小，對血管穿刺技巧要求較高，存在一定的穿刺難度。但其周圍不存在重要的神經及血管，借助骨性壓迫可縮短止血時間。遠端橈動脈為橈動脈的分支，解剖學優勢與橈動脈一致，其處于拇指動脈近心端，橈動脈若出現狹窄、閉塞情況，不會對拇指供血產生較大影響[8-9]。另外同傳統橈動脈穿刺使用壓迫止血器相比，遠端橈動脈穿刺利用紗布與彈力繃帶止血，張力小，不易增加上肢靜脈壓，止血時間短，因此可減少手臂腫脹、橈動脈閉塞等并發癥發生[10]。

遠端橈動脈所產生的腕背支同骨間總動脈會形成腕背弓，在第二掌骨基部掌側下降則會同尺動脈形成掌深弓。“鼻煙窩”是手腕橈骨側的一個凹陷空間，尤其是在拇指外展時可清楚顯示[11]。橈動脈通過解剖“鼻煙窩”位置后，橈動脈掌背動脈、背側支相連，故又稱遠端橈動脈穿刺為“鼻煙窩”穿刺。遠端橈動脈穿刺具有以下優勢：（1）術者處于更加舒適的位置進行操作，可使接收到的輻射劑量減少。（2）穿刺點在掌骨的上方，壓迫止血時間可縮短。（3）穿刺時患者不需要旋轉前臂至反掌姿勢，可使其關節疼痛癥狀減輕[12]。（4）可有效減少橈動脈狹窄閉塞情況的發生，便于后續動脈橋手術等治療的開展[13]。（5）便于出現橈動脈閉塞時進行血管再通干預[14-15]。但是需要注意的是，在經遠端橈動脈穿刺行 PCI 過程中可能會出現穿刺失敗的情況，因此需要分析相關影響因素，并采取相應的干預措施，以減少穿刺失敗的情況發生，促進 PCI 的順利進行[16]。

本次研究中通過調查發現，遠端橈動脈穿刺成功率在80%以上，為81.25%。有的學者[17]認為年齡、遠端橈動脈穿刺史、肌酐等指標與遠端橈動脈穿刺成功與否有關。這是因為，既往存在遠端橈動脈穿刺史者的橈動脈結構會受到一定損傷，可能導致橈動脈負性重構情況的出現，引起血管腔狹窄、閉塞，導致再次穿刺難度加大。另外老年患者血管彈性差且纖細，穿刺后回血速度慢。高肌酐水平會改變血管結構，導致動脈僵硬程度增加或是管徑縮小情況的出現[18]。而本文進一步分析影響因素主要在于：（1）身高較矮。身高越高，則穿刺成功率越高。但應注意，遠端橈動脈的穿刺點同傳統橈動脈相比更遠，因此需要選擇合適長度的導管。（2）心房顫動。心房顫動會導致患者出現脈搏短促、血管搏動強弱變化較大的現象[19]，會對術者穿刺時的搏動判斷、手感產生影響，故會導致穿刺失敗。（3）左室射血分數下降。左室射血分數下降會引起橈動脈遠端灌注不足，增加交感神經的興奮性，導致橈動脈遠端出現痙攣，進而會對穿刺成功率造成影響。（4）橈動脈與遠端橈動脈直徑。遠端橈動脈直徑小會對可用導管的大小產生限制，直徑越小，成功率則越低。當遠端橈動脈直徑<1.5 mm時，不建議將其作為入路途徑。針對上述影響因素，制定了以下干預措施來達到提高穿刺成功率的目的，具體包括（1）排除身高較矮的患者時;針對存在心房顫動的患者，在術前實施對癥治療，穩定患者的心率和脈搏。（2）對于左室射血分數下降的擇期手術患者，在術前叮囑患者戒煙戒酒，同時加強血壓、血脂水平的控制。在予以對癥用藥的同時指導患者合理飲食、適當運動，促使左室射血分數至少提升至45%以上。（3）在術前通過彩色多普勒超聲對橈動脈的管徑、管壁、走行、血流分布以及遠端橈動脈的直徑進行測量掌握，同時測定左室射血分數。針對行急診 PCI 術者，應將心房顫動、左室射血分數下降與遠端橈動脈直徑小的患者排除。彩色多普勒超聲的應用還可為合理選擇鞘管、導管提供指導，不僅有助于遠端橈動脈穿刺成功率的提升，還可促進 PCI 術的順利展開。

總而言之，對冠狀動脈介入治療中遠端橈動脈穿刺成功率的影響因素進行分析總結以及積極干預，對于降低穿刺失敗率具有重要作用。

參考文獻

[1] 付小琴，李興革.橈動脈遠端穿刺在經皮冠狀動脈介入治療中的整體應用效果及安全性分析[J].中外醫學研究，2021，19（36）：138-141.

[2] 何娟娟，陳安勇，陳雪英，等.遠端橈動脈入路冠狀動脈造影和經皮冠狀動脈介入治療的研究進展[J].中國臨床實用醫學，2021，12（6）：75-77.

[3]? 王歡歡，劉丹，郭繼東，等.經鼻煙壺區遠端橈動脈入路在冠狀動脈造影和經皮冠狀動脈介入治療中的效果和安全性分析[J].中國循環雜志，2021，36（12）：1168-1172.

[4]? 趙明明，薛月芹，王艷，等.經遠端橈動脈行冠狀動脈介入診療可行性和安全性的 Meta 分析[J].中國循環雜志，2021，36（12）：1173-1179.

[5]? 劉玉文，錢進，王能，等.經遠端橈動脈行冠狀動脈介入治療的可行性及安全性研究[J].微循環學雜志，2020，30（2）：39-43.

[6]? 畢希樂，樊延明，汪雁博，等.經橈動脈入徑行經皮冠狀動脈介入術后橈動脈慢性閉塞危險因素分析[J].中國介入心臟病學雜志，2017，25（10）：573-578.

[7]?? 《經遠端橈動脈行冠狀動脈介入診療中國專家共識》專家組，大拇指俱樂部.經遠端橈動脈行冠狀動脈介入診療中國專家共識[J].中國介入心臟病學雜志，2020，28（12）：667-674.

[8]? 牛紹乾，張曉晴，汪雁博，等.經遠端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療的 Meta 分析[J].中國動脈硬化雜志，2021，29（5）：440-445.

[9]? 李仁敏，洪澤文，陸永光，等.經遠端橈動脈路徑（鼻煙壺區穿刺）在冠狀動脈介入診療中的臨床應用[J].中國醫藥科學，2021，11（17）：5-8.

[10]? 李峰，肖建強，蔡高軍.經遠端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療的發展歷程及研究進展[J].中國全科醫學，2021，24（6）：748-752，758.

[11]? 劉振，房美.經鼻煙壺區遠端橈動脈與傳統橈動脈徑路在冠狀動脈介入診療中的療效對比[J].國際醫藥衛生導報，2020，26（23）：3635-3637.

[12]? Norimatsu K，Kusumoto T，Yoshimoto K，et al.Importanceof measurement of the diameter of the distal radial artery in a distal radial approach from the anatomical snuffbox before coronary catheterization[J].Heart and vessels：An international journal，2019，34（10）：1615-1620.

[13]? 李峰，師干偉，肖建強，等.經橈動脈遠端（鼻煙壺）路徑行冠狀動脈介入診療的可行性研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2020，28（1）：79-82.

[14]? 張在勇，宋明才，解強.經遠端橈動脈穿刺在冠狀動脈介入術中的早期應用[J].中國醫學工程，2020，28（11）：29-33.

[15]? 司曉云，李勇兵，李偉，等.橈動脈遠端穿刺術相比橈動脈穿刺術的應用對比分析[J].中國醫療器械信息，2020，26（18）：25-27.

[16] 欣明花，鐘誠，許崢貴，等.經遠端橈動脈腕背支穿刺途徑在冠狀動脈介入診治中的效果及安全性評價[J].浙江醫學，2020，42（15）：1633-1637.

[17]? 陳超，朱壹明，孫俊龍，等.影響遠端橈動脈穿刺成功率相關因素分析[J].浙江中醫藥大學學報，2021，45（1）：28-33.

[18]? 閔紅星，陸波，張曉燕，等.橈骨莖突遠端壓迫對橈動脈穿刺置管成功率影響的臨床觀察[J].寧夏醫學雜志，2019，41（6）：557-560.

[19]? 汪建兵，張建明，涂雪梅，等.冠狀動脈介入治療中影響遠端橈動脈穿刺成功率的相關因素研究[J].中國循證心血管醫學雜志，2021，13（12）：1487-1489，1492.

（收稿日期：2022-02-05）