腦性癱瘓患兒營(yíng)養(yǎng)狀況與吞咽障礙、流涎的臨床關(guān)系研究

懷寧　童光磊　李紅　周陶成　丁浩

【關(guān)鍵詞】腦性癱瘓;營(yíng)養(yǎng)狀況;吞咽障礙;流涎;相關(guān)性;

【中圖分類(lèi)號(hào)】R742.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-5249（2022）11-0024-04

腦性癱瘓簡(jiǎn)稱(chēng)腦癱，是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限癥候群，這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致。許多國(guó)家和國(guó)際研究表明，腦癱兒童身體素質(zhì)差，發(fā)育遲緩，消瘦，超重，肥胖，微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏，并主張?jiān)缙跔I(yíng)養(yǎng)干預(yù)，但對(duì)腦癱兒童的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題認(rèn)識(shí)不足（特別是在康復(fù)機(jī)構(gòu)中，父母和護(hù)理人員），治療方案沒(méi)有充分整合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和康復(fù)訓(xùn)練。腦性癱瘓所導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)障礙常常伴有知覺(jué)、感覺(jué)、交流、認(rèn)知和行為等方面的障礙，除此之外還會(huì)并發(fā)癲癇、繼發(fā)性肌肉問(wèn)題、骨骼問(wèn)題、營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題等共患病。既往研究表明，營(yíng)養(yǎng)不良是腦癱患兒常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。另外，吞咽障礙也是腦癱患兒常見(jiàn)的癥狀之一，由于發(fā)育中腦受損，導(dǎo)致支配吞咽活動(dòng)的神經(jīng)系統(tǒng)異常，出現(xiàn)口面部感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙、吞咽一呼吸協(xié)調(diào)不良等，臨床多表現(xiàn)為吞咽的口腔期、咽期和（或）食管期功能缺陷。流涎亦是腦癱患兒常見(jiàn)的伴發(fā)癥狀之一，患兒下頜部和衣服容易長(zhǎng)期潮濕，導(dǎo)致皮膚刺激、感染，亦可引起體液減少，對(duì)于消化吸收發(fā)揮重要作用。目前有很多人都患有腦癱。腦癱兒童存在肌張力異常、關(guān)節(jié)收縮和交互協(xié)調(diào)性差的問(wèn)題，這使得身體測(cè)量相對(duì)困難。總能量和特定營(yíng)養(yǎng)需求與體力活動(dòng)水平有關(guān)，不同運(yùn)動(dòng)功能水平的腦癱患兒營(yíng)養(yǎng)評(píng)估可能需要個(gè)體化。為了更好的分析腦性癱瘓患兒營(yíng)養(yǎng)狀況與吞咽障礙、流涎的關(guān)系。本次研究以腦癱患兒作為對(duì)象，探討腦癱患兒營(yíng)養(yǎng)狀況與吞咽障礙及流涎的關(guān)系，報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2020年3月至2021年3月腦癱患兒85例作為研究對(duì)象，男54例、女31例，年齡1～10（5.39±0.84）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2014年中國(guó)康復(fù)學(xué)會(huì)兒童康復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)修訂的腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn);根據(jù)世界衛(wèi)生組織頒布的評(píng)估身體生長(zhǎng)及營(yíng)養(yǎng)狀況的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，診斷存在營(yíng)養(yǎng)不良患兒;性別不限，具有完整的基線(xiàn)及隨訪(fǎng)資料。

排除標(biāo)準(zhǔn)：具有心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)等先天發(fā)育畸形疾病;具有明顯的外科并發(fā)癥及畸形感染性疾病者;伴發(fā)染色體及遺傳代謝性疾病。

1.2方法

（1）營(yíng)養(yǎng)篩查。所有患兒入院后均進(jìn)行身高、體重的測(cè)量，將兒童營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)定為體重/身高或體重指數(shù)（BMI）/年齡Z評(píng)分<-1為輕度營(yíng)養(yǎng)不良，<-2為中度營(yíng)養(yǎng)不良，<-3為重度營(yíng)養(yǎng)不良;體重/年齡或身高/年齡Z評(píng)分<-2為中度營(yíng)養(yǎng)不良，<-3為重度營(yíng)養(yǎng)不良，若患兒同時(shí)出現(xiàn)身高/年齡Z評(píng)分偏低和BMI/年齡Z評(píng)分偏高時(shí)，以體重指數(shù)（BMI）/年齡Z評(píng)分為準(zhǔn);根據(jù)Z評(píng)分結(jié)果判斷是否存在營(yíng)養(yǎng)不良。（2）流涎評(píng)估。采用教師流涎分級(jí)法對(duì)患兒是否流涎進(jìn)行評(píng)估，該評(píng)估方法屬于是一種主觀(guān)評(píng)價(jià)方法。I級(jí)為不流涎;Ⅱ級(jí)為小量或偶爾流涎;Ⅲ級(jí)為不時(shí)的流;Ⅳ級(jí)為經(jīng)常流，但不成線(xiàn);Ⅴ級(jí)為成線(xiàn)地流，胸前常弄濕;根據(jù)流涎評(píng)估結(jié)果將患兒分為流涎組和非流涎組。（3）吞咽障礙。采用吞咽障礙調(diào)查表對(duì)患兒是否伴有吞咽障礙進(jìn)行評(píng)估;量表包括口腔期、食管期、咽期，合計(jì)8個(gè)問(wèn)題，共22項(xiàng)，分別對(duì)患兒完成硬質(zhì)、軟質(zhì)、流質(zhì)食物三種不同性狀食物進(jìn)行評(píng)估，存在問(wèn)題為1分，完全正常0分;根據(jù)吞咽障礙評(píng)估結(jié)果分為吞咽障礙組和無(wú)吞咽障礙組。（4）相關(guān)性。采用Pearson相關(guān)性分析軟件對(duì)患兒營(yíng)養(yǎng)狀況與吞咽障礙、流涎進(jìn)行相關(guān)性分析。

1.3觀(guān)察指標(biāo)

分別測(cè)定各組WHO生長(zhǎng)發(fā)育Z評(píng)分（以BMI/年齡Z評(píng)分為主要觀(guān)察指標(biāo)）、中上臂圍（利用卷尺測(cè)量：患兒手臂自然下垂，軟尺緊貼皮膚，環(huán)繞肩峰與鷹嘴中點(diǎn)一周）及血清總蛋白水平（全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料行X2檢驗(yàn)，采用[n（%）]表示;計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，采用（x±s）表示。P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1吞咽障礙與非吞咽障礙患兒營(yíng)養(yǎng)狀況比較

85例腦癱患兒中37例伴有吞咽障礙，根據(jù)篩查結(jié)果將患兒分為吞咽障礙組和非吞咽障礙組。結(jié)果表明：吞咽障礙患兒BMI/年齡Z評(píng)分、中上臂圍、血清總蛋白水平均低于非吞咽障礙患兒（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2流涎與非流涎患兒營(yíng)養(yǎng)狀況比較

85例腦癱患兒中44例伴有流涎，根據(jù)篩查結(jié)果將患兒分為流涎組和非流涎組。結(jié)果表明：流涎患兒BMI/年齡Z評(píng)分、中上臂圍、血清總蛋白水平低于非流涎患兒（P<0.05），見(jiàn)表2。2.3腦癱患兒營(yíng)養(yǎng)狀況與吞咽障礙、流涎相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果表明：腦癱患兒吞咽障礙與BMI/年齡Z評(píng)分、中上臂圍及血清總蛋白水平呈負(fù)相關(guān)性（P<0.05）;腦癱患兒流涎與BMI/年齡Z評(píng)分、中上臂圍呈負(fù)相關(guān)性（P<0.05），與血清總蛋白水平相關(guān)性不顯著（P>0.05），見(jiàn)表3、表4。

3討論

小兒腦癱是一種常見(jiàn)的兒科疾病，它是由各種生活原因和出生后一個(gè)月引起的腦損傷或發(fā)育障礙引起的運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢(shì)異常的信號(hào)。0～6歲兒童腦癱患病率為1.86%0。該國(guó)目前有31萬(wàn)例腦癱病例，每年有4.6萬(wàn)例新病例記錄在案。腦性癱瘓兒童的運(yùn)動(dòng)評(píng)估發(fā)現(xiàn)，93%的兒童患有進(jìn)食障礙，這是影響治療效果和兒童生活質(zhì)量的重要因素。飲食的正常功能取決于相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的完整性。喂養(yǎng)過(guò)程分為四個(gè)階段：口腔準(zhǔn)備、口腔鍛煉、咽和食道。基本過(guò)程是看到口腔唾液從食物中分泌增多，嘴唇張開(kāi)，舌頭微微向前伸蓋住門(mén)牙;嘴唇閉在食物入口的后面，舌頭卷曲并攪動(dòng)以攪動(dòng)食物，口腔兩側(cè)的口壁配合運(yùn)動(dòng)以將食物帶回牙齒之間，牙齒咬合并咀嚼食物;吞咽時(shí)，舌頭卷縮，嘴巴閉合向后收緊擠壓食物團(tuán)，聲學(xué)門(mén)關(guān)閉，喉嚨抬高，他會(huì)很累的捂住氣管入口;食物群通過(guò)食道進(jìn)入胃。

腦癱兒童的早期行為可以從以下幾個(gè)方面觀(guān)察：（1）腦癱患兒全身的發(fā)育情況。患兒一般比較差，全身軟、弱或緊等。容易嚇到少動(dòng)或不動(dòng);吸收能力低，哺乳期吸收困難;2～3個(gè)月不笑不抬頭;不停的哭，緊繃的手指不會(huì)張開(kāi);4～5個(gè)月不要轉(zhuǎn)身;8個(gè)月沒(méi)有坐著，甚至沒(méi)有抓，握，或者把手放在嘴上。此外，患病兒童的智力低于同齡兒童。（2）動(dòng)作或姿勢(shì)異常。流口水、發(fā)抖、在學(xué)習(xí)站并攏雙腿，總是腳尖，有的呈剪刀狀;四肢的動(dòng)作不協(xié)調(diào)，不對(duì)稱(chēng)，頭不能停留在中間。（3）母親孕期、產(chǎn)期有高危因素。這些癥狀應(yīng)盡快由兒童保健服務(wù)機(jī)構(gòu)、神經(jīng)內(nèi)科或醫(yī)院的康復(fù)科進(jìn)行檢查。此外，仔細(xì)檢測(cè)對(duì)診斷腦癱很重要。飲食失調(diào)很容易通過(guò)檢測(cè)癥狀來(lái)診斷。仔細(xì)觀(guān)察受影響的患兒，可以看到患兒非常貪吃，多肉性弱，容易咳嗽，吃得少，反復(fù)嘔吐，邊吃邊哭，甚至咬媽媽的乳頭不吸吮;大嬰兒和兒童繼續(xù)流口水、拒絕進(jìn)食、吐痰、咀嚼、僵硬、不協(xié)調(diào)、吞咽、咳嗽、進(jìn)食、閉嘴或靜坐。飲食失調(diào)可以根據(jù)癥狀來(lái)診斷。當(dāng)腦癱和進(jìn)食障礙的條件都滿(mǎn)足時(shí)，就做出了腦癱兒童進(jìn)食障礙的診斷。一般治療包括口腔功能的鍛煉、飲食的定向、飲水的定向和口腔運(yùn)動(dòng)功能的充分鍛煉。在給各類(lèi)腦癱患兒喂食飲水時(shí)，選擇正確的體位，解除全身肌肉緊張，避免不自主運(yùn)動(dòng)或異常動(dòng)作，選擇正確的飲食飲水工具，加強(qiáng)飲食飲水訓(xùn)練。由于腦癱患兒口腔的一部分過(guò)敏，患兒口腔的肌肉和全身張力增加，需要減少或消除口腔過(guò)度敏感的反應(yīng)。用手摸孩子的頭，而不是玩戴帽子、用球在頭頂?shù)扔螒颍梢詼p少頭部的過(guò)度反應(yīng)。

微量營(yíng)養(yǎng)素對(duì)兒童的生長(zhǎng)和發(fā)育非常重要，尤其是在幼兒時(shí)期。研究表明，腦性癱瘓兒童中有50.3%貧血，其中44.3%為缺鐵性貧血。研究揭示了108例腦癱，33%低色素性貧血和38%缺鐵。在這一群體中，35.2%的兒童患有貧血癥，而同期接受定期檢查的兒童為12.5%。營(yíng)養(yǎng)不良是小兒腦癱的常見(jiàn)癥狀。腦癱兒童患有身體活動(dòng)障礙和智力缺乏，導(dǎo)致飲食障礙、吸收和利用營(yíng)養(yǎng)障礙和營(yíng)養(yǎng)不良。1992年至2009年間在北愛(ài)爾蘭對(duì)1357名患有不同程度腦癱的兒童進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其中43%的兒童患有吞咽困難。腦癱患兒的營(yíng)養(yǎng)治療是康復(fù)治療的重要組成部分。調(diào)查顯示，營(yíng)養(yǎng)不良是腦癱患兒治療期間醫(yī)院感染率上升的主要因素之一，且營(yíng)養(yǎng)狀況越差，醫(yī)院感染率越高。國(guó)外進(jìn)行的研究表明，體重低于年齡的5%以下兒童死亡率增加了2.2倍。根據(jù)病史、體檢和食物攝入量評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況并確定目標(biāo)體重。盡可能鼓勵(lì)口服食物的攝入。四個(gè)月后，50%的體重不足兒童的體重有所改善，但這種改善并不顯著，可能與內(nèi)分泌因素有關(guān)，如慢性營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的低生長(zhǎng)因子。

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，吞咽障礙是腦癱患兒中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是由于發(fā)育中的大腦受損傷，導(dǎo)致支配吞咽活動(dòng)的神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，數(shù)據(jù)調(diào)查結(jié)果表明：吞咽障礙作為腦癱患兒一種常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，其發(fā)生率較高，57%～92%腦癱患兒伴有吞咽功能障礙，其中伴發(fā)嚴(yán)重智力低下的腦癱患兒吞咽障礙發(fā)生率則更高。對(duì)于嬰幼兒出現(xiàn)的營(yíng)養(yǎng)不良的問(wèn)題，營(yíng)養(yǎng)攝入的不足是主要因素之一，吞咽障礙引起患兒營(yíng)養(yǎng)攝入較正常同齡兒童減少，吞咽功能的缺失會(huì)進(jìn)一步加重腦癱患兒營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。

從本研究結(jié)果看出，腦癱患兒吞咽障礙與BMI/年齡Z評(píng)分、中上臂圍、血清總蛋白水平呈負(fù)相關(guān)性（P<0.05）;腦癱患兒流涎與BMI/年齡Z評(píng)分、中上臂圍呈負(fù)相關(guān)性（P<0.05），與血清總蛋白水平相關(guān)性不顯著（P>0.05）;因流涎、吞咽障礙造成的能量攝入不足、營(yíng)養(yǎng)流失等是導(dǎo)致腦癱患兒營(yíng)養(yǎng)不良的主要影響因素，運(yùn)動(dòng)功能受限和身體活動(dòng)水平低下可進(jìn)一步影響患兒的能量需求。流涎分級(jí)、吞咽障礙評(píng)分與粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)呈顯著正相關(guān)，粗大運(yùn)動(dòng)功能水平Ⅲ～V級(jí)的患兒流涎發(fā)生率高且程度較重。流涎越嚴(yán)重的患兒口運(yùn)動(dòng)障礙和吞咽障礙越重。腦癱患兒多伴有粗大運(yùn)動(dòng)功能障礙，引起患兒吞咽功能不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致患兒流涎等，吞咽功能障礙與流涎均會(huì)影響患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況，導(dǎo)致患兒營(yíng)養(yǎng)不良;在本研究中，腦癱患兒的流涎程度與血清總蛋白水平相關(guān)性不顯著，但其相關(guān)系數(shù)仍為負(fù)值，相關(guān)性不顯著的原因可能是由于乳牙萌出等生理性因素并不影響其生長(zhǎng)發(fā)育，或流涎為輕度的腦癱患兒對(duì)其血清總蛋白的流失影響較小;但總體而言，腦癱患兒吞咽障礙、流涎與其營(yíng)養(yǎng)狀況均呈負(fù)相關(guān)，改善其流涎、吞咽障礙狀況，及時(shí)對(duì)患兒流涎及吞咽進(jìn)行干預(yù)治療，可提升患兒營(yíng)養(yǎng)狀況，進(jìn)而提高患兒的生活質(zhì)量，改善患兒康復(fù)訓(xùn)練效果。

綜上所述，腦癱患兒營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率較高，且與吞咽障礙、流涎存在相關(guān)性，故腦癱患兒若合并發(fā)生吞咽障礙、流涎，會(huì)進(jìn)一步增加其營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率。因此，對(duì)于腦癱患兒應(yīng)加強(qiáng)其吞咽障礙及流涎的干預(yù)，及時(shí)采取措施，改善患兒吞咽障礙及流涎的情況，進(jìn)而改善患兒的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提升患兒的康復(fù)水平。