瀉肺補脾益腎針刺法聯合西藥治療放射性肺炎的臨床觀察

胡志偉， 谷曉娟， 蔣玥

（河北省滄州中西醫結合醫院，河北滄州 061013）

放射性肺損傷是原發腫瘤患者臨床經放射干預時，正常肺部組織受到放射野內暴露而引發的炎癥反應，多數患者初期癥狀輕微，但由于腫瘤患者自身抵抗力、耐受性均有別于正常人群，而容易在多次放射治療后加重病情[1]。既往臨床多采用全身激素進行對癥處理，但并不適用于高齡患者，亦無法長期使用，否則極易誘發骨質疏松、繼發感染等并發癥，因此，在中醫層面探尋新的治療技術尤為必要[2-3]。中醫將放射性肺炎歸屬于“熱毒沖邪”范疇，認為肺乃嬌臟，具有喜潤而惡燥的特征，而長期的放射治療容易傷及陰氣[4]。考慮到瀉肺補脾益腎針刺對陰傷、氣虛等病機均有積極的改善效果，故本研究采用瀉肺補脾益腎針刺法聯合西藥治療放射性肺炎，取得了顯著療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2016 年5 月至2020 年11 月河北省滄州中西醫結合醫院放射治療科收治的126例因胸部惡性腫瘤放療所致Ⅰ～Ⅳ度放射性肺炎的患者為研究對象。按隨機數字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各63 例。本研究獲醫院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標準

西醫診斷標準參照鐘南山等主編的《呼吸病學》[5]中有關放射性肺炎的診斷標準擬定。中醫辨證標準參照《中醫分期辨治放射性肺炎》[6]擬定。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②病理明確診斷為胸部惡性腫瘤（肺癌、食管癌、胸腺瘤、乳腺癌、縱膈不明原發灶轉移癌）的患者；③正在接受或既往接受過胸部惡性腫瘤的放射治療，并由2名以上副高以上職稱的臨床醫師和影像科醫師共同診斷為放射性肺炎的患者；④身體機能狀態量表（KPS）評分≥50 分；⑤預期遠期生存期≥6 個月；⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①在放射性肺炎治療期間仍繼續應用放射治療或其他抗腫瘤治療（如化療、靶向藥物治療）的患者；②入組前患者同時并發其他Ⅲ度以上治療相關不良反應的患者；③患有其他系統疾病，需長期應用激素進行控制的患者；④除激素、抗生素、對癥支持治療方案之外，應用其他放射性肺炎治療方案（如依那普利、己酮可可堿等）的患者；⑤應用口服中藥、中成藥物控制放射性肺炎，或參與其他臨床試驗的患者；⑥應用針灸治療其他疾病的患者；⑦依從性差，自行停止治療或應用其他藥物干預的患者；⑧其他原因暫停或終止放射性肺炎治療超過24 h的患者[7-8]。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組

給予西藥治療。①激素：入組當日起應用甲潑尼龍（意大利輝瑞制藥有限公司，批號：H20220064，規格：4 mg × 30 片/盒）口服，每次80 mg，每日1 次，治療2 周后減量為40 mg，隨后2周逐漸減量至停藥。根據患者臨床癥狀的緩解情況綜合判斷對激素用量及時間進行增減。②抗生素：預防性應用頭孢替唑鈉（哈藥集團制藥總廠，批號：H20020592，規格：1 g×1 瓶/盒）靜脈點滴12 h，每次2 g，每日1次，持續1～2周，若并發感染則行細菌培養指導換藥或升級。③對癥支持治療：血氧濃度小于90%的可給予氧氣吸入改善臨床癥狀。咳嗽痰多給予氨茶堿為主的霧化吸入祛痰治療。咳喘氣短給予喘定注射液平喘。根據癥狀體征及臨床醫師經驗用藥，對癥支持治療不做限制。

1.5.2 觀察組

在對照組治療的基礎上聯合瀉肺補脾益腎針刺法治療。具體操作如下：①選穴：天突、夾喉、大椎、風門、列缺、風池、曲池、中府、中脘、足三里、天樞、氣海、膻中、三陰交、腎俞、關元[7]。②針刺方法：天突、夾喉采用快針點刺；其余穴位均采用雀啄進針，大椎、風門、列缺、風池、曲池、中府采用提插瀉法，中脘、足三里、天樞、氣海、膻中、三陰交、腎俞、關元采用提插補法。行提插補瀉手法共30 min，每日1 次，連續治療4周。

1.6 觀察指標

1.6.1 實驗室指標

2 組患者接受治療后均經門診或電話隨訪2 個月。治療前后所有入組患者均行胸部CT 平掃。同時，空腹靜脈采血2 ～3 mL，肝素抗凝，4 ℃、200 r/min離心，10 min后取血清，采用酶聯免疫吸附分析（ELISA）法測定2 組患者治療前后血清生化指標含量，包括白細胞介素6（interleukin 6，IL-6）、C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、轉 化 生 長 因 子β1（transforming growth factor β，TGF-β1）。

1.6.2 肺功能相關指標

采用CHESTAC-9000型肺功能測定儀（席勒醫療設備有限公司，中國）快速測量相關參數，包括肺活量（vital capacity，VC）、肺一氧化碳彌散功能（carbon monoxide diffusing capacity，DLCO）、氧分壓（oxygen partial pressure，PO2）。

1.6.3 身體機能評估

采用卡氏評分法（Karnofsky，KPS）量化評估患者身體機能的情況，依據患者能否正常活動、病情、生活自理程度，KPS把患者的健康狀況視為總分100分，10分為一個等級。得分區間在0 ～100分之間。得分越高，健康狀況越好，代表臨床癥狀或體征相對正常[9]。

1.6.4 中醫證候積分

參照文獻方法[10]，根據7 項癥狀，包括干咳、咳嗽乏力、氣短冒汗、咽喉干燥、面白或潮紅、舌淡紅色、舌苔白且脈搏細弱的嚴重程度進行量化評分，均設置4 級評分，程度從無到嚴重計為0 ～3 分，總得分區間在0 ～21 分之間。得分越高，表示癥狀相對嚴重。

1.7 療效判定標準

由2 名及以上影像學醫師評價患者肺炎吸收、好轉、穩定及進展情況，評價分為4 級[5]。完全緩解：肺炎病灶影完全消失，穩定4周以上；顯著有效：肺炎病灶影大部分消失，穩定4 周以上；有效：肺炎病灶影部分消失，穩定4 周以上；無效：肺炎病灶影范圍增大。總有效率=（完全緩解例數+顯著有效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.8 不良反應

治療期間記錄相關不良反應，治療前后均監測患者的生命體征，復查血、尿、糞等常規檢查及肝腎功能等。

1.9 統計方法

采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據的統計分析。正態分布且方差齊性的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；方差不齊時采用校正t檢驗，不符合正態分布時采用秩和檢驗。計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用Z檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

表1 結果顯示：2 組患者的性別、年齡等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

表1 2組放射性肺炎患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data of between two groups of RP patients [±s，例（%）]

表1 2組放射性肺炎患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data of between two groups of RP patients [±s，例（%）]

組別原發疾病例數/例63 63主要癥狀性別男49（77.78）52（82.54）女年齡/歲有對照組觀察組14（22.22）11（17.46）57.10±5.71 58.03±6.11激素減量時間/d 6.13±2.60 6.04±2.73肺癌40（63.49）42（66.67）乳腺癌5（7.94）6（9.52）食道癌15（23.81）12（19.05）其他3（4.76）3（4.76）咳嗽32（50.79）35（55.56）氣短27（42.86）20（31.75）乏力4（6.35）8（12.70）吸煙史無12（19.05）11（17.46）51（80.95）52（82.54）

2.2 2組患者治療前后TGF-β1、CRP、IL-6含量比較

表2 結果顯示：治療前，2 組患者TGF-β1、CRP、IL-6 含量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的TGF-β1、CRP、IL-6含量均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善TGF-β1、CRP、IL-6含量方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組放射性肺炎患者治療前后TGF-β1、CRP、IL-6含量比較Table 2 Comparison of TGF-β1，CRP and IL-6 contents between two groups of RP patients before and after treatment （±s）

表2 2組放射性肺炎患者治療前后TGF-β1、CRP、IL-6含量比較Table 2 Comparison of TGF-β1，CRP and IL-6 contents between two groups of RP patients before and after treatment （±s）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組t值P值例數/例63 63 TGF-β1/（μg·L-1）治療前29.69±4.12 30.03±5.08 0.413 0.681治療后73.02±6.42①61.05±5.00①②11.676 0.000治療后22.06±3.74①14.60±2.01①②13.946 0.000 CRP/（mg·L-1）治療前18.49±2.48 17.77±3.30 1.384 0.169治療后12.05±2.08①10.05±1.61①②6.035 0.000 IL-6/（ng·L-1）治療前109.04±9.40 108.17±9.89 0.506 0.614

2.3 2組患者治療前后VC、DLCO、PO2水平比較

表3結果顯示：治療前，2組患者VC、DLCO、PO2水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的VC、DLCO、PO2水平均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善VC、DLCO、PO2水平方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組放射性肺炎患者治療前后VC、DLCO、PO2水平比較Table 3 Comparison of VC，DLCO and PO2 levels between two groups of RP patients before and after treatment（±s）

表3 2組放射性肺炎患者治療前后VC、DLCO、PO2水平比較Table 3 Comparison of VC，DLCO and PO2 levels between two groups of RP patients before and after treatment（±s）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組t值P值例數/例63 63 VC/L治療前2.05±0.36 2.08±0.39 0.449 0.654治療后74.06±9.13①82.15±8.09①②5.264 0.000治療后2.99±0.42①2.42±0.25①②9.256 0.000 DLCO/（mL·min-1）治療前11.94±3.41 12.02±3.68 0.127 0.899治療后13.20±2.05①18.79±2.17①②14.863 0.000 PO2/mmHg治療前58.04±8.04 57.54±6.42 0.386 0.700

2.4 2 組患者治療前后KPS 評分、中醫證候積分比較

表4 結果顯示：治療前，2 組患者KPS 評分、中醫證候積分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的KPS評分、中醫證候積分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善KPS 評分、中醫證候積分方面均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組放射性肺炎患者治療前后KPS評分、中醫證候積分比較Table 4 Comparison of KPS score and TCM syndrome scores between two groups of RP patients before and after treatment （±s，分）

表4 2組放射性肺炎患者治療前后KPS評分、中醫證候積分比較Table 4 Comparison of KPS score and TCM syndrome scores between two groups of RP patients before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組t值P值例數/例63 63 KPS評分治療后13.02±2.08①10.40±1.06①②8.908 0.000治療前37.13±6.11 37.26±5.92 0.121 0.904治療后62.90±6.14①79.14±5.32①②15.866 0.000中醫證候積分治療前17.87±3.55 17.92±3.04 0.085 0.932

2.5 2組患者臨床療效比較

表5 結果顯示：觀察組總有效率為100.00%（63/63），對照組為98.41%（62/63）。觀察組療效稍優于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。

表5 2組放射性肺炎患者臨床療效比較Table 5 Comparison of clinical efficacy between two groups of RP patients [例（%）]

2.6 2組患者的不良反應情況比較

表6結果顯示：觀察組發生不良反應4例，其中，白細胞減少2例，轉氨酶升高1例，胃腸道不適1 例，不良反應發生率為6.35%（4/63）；對照組發生不良反應9例，其中，白細胞減少5例，轉氨酶升高1 例，胃腸道不適2 例，貧血1 例，不良反應發生率為14.29%（9/63）。觀察組與對照組的不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表6 2組放射性肺炎患者不良反應發生情況比較Table 6 Comparison of adverse reactions between two groups of RP patients [例（%）]

3 討論

人體消化系統、呼吸系統多部位的腫瘤均易通過多途徑發生肺部轉移，因此，在放射治療過程中往往會適當擴大放射范圍而累及肺部[11]。根據中醫相關理論，肺部放療后邪氣已衰、正氣亦大傷，有形之積已經消伐，無形之氣急當扶助，此時的預防注重整體功能的調整和局部組織的修復[12]，一方面謹守病機，另一方面辨證施治，調整體質。肺氣陰兩虛、熱毒痰飲互結是其主要病機，治療應始終把握主線，益氣滋陰、清熱消壅、宣肺祛痰為主，“不離乎肺，然不止于肺”整體把握提高臨床療效。考慮到放射性肺炎患者原發腫瘤及肺部炎癥相互交織，體質虛弱尤為嚴重，除外基本藥物治療外，可嘗試針刺、中藥等傳統醫學手段，從根本上改善患者的身體狀況[13-14]。

本研究結果顯示，治療后，2組患者的TGF-β1、CRP、IL-6 含量均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善TGF-β1、CRP、IL-6 含量方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，2 組患者的VC、DLCO、PO2水平均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善VC、DLCO、PO2水平方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，2組患者的KPS評分、中醫證候積分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善KPS 評分、中醫證候積分方面均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。觀察組總有效率為100.00%（63/63），對照組為98.41%（62/63）。觀察組療效稍優于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組不良反應發生率為6.35%（4/63），對照組為14.29%（9/63）；觀察組與對照組的不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

治療后相比治療前，無論是觀察組還是對照組，KPS評分、中醫證候積分均有明顯改善，說明基于西藥的治療措施是確切有效的，但是西藥長期使用會加重腎臟與肝臟的負擔，對于存在基礎病變的患者，不宜盲目擴大藥物的劑量或長期使用。本研究結果顯示，觀察組患者治療后3項炎癥指標TGF-β1、CRP、IL-6 均得到了更為顯著的改善，其表達水平均低于對照組，說明觀察組患者機體炎癥狀態整體控制得更好。分析原因，瀉肺補脾益腎針刺法尤為重視脾臟和腎臟功能的維護，其基本理論來源于《理虛元鑒·治虛有三本》的“理虛有三本，肺、脾、腎是也”[15]。也就是說，先肺體受病，久必累及母子，肺所主之氣、所布之津來源于脾所升清之水谷精氣與津液，脾氣充足則肺氣健旺，宗氣充盛；脾氣不足則肺氣虛少，宗氣不足，土不生金。正如李東垣所云：“脾胃一虛，肺氣先絕。”臨床上肺脾氣虛每多并見，而補氣之品也多入肺脾兩經，培土生津[16]。陳世鐸《石室秘錄》云：“治肺之法，正治甚難，當轉以治脾，脾氣有養，則土自生金。”觀察組加入的針刺技術與西藥治療很好地實現了互補和強化，通過辨證論治，最終產生“清金保肺，無犯中州之土”“培土調中，不損至高之氣”的功效。整體來說，瀉肺補脾益腎針刺法能積極改善患者局部或整體的炎癥水平，繼而縮小局部炎癥的級聯反應，其發揮作用的機制是適當刺激原發病灶，調理重要系統或臟器的生理功能[17-18]。同時，通過觀察組TGF-β1檢出水平的顯著改善，我們可知觀察組患者成纖維細胞的內流和變性過程得到了明顯改善，因此，觀察組患者肺部纖維化過程也將得到更好的控制。

本研究數據還顯示，觀察組患者VC水平低于對照組，而DLCO 和PO2水平均高于對照組，說明觀察組患者肺部基礎功能得到了相對更好的緩解。放射性肺炎在胸部腫瘤的放射治療中和治療后均有發生，嚴重地影響了患者的生存質量及生存時間，西藥治療放射性肺炎以大劑量激素沖擊為主，但會引起二次感染、免疫抑制等一系列副反應[19-22]。而從古至今，針灸治療肺系疾病為其特色，針灸對咳嗽、哮喘、痿證的治療取得了較為確切的療效。而放射性肺炎辨病雖屬上述3種疾病的范疇，但病機卻要比一般的肺系疾病復雜得多。中醫辨證放射線乃熱毒，繼發水腫乃為痰飲。熱毒犯肺、痰飲凝結可致邪熱犯肺，水濕夾雜之證，隨病情轉歸，邪氣傷肺之氣陰，肺衛不固又致表邪入里，邪盛正衰，進而形成熱毒痰飲停肺，肺氣陰兩虛，脾腎二臟氣虛的虛實夾雜之復雜病證，故若以針灸治療放射性肺炎當以肺、脾、腎三本之臟入手進行綜合調理，以瀉肺為主，輔之以補脾益腎之法，使肺熱毒痰飲得散，健脾燥濕，通調水道，補腎納氣，使得喘息得緩[23-25]。本研究結果與患者中醫證候積分相對應，說明觀察組患者整體證候均有明顯改善，但本研究尚未對患者7項臨床癥狀進行逐個比較，其改善程度具體如何仍需進一步分析。

本研究結果還發現，觀察組的臨床療效與不良反應發生情況雖然優于對照組，但2 組之間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），說明觀察組雖然加用了瀉肺補脾益腎針刺法，但其對臨床療效的改善仍比較局限，也可能與觀察時間有限，短時間內療效差別并不明顯有關，但2種治療模式的安全性總體相當。同時，觀察組患者KPS 評分高于對照組，說明觀察組患者機體狀態是相對更好的。本研究為放射性肺炎疾病臨床中西醫聯合治療的推廣積累了一定的理論基礎，有助于臨床醫師根據既有經驗，應用瀉肺補脾益腎針刺法聯合西藥治療放射性肺炎。至于加入針灸是否能減少激素應用時間和用量，后續研究需通過完善數據采集進一步深入探究。