剖宮產術式研究進展

文/羅兆蓮

隨著我國計劃生育政策的調整，全面開放三孩政策，高齡孕婦數量增多，妊娠并發癥、合并癥的發生率相應增加，剖宮產手術也相應增加。本人根據以下因素：①剖宮產術切開子宮、縫合子宮、縫合腹壁的各種術式；②孕婦的年齡、體質量、剖宮產次數；③孕婦的妊娠并發癥、合并癥；④剖宮產術后常見并發癥、切口感染常見因素。建議：①初產婦第一次剖宮產，選用腹壁橫切口，子宮下段橫切口，子宮切口雙層縫合，皮膚皮內縫合（即切口美容縫合）。②產婦二次剖宮產術，選用的剖宮產術式與初次剖宮產術式一樣。③產婦第三次、第四次剖宮產術，選擇腹壁縱切口，子宮下段縱切口，子宮切口雙層縫合，皮膚皮內縫合。④產婦合并前置胎盤的剖宮產，選用腹壁縱切口，子宮體縱切口。

剖宮產術是產科最常見手術，從切開腹壁到切開子宮、縫合子宮、縫合腹壁有多種術式。剖宮產術后恢復、術后并發癥、切口感染與手術過程采用的術式密切相關。現將各種剖宮產術式進行綜述。

1 腹壁切口術式

1.1 腹壁橫切口

選擇恥骨聯合上約3cm 半月形腹壁橫溝處，切口長10~12cm。橫切口腹壁薄，術后恢復快，而且切口美觀；但腹壁粘連嚴重，再次剖宮產時開腹困難。目前臨床上多數采用腹壁橫切口術式。

1.2 腹壁縱切口

選擇下腹正中恥上3cm 處向上縱形切口，長10~12cm。盆腔暴露良好，易操作，腹壁粘連少，再次剖宮產開腹容易。適合于前置胎盤、快速娩出胎兒剖宮產。但因腹壁厚，術后疼痛程度重，愈合時間長，瘢痕大，切口不夠美觀。蔣馥霞和馬九珍認為需行再次剖宮產術者，首次選擇腹壁縱切口更為適宜。

2 紗布保護切口

開腹后切開宮肌前，紗布保護腹壁切口，預防子宮內膜異位癥。

3 子宮切口術式

3.1 子宮下段橫切口

選擇子宮下段膀胱反折腹膜上0.5cm 橫形切口10~12cm。由于位置低，肌層相對薄，具有出血少、術后恢復快、再次妊娠發生子宮破裂概率小等優點。因而多數人選擇此術式。不足之處為娩出胎兒不及縱切口容易。

3.2 子宮下段縱切口

選擇子宮下段中線縱形切口，長約10cm。縱切口術式在胎兒胎頭娩出時較簡單，術野清晰，胎盤剝離面暴露完全，容易止血。但術后愈合時間長，再次妊娠發生子宮破裂概率大。此術式適合前置胎盤患者。

3.3 倒立T 形切口

在子宮橫切口中點向上垂直剪開宮肌長約5cm。因橫切口娩出胎頭困難，而向上垂直剪開宮肌形成倒立T 形切口。優點：切口寬，娩出胎兒快。缺點：再次妊娠時相對容易發生子宮破裂。為再次妊娠陰道試產禁忌證。

3.4 古典式切口

選擇子宮體縱形切口，長約10 ～12cm。優點：快速娩出胎兒。缺點：宮肌厚，出血多，需較長時間縫合，再次妊娠時相對容易發生子宮破裂。為再次妊娠陰道試產禁忌證。

3.5 子宮2 個切口

主要是兇險性前置胎盤手術選用，先在胎盤附著處外切開宮肌娩出胎兒，再在胎盤附著處做第二切口處理胎盤。避開胎盤切開宮肌娩出胎兒，具有出血少、胎兒娩出快、安全等優點。

4 娩出胎兒胎盤

4.1 娩出胎兒

切開宮肌后，按照分娩機轉娩出胎兒。若胎頭過低，娩出困難，可由助手伸手進陰道將胎頭頂起，術者再將胎頭娩出。

4.2 娩出胎盤

傳統剖宮產術：以人工剝離胎盤術取出胎盤胎膜。優點：快速娩出胎盤。但由于子宮尚未收縮，徒手剝離胎盤，易造成出血多。近年的剖宮產術：控制性牽拉臍帶，按壓宮底助娩胎盤，并不是徒手剝離胎盤。優點：子宮已收縮，出血少。

5 子宮切口縫合

5.1 子宮切口縫合單層

1/0 可吸收線連續縫合宮肌切口全層1 次。具有縫合時間短、出血少等優點。但術后出現并發癥相對多，如子宮疤痕憩室、子宮破裂等。

5.2 子宮切口雙層縫合

1/0 可吸收線雙層連續縫合全層。即在第1 層縫合基礎上再加固縫合1 層。雖然縫合時間稍長，但術后并發癥相對少，發生瘢痕憩室、子宮破裂等概率相對低。

6 術中防治大出血的方法

6.1 子宮局部縫扎

在子宮創面局部出血處用可吸收線作“8”字縫合1~2 針。有效控制子宮下段出血。但不適用于子宮下段頑固性出血。

6.2 宮腔填塞

術中用紗條或球囊填塞宮腔，術后24h 從陰道取出，可減少子宮出血量。米瑪報道，前置胎盤剖宮產術中采用水囊宮腔填塞比宮腔紗條填塞更能減少患者出血量。

6.3 子宮背帶縫合

用1 號可吸收線從子宮切口左側下方進針，隨后從左側切口上方出針，經宮底至后壁與前壁相對應處進針到宮腔，從右側子宮后壁出針，與左側相對應，繞過宮底到子宮前壁切口上方進針，切口下方出針，與左側相對應，拉緊打結。適用于經宮縮劑和按壓子宮無效者。曾成英等認為Bakri 球囊填塞和背帶縫合在剖宮產術有更好的止血作用。

6.4 子宮交叉捆綁術

此為一種新術式。劉洪莉等介紹：術中上提子宮至腹腔外，將宮肌切口縫合。繼之，用微喬線及圓針，從左側闊韌帶無血管區相當腹膜反折水平處通過，繞至宮底對側，用手加壓子宮，在右側宮角2cm 打結。相同方法處理右側。最后在宮底將2 個縫結的縫線打結。此術式能減少產后出血，減少并發癥發生。

6.5 宮頸子宮下段橫行環狀縫合

將子宮上提，宮頸管作為中心，用1/0 可吸收線于宮頸管內口水平下1cm 處連續環形縫合宮頸及宮下段1 周，不通過子宮頸漿膜層，間斷縫合亦可。如果是子宮下段局部出血，亦可縫半圈。李青等報道，此方法用在前置胎盤剖宮產術中，止血效果好。

6.6 大血管結扎術

有子宮動脈上行支結扎、子宮動脈下行支結扎、髂內動脈結扎。結扎向子宮供血有大動脈，使子宮血供減少，故迅速發揮止血的作用。謝妮等報道，行子宮動脈上行支結扎，同時注射卡前列素氨丁三醇，預防剖宮產術后出血效果好。

6.7 動脈栓塞術

經股動脈穿刺，插入導管到子宮動脈或髂內動脈，注入特定的栓塞劑，將動脈栓塞。2~3 周后栓塞劑被吸收，血管復通。Chen 等認為，預防性行髂內動脈阻斷術，可減少術中出血，從而避免因大出血而切除子宮。

6.8 大動脈球囊阻斷術

（1）兩側髂內動脈和兩側髂總動脈球囊阻斷術：用球囊阻斷左右兩側髂內動脈和或左右兩側髂總動脈，血流減少，從而減少術中出血。兇險性前置胎盤可使用此方法。由于此方法阻斷左右兩側大動脈需要置入球囊2 個，而且盆腔有較多側支循環。因此，操作時間相對長，且不能完全阻斷子宮血供。

（2）腹主動脈球囊阻斷：從一側股動脈穿刺，置入球囊1 個。操作容易，需要時間短，能阻斷盆腔的所有血供。王添平等報道在磁共振下放置腹主動脈球囊，可減少兇險性前置胎盤伴胎盤植入剖宮產術中出血量。Luo 等報道腹主動脈球囊放置術可以降低兇險性前置胎盤患者子宮切除的風險。

至于什么時候充盈球囊及充盈持續時間，目前尚無標準。切開子宮前充盈球囊可以減少胎兒娩出時的出血，但是如果時間掌握不佳，容易引起胎兒缺氧和新生兒窒息。充盈持續時間太長，容易引起下肢及其他器官供血不足，引起血栓或組織器官缺血等。Masamoto 等報道：1 例胎盤植入產婦腹主動脈球囊放置時間持續80min，未見明顯并發癥。也有報道單次阻斷時間最長達60min。考慮到胎兒的安全性和器官損傷的風險，阻斷時間應盡可能縮短。胡蓉等介紹：胎兒娩出后立即充盈球囊10min，阻斷腹主動脈血流，然后釋放球囊1min 再阻斷，術中和術后患者未發生動脈破裂、器官損傷和新生兒死亡。

7 腹膜的縫合

段濤等報道：閉合腹膜，可減少粘連的發生；不閉合腹膜，粘連發生率高。推薦連續單純縫合法術式。

8 腹壁肌肉的縫合

橫切口剖宮產術，縫合腹膜后用可吸收線間斷縫合腹直肌2針，恢復解剖結構，減少切口疝的發生。

9 筋膜的縫合

傳統剖宮產術用7 號絲線間斷縫合筋膜。由于縫合時間長，線結多。目前已不采用。目前，大多數術者縫合筋膜為連續縫合，采用1/0 可吸收線。具有線結少、縫合時間短等優點。

10 皮下組織、皮膚的縫合

（1）傳統縱切口：皮下組織用1 號絲線間斷縫合，皮膚亦用1 號絲線間斷縫合，術后7d 拆線。由于線結多、瘢痕大、住院時間長。目前少用。

（2）新式剖宮產橫切口：用4 號絲線或7 號絲線間斷縫合皮膚和皮下組織5 大針。術后6d 拆線。由于皮膚和皮下組織一起縫，手術時間短。但術后疼痛程度相對大。

（3）2018 年專家推薦的皮內縫合：2/0 或3/0 可吸收線作間斷縫合皮下組織，亦可用含抗菌劑的可吸收線；4/0 可吸收線皮內縫合皮膚。邱麗萍等報道切口美容縫合，降低切口愈合不良發生率。近年來有人使用一種倒刺線縫合皮膚，使皮膚張力減少。倒刺線是一種新的縫線，可減小皮膚張力。但縫合技術要求高，縫線拉得過緊，不能回退。通過縫合皮下脂肪，消除死腔，減小張力，因此切口良好愈合，瘢痕小，切口美觀。

綜上所述：腹壁橫切口術式術后恢復快、切口美觀，目前被多數人采用。腹壁縱切口暴露良好，易操作；但愈合時間長，瘢痕大，切口不夠美觀。適合于需快速娩出胎兒的剖宮產。術中紗布保護切口，預防子宮內膜異位并發癥。采用子宮下段橫切口術式具有出血少、恢復快、再次妊娠發生子宮破裂概率小等優點，為多數人選擇。子宮下段縱切口娩出胎兒容易，術野清晰，但再次妊娠容易發生子宮破裂。適合前置胎盤患者。倒立T 形切口、古典式切口能快速娩出胎兒，但再次妊娠發生了宮破裂概率大，為陰道試產禁忌證。子宮2 個切口主要是兇險性前置胎盤手術選用。按照分娩機轉娩出胎兒減少并發癥發生。專家建議控制性牽拉臍帶，按壓宮底助娩胎盤，非徒手剝離娩出胎盤。子宮切口單層縫合時間短，出血少，但術后發生子宮瘢痕憩室等并發癥增加。子宮切口雙層縫合術后并發癥少。術中防治大出血的方法中，宮腔填塞、子宮背帶縫合、子宮交叉捆綁適用于宮縮乏力；子宮下段橫行環狀縫合、大血管結扎適用于前置胎盤；動脈栓塞、大動脈球囊阻斷適用于兇險性前置胎盤。閉合腹膜，有效減少粘連的發生。皮下組織間斷縫合，精準對合，減小張力。皮膚用可吸收線作皮內縫合，切口美觀，不用拆線，住院時間短。倒刺線是一種新的縫線，可減小皮膚張力。但縫合技術要求高。