DRG 付費法下晶體手術組盈虧的影響因素分析

陶 洋，王芳芳，朱晨晨，張麗梅

（寧波大學附屬人民醫院病案統計室，浙江 寧波 315000）

疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRG）是一種病例組合分類方案，即根據患者診斷、治療手段、并發癥與合并癥，考慮年齡及資源消耗等因素，將臨床治療相似、醫療資源消耗相近的患者劃入若干病組[1-3]。DRG 不僅是衡量醫療水平與質量、進行醫保支付的重要工具，也是實現精細化管理的重要工具[4-7]。自2021 年寧波實施DRG 醫保點數法付費以來，寧波市某院1 月-6 月晶體手術組虧損金額較多，因此對該組進行盈虧原因分析，對減少不合理的醫療消耗、增加醫院結余具有重要意義。本研究采用單因素分析和多元線性回歸的方法，探討影響晶體手術DRG 組盈虧的相關因素，為提高醫療效率、節省醫療成本提供決策支持。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本次僅納入醫保支付的病例，病例的DRG 入組信息來源于2021 年1 月-6 月份醫保結算系統，該院進入晶體手術DRG 組的病例以接受手術治療的青光眼與白內障患者為主，其住院基本信息及詳細費用項目來源于住院病案系統。

1.2 方法 寧波地區1 月-6 月晶體手術的基準點數為76.64 點、點值為94.76，市平均費用為7240.77元，因此低倍率病案是指費用低于基準點數的0.4倍，即DRG 費用小于2896.31 元，高倍病例是高于基準點數的3 倍，即DRG 費用大于21 722.31 元。由于均為正常倍率病案，因此寧波某綜合醫院的醫保DRG 支付額度=基準點數×點值×差異系數=73.94×97.92×1.04=7529.81，醫保盈余=醫保DRG 支付額度-病例DRG 付費部分（剔除重點保障藥品費、床位費）。盈余組指醫保盈余大于0，小于0 則分為虧損組。納入可能影響住院費用的因素，包括年齡、性別、術前住院天數、住院天數、手術分期、診療組的分布等，比較盈余組與虧損兩組住院特征的差異，分析影響醫保支付盈虧的因素。使用簡單相關分析分析綜合服務費、診斷費、治療費、西藥費、耗材費各分項費用盈虧額度的相關性，再應用多元線性回歸方法構建醫保支付盈虧模型，并探索對盈虧情況影響最大的分項費用。

1.3 統計學方法 采用SPSS 21.0 和R 語言3.5.0 進行數據分析和作圖。正態分布的計量資料使用（）表示，行t檢驗；非正態分布數據描述使用中位數[M（P25，P75）]表示，行秩和檢驗；計數資料使用[n（%）]表示，行χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基本信息比較 寧波市某綜合醫院進入晶體手術DRG 組不存在異常倍率病案，共1383 例正常倍率病例納入分析。虧損組629 例，占納入病例的45.48%，虧損中位數為-794.96 元，盈余組754 例，占納入病例的54.52%，盈余中位數為334.26 元。兩組年齡、術前住院天數、住院天數、性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組手術分期及診療組分布比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組基本信息比較[，n（%）]

表1 兩組基本信息比較[，n（%）]

2.2 各項費用和盈余相關性分析 綜合服務費、診斷費與醫保盈余額度無相關性（P＞0.05）；治療費、西藥費、耗材費與盈余額呈負相關（P＜0.05）；其他費用與盈余額呈微弱正相關（P＜0.05），見圖1。

圖1 各類費用與醫保盈余額相關性散點圖

2.3 各項費用和盈余多因素分析 將各項費用納入多元線性回歸分析，最終構建的模型為：盈余額度=7318.779-1.038×綜合服務費-1.017×診斷費-1.025×治療費-0.243×西藥費-1.005×耗材費（R2=0.99，P＜0.05）；結果表明，治療費、西藥費、耗材費與盈余額呈負相關（P＜0.05），其中耗材費標準化后的偏回歸系數為-0.909，各項費用標準化后，耗材費對盈余額度的影響最大，各項費用的方差膨脹因子VIF＜10說明不存在多重共線性，見表2。

表2 盈余額的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 手術分期影響醫保盈余 該院進入晶體手術DRG 組的病例主要以接受日間手術治療的老年性白內障為主，因此醫保支付盈余組與虧損組在年齡、性別、住院天數、術前住院天數方面基本一致。但兩組在手術分期和診療組方面的分布不同，其中一期手術病例虧損數的占比高于二期手術，單眼晶體手術DRG 組病例以老年患者為主，基礎疾病較多、身體較弱，為避免手術前后并發癥等不良事件的發生，接診醫生對患者的癥狀體征有全面的了解和掌握，導致一期手術病例在綜合服務類、診斷類、治療類、西藥等方面費用高于二期手術病例。此外A 診療組一期手術治療患者數高于B 診療組，因此導致A 診療組的虧損病例占比高于B 診療組。

3.2 晶體耗材費與醫保盈余呈負相關 通過分析各單項費用與醫保盈余額的關系發現，除了綜合服務費、診斷費與醫保盈余額無相關性外，其他項目均有相關性。其中，再將分項費納入以盈余額為因變量的多元線性回歸分析并構建線性模型，結果表明，由于診療活動的特殊性，各分項費用之間存在一定的交互性。標準化各項費用與醫保盈余額的相關系數后發現耗材費對盈余額度的影響最大。在晶體手術中，醫用耗材如人工晶體不同品牌的價格具有較大差異，使用高價格耗材費的病例導致住院中費用高于DRG 組平均水平，所以單眼晶體手術組控費的關鍵在于加強耗材管理，控制耗材費用。

3.3 基于醫保DRG 組的控費策略 藥品與耗材零加成及DRG 醫保付費改革落地以來對醫療機構提出了更高的要求，將所有項目、全流程的醫療費用均轉化為醫療成本，醫療機構亟待出臺相應的控費策略，以在醫療市場競爭中占據優勢地位。具體對策如下：①統籌全院發展戰略與運營，加強DRG 組成本核算與管理。在經濟管理的各項工作中延伸和拓展財務、醫保等相關部門管理職能[8]，通過使用合適的核算方法如醫療項目疊加法[9]、作業成本法[10]、成本轉化法[11]、DRG 病歷成本法[12]等方式進行成本核算，以病例、診次成本為主線梳理，建立成本管控體系加強全院財務管理和成本控制，對臨床住院科室起到指導、監督、咨詢的作用，為科室業務預算逐步引入DRG建立基礎[13]；②構建和完善基于DRG 付費成本管理的臨床路徑。在醫療改革的大背景下，醫院的發展理念由關注“收入增長”向“降低成本”轉變，基于DRG的臨床路徑標準化體系是實現DRG 付費目標的重要途徑[14]，其核心是將規范疾病診療過程中包括檢查、治療、護理、藥品及耗材等使用的醫療行為，醫生根據標準化的臨床路徑開展醫療服務，既有效避免過度診療與治療不足、提高醫療質量，又可以降低醫療成本，實現醫患雙方共贏；③完善醫院績效激勵與考評機制，將醫保盈余額納入評價體系。為了讓員工充分認識成本管理的重要性，激發醫務人員控費的積極性和主動性，績效管理部門需重新定義與完善績效考評機制，構建包含醫療服務量、醫療質量、診療效率、成本管理、患者滿意度等維度的考評體系，根據醫院宏觀發展規劃及學科開展的情況設置不同權重系數，扶持新技術新項目開展的同時，還要堅決遏制臨床科室或醫生為避免費用超標而分解住院、推諉患者等負面問題。