持續靜力牽引下正骨治療神經根型頸椎病的臨床療效及與期待值的相關性研究

王睿　羅華送

[摘要] 目的 分析患者對手法期望值水平的高低與持續靜力牽引下正骨治療神經根型頸椎病的臨床效應間的相關性。 方法 選擇2018年1月至2020年9月在杭州市中醫院、米市巷街道社區衛生服務中心及祥符街道社區衛生服務中心招募的神經根型頸椎病患者，接受持續靜力牽引下正骨手法治療，入組后根據期待值高低分為高期待組及低期待組。納入患者61例，治療前后采用VAS量表評估疼痛程度，田中靖久癥狀量化表評估癥狀改善情況;治療后評價臨床有效率。 結果 治療后，高期待組疼痛VAS評分優于低期待組，差異有統計學意義（P<0.05）。但田中靖久癥狀量化表及臨床有效率兩組組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。無不可預知的不良事件發生，干預方案的整體安全性較佳。使用logistic回歸方程，未篩選出對神經根型頸椎病患者正骨手法期待值水平有影響的關鍵性因素（P>0.05）。但患者期待值與治療后VAS評分、臨床有效率呈正相關，相關系數差異有統計學意義（P<0.05）;與治療后田中靖久量表評分無相關性（P>0.05）。 結論 持續靜力牽引下正骨可有效神經根型頸椎病患者的疼痛癥狀，尤其對正骨手法有高期待的患者，能有更多的臨床獲益。

[關鍵詞] 持續靜力牽引下正骨;神經根型頸椎病;正骨期待值;疼痛

[中圖分類號] R244.1;R473? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）14-0159-05

Study on the clinical effect of bonesetting under continuous static traction in the treatment of cervical spondylotic radiculopathy and its correlation with expected value

WANG Rui? ?LUO Huasong

Department of Massage， Hangzhou Traditional Chinese Medicine Hospital， Hangzhou 310007， China

[Abstract] Objective To analyze the correlation between the patient′s expected value of technique and the clinical effect of bonesetting under continuous static traction for the treatment of cervical spondylotic radiculopathy. Methods The patients with radiculopathy cervical spondylosis recruited from Hangzhou Traditional Chinese Medicine Hospital， Mishixiang Street Community Health Service Center and Xiangfu Street Community Health Service Center from January 2018 to September 2020 were selected. The patients received bonesetting under continuous static traction. After enrollment， they were divided into the high expectation group and the low expectation group according to the level of expectation. A total of 61 patients were enrolled. The VAS scale was used to evaluate the pain before and after treatment， and the Tanaka Yasuhisa Symptom Scale was used to evaluate the improvement of symptoms. The clinical effectiveness was evaluated after the treatment. Results After treatment，the pain VAS score of the high expectation group was better than the low expectation group，and the difference was statistically significant（P<0.05）. However， Tanaka Yasuji′s symptom quantification table and clinical effective rate were not significantly different between the two groups（P>0.05）. There were no unpredictable adverse events， and the overall safety of the intervention program was good.The Logistic regression equation did not screen out the key factors that have an impact on the expected level of bone setting techniques in patients with cervical spondylotic radiculopathy （P>0.05）. However， the patient expectation value was positively correlated with the VAS score and effective clinical rate after treatment， and the correlation coefficient was statistically significant （P<0.05）. The patient expectation value had no correlation with the score of Tanaka Yasuhisa Scale after treatment（P>0.05）. Conclusion Continuous static traction for bonesetting can be effective for patients with radiculopathy of cervical spondylosis， especially for patients with high expectations for bone setting techniques， which can have more clinical benefits.B9E61A73-98EF-49C7-A577-E7B571212128

[Key words] Bonesetting under continuous static traction; Cervical radiculopathy; Bonesetting expectancy; Pain

神經根型頸椎病（cervical spondylotic radiculopathy，CSR）是因頸椎間盤變性、突出或周圍結構出現肥厚、鈣化等病理變化，引起椎間孔變窄，相應節段的神經根受壓，導致根性痛及麻木等一系列臨床癥候群。隨著社會節奏的加快，CSR的發病率逐年上升，并開始呈現低齡化、職業化趨勢，嚴重者需要接受手術治療，給社會造成極大的經濟負擔[1]。持續靜力牽引下正骨技術是筆者所在科室保守治療CSR的常用方法之一，對于輕中度患者可有效糾正椎間失穩引起的小關節紊亂，恢復正常關節應力及生理曲度，改善臨床癥狀，其療效及安全性已得到前期研究證實[2-3]。但在開展正骨手法為主體的臨床研究時，碰到了針灸國際化進程中所面臨的相似問題，即盲法操作難以實施，甚至不能運用假針刺的方法來規避患者的期待值效應[4]。針刺研究以經穴特異度為突破口，完成期待值效應在療效產生中的基本規律探索[5]，但在正骨手法學術領域尚未見有關報道。本文通過觀測正骨療效與期待值的相關性，探索能否通過合理運用患者對于治療的正向期望，嘗試提高持續靜力牽引下正骨技術治療CSR的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 患者基線情況? 研究對象來源于2018年1月至2020年9月在杭州市中醫院、杭州米市巷街道社區衛生服務中心及杭州祥符街道社區衛生服務中心招募的CSR患者，試驗方案已經杭州市中醫院醫學倫理委員會審核通過（批準號2018LH001）。隨機納入80例患者，給予持續靜力牽引下正骨治療。入組后根據患者對于正骨手法能否有效改善疾病的期待值高低進行分組，具體分為：癥狀改善75%以上為療效佳、癥狀改善51%～75%為療效尚可、癥狀改善26%～50%為存在一定療效、癥狀改善0～25%為基本無療效。經過治療后，部分納入對象因臨床依從性差等原因失訪予以剔除，最終收集到共61例患者數據。其中高期待組患者39例，年齡26～65歲，病程0.1～18個月;低期待組22例，年齡21～64歲，病程0.1～20個月;兩組患者組間基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。同時記錄兩組既往接觸過正骨治療的患者人數（高期待組21例，低期待組8例），及專門選擇某推拿醫師進行診治的人數（高期待組13例，低期待組5例）等定性評價信息，以篩選影響期待值水平高低的因素。

1.1.2 納入及排除標準? 納入標準[6]：①符合第3屆頸椎病專題座談會紀要提出的CSR診斷標準，或以CSR為主的混合型頸椎病患者;②男女均可，年齡20～65歲;③無嚴重基礎疾病，能配合治療與評估;④已簽署知情同意書者。排除標準[7]：①頸椎外病變引起的患側上肢麻木或放射痛，如腕管綜合征、旋前圓肌綜合征、或胸廓出口綜合征等周圍神經卡壓類疾患;②脊髓空洞癥、發育性椎管狹窄等;③混合型頸椎病不以神經根型為主者;④病情較重，不適合保守治療者;⑤神經根炎性水腫情況較重，暫不適合行正骨治療者;⑥孕婦及哺乳期婦女。

1.2 方法

1.2.1 健康教育? 囑患者注意頸肩部及上肢保暖，避免患肩背扛物，患側上肢提拿重物;在坐站行走時應保持患側屈肘位，避免向下用力甩動患側上肢;保持頸肩部及患側上肢痛麻癥狀減輕狀態，如在某種體位下癥狀有加重則應避免該體位，以減輕癥狀[8]。

1.2.2 持續靜力牽引下正骨治療方案? 在健康教育的基礎上，給予持續靜力牽引下正骨，患者每周一、三、五各治療1次，共治療2周[2-3]。具體操作如下：①經筋松解：手法以柔和持久為宜，患者坐位，術者在雙側頸背部的督脈、足太陽及足少陽經筋分布區域行滾法和拿法操作，后以搓揉法放松手陽明及手太陽經筋。②持續靜力牽引下正骨：操作以“疾、準、穩”為綱領，患者正面朝向QY-7型牽引椅端坐，頭前傾至30°，牽引重量為患者體重的30%左右，持續靜力牽引10 min。再囑患者雙手自然下垂，以復位左側為例，選擇左頸椎突出節段平齊的鉤椎關節為支點，左手拇指緊扣于該段棘突處，右手托其下頜向右側后旋至最大角度時，施以“閃動力”，同時左手拇指加壓于棘突小關節處予以復位。右側復位亦然。③整理手法：繼續維持牽引狀態，用拿頸夾脊和肩井方法，放松頸項部肌群，最后以小魚際擦法結束，以患者感皮膚溫熱為度。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 疼痛程度評估? 采用VAS評分（visual analog scale）評估，以0～10的11級評價疼痛，0表示無疼痛，10表示難以忍受的疼痛，數字越大表示疼痛越明顯[9]。

1.3.2 癥狀體征改善情況? 采用《田中靖久癥狀量化表》進行評分[10]，分臨床癥狀、工作和生活能力、體征3方面。總分為20分，臨床癥狀9分，包括頸肩部疼痛與不適、上肢疼痛與麻木、手指麻木等;工作和生活能力3分;體征8分，包括壓頸試驗、感覺、肌力、腱反射。總得分越低，表示受損程度越嚴重。

1.3.3 臨床療效標準? 治愈：頸背部根性痛基本消失，患側上肢麻木感好轉;顯效：頸背部根性痛基本消失，患側上肢偶有麻木感;有效：頸背部根性痛略減輕;無效：病情無緩解。有效率=（痊愈+顯效+有效）例數/總例數×100%[11]。

1.3.4 安全性評價? 如治療后有不良反應出現，研究人員須詳細判斷安全事件的發生時間、癥狀、持續時間、嚴重程度、處理措施及消失時間。同時依據病情判斷該患者是否需要中止試驗。

1.3.5 臨床療效與期待值相關性分析[12]? 篩選影響神經根型頸椎病患者正骨手法期待值高低的關鍵因素。比較高、低期待值組在治療前后療效評價指標是否存在差異，分析持續靜力牽引下正骨的療效與期待值高低是否相關。B9E61A73-98EF-49C7-A577-E7B571212128

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0進行數據分析，連續性變量呈正態分布以均數±標準差（x±s）表示，組間差異性比較使用單因素方差分析，組內分析采用配對t檢驗。采用[M（P25，P75）]表示，二分類變量使用Mann-Whitney檢驗，樣本率比較使用χ²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者疼痛癥狀比較

治療前后，兩組間患者組內VAS評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）;治療前，兩組患者組間評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，高期待組患者評分較低期待組疼痛緩解程度更佳，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者田中靖久癥狀量表評分比較

治療前后，兩組間患者組內田中靖久癥狀量表評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）;組間評分無明顯區別，差異無統計學意義（P>0.05），但從兩組患者均值及檢驗值分析，高期待組占有一定優勢。見表3。

2.3 兩組患者臨床有效率比較

治療后，高期待組臨床有效率未明顯高于低期待組，差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

2.4 不良事件發生情況比較

明確疾病診斷及病情輕重分級標準后，正骨手法鮮有不良事件發生。但部分患者，尤其是以前尚未接觸過正骨治療，常因肌肉不夠放松，操作時出現明顯的頸部對抗反應，致正骨后有輕度不適感。極少數患者治療后，出現疼痛及患側上肢麻木加重的現象，可能是正骨后頸椎小關節紊亂狀態重置后的不適應性導致，對癥處理后即明顯緩解。

2.5 正骨手法期待值水平影響因素分析

使用非條件Logistic回歸分析，將性別、年齡、病程、對正骨和推拿醫師的熟悉程度、治療前兩組患者的疼痛VAS評分及田中靖久癥狀量表評分等關鍵因素帶入檢測模型，將低期待組賦值為1作為對照。最終結果未發現對神經根型頸椎病患者正骨手法期待值水平高低有關鍵性影響的因素比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表5。

2.6 正骨手法期待值水平與臨床效應的相關性分析

使用Spearman秩相關系數反應正骨手法期待值水平與臨床效應的關聯性。患者期待值水平的高低與治療后VAS評分、臨床有效率呈正相關，相關系數差異有統計學意義（P<0.05）;與治療后田中靖久量表評分相關性比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表6。

3 討論

3.1 持續靜力牽引下正骨技術是課題組前期在總結多個推拿流派經驗的基礎上，形成的神經根型頸椎病特色療法

研究認為，持續的生物力學平衡失調引起頸部肌、腱、韌帶和關節囊等軟組織異常高應力，頸椎間盤突出，關節突關節骨贅增生等，都是致使神經孔縮小卡壓或直接刺激神經根的重要原因。除部分嚴重突出或椎管狹窄的病例外，均可施以持續靜力牽引下正骨，以糾正椎旁小關節紊亂狀態，促使頸椎序列的重新排序[13]。中醫認為，痛則生瘀，臨床常見二因，外感風寒，寒滯其血;或勞損負重，血郁一隅。血貴流通，最惡瘀滯，若頸部血行阻滯，局部經脈失于濡養，久之必傷及筋骨關節，不通則頸項部及患側上肢疼痛，不榮則感麻木無力[14]。因此，針對此類“筋出槽，骨錯縫”進行治療，是中醫正骨手法的優勢病種，充分體現了經筋骨節病診治中“筋骨并重、氣血并重、結構功能并重”的整體觀念。

課題組在對多位推拿名家及其學術流派的正骨手法進行經驗總結的基礎上[15-17]，結合中醫傳統正骨手法和牽引技術各自優點，以神經根型頸椎病為載體，驗證了持續靜力牽引下正骨的療效和安全性。持續靜力牽引下正骨先通過牽引緩解頸部肌肉痙攣，保持牽引狀態下，以維持頸部肌群的靜力平衡;再根據影像學依據和靜態觸診判斷頸椎位置的異常或偏歪，運用正骨手法對棘突、脊旁小關節進行扳動，消除異常的肌肉收縮或肌力不平衡，恢復脊柱功能，截斷對神經根的持續炎性刺激。最終達到改善頸項部經筋“筋出槽，骨錯縫”，疏通足太陽經氣;使局部血液循環得到改善，解除關節失穩引起的炎性腫脹對神經根刺激的目的[18]。

3.2 臨床療效與期待值相關性研究，體現了中醫“治神”理念，是提高正骨手法非特異性效應的關鍵切入點

研究證實患者的期待值效應廣泛存在于臨床研究中[19]，隨機對照試驗作為臨床科研設計的標桿，就是為了區分各組干預措施的特異度和期待值效應。在針灸學界，國外開展的多項關于針刺鎮痛效應的多中心大樣本隨機對照試驗，發現針刺能產生良好的鎮痛效果，但與假針刺或安慰針刺差異無統計學意義，引起了世界范圍內對針灸作用是否僅是安慰劑效應激烈探討[20-21]。國家先后開展多項國家重點基礎研究發展計劃（973計劃）對針灸臨床療效與期待值展開研究，認為針刺療效的產生存在非特異效應的組成部分，包括患者心理期待、醫師信譽、疾病診斷等多方面的因素[22]。

此屬中醫“治神”范疇，通過對患者精神、心理層面的調護從而提高臨床療效，達到治療目的，是中醫理論中重要的指導思想。源于患者層面的心理期待效應，早在中醫經典《內經》的《素問·五藏別論》中就有論述“病不許治者，病必不治，治之無功矣”，即在說明患者主觀期許與認可引起的積極主動參與對于中醫藥療效起著至關重要的作用。故針灸推拿的心理期待效應的產生與中醫強調的“治神”理論有明確的關聯性，也說明針灸推拿治療過程中對于患者心理的調適和臨床療效密切相關。

研究證實在慢性疼痛病癥中患者對于治療的高期待和正向態度可以預測良性的治療結局指標，所以在臨床實踐無法避免產生期待值效應的前提下，是否能合理運用臨床普遍存在的期待效應？如從患者心理期待、醫師個人醫德魅力、患者對正骨手法的理解程度等多層次開展研究，反之利用患者對于臨床治療的正向期望，提高最終的臨床療效。B9E61A73-98EF-49C7-A577-E7B571212128

3.3 研究結果分析

試驗結果顯示，暫未找到影響正骨手法期待值水平高低的因素，和其他相關報道進行比較[22]，分析認為本研究初期設置的患者期望值問卷過于籠統，可以增加如“對正骨的了解程度”“對正骨相關信息的獲取渠道”或“患者期待選擇的治療措施”等問題，以更好地篩選可能存在的關鍵性原因，也為后續如何有效提升患者期待值水平給予參考。療程完成后，疼痛癥狀VAS評分改善方面，高期待組優于低期待組;臨床有效率雖兩組組間比較無統計學差異，但等級變量分布，高期待組仍有一定優勢。患者期待值水平的高低與治療后VAS評分、臨床有效率呈正相關。結果顯示，期待值高低對以疼痛為主體的測定指標有更好的改善作用。這與其他學者的研究結果存在一致性[12]，也證實通過高期望的溝通方式，例如良好的宣教、正向的醫患溝通，確能對神經根型頸椎病患者控制疼痛的滿意度產生影響。但通過田中靖久癥狀量表評估癥狀患者體征改善情況，兩組組間差異無統計學意義，與期待值水平高低亦無相關性;兩種評價量表間的結果存在不一致，分析認為本量表的評估條目較多，部分指標非患者主觀感受組成，受到期望值高低的影響較小。

綜上所述，持續靜力牽引下正骨手法能有效改善CSR臨床癥狀，具有可觀的療效。同時，對正骨存在高期望值的患者，尤其在疼痛的緩解上，有更多的臨床獲益，也說明通過對中醫正骨手法給予一定力度的宣傳，對神經根型頸椎病患者能帶來顯著的正向影響。

[參考文獻]

[1]? ?刁永帥，柳源，馮奇，等.中醫整脊法治療神經根型頸椎病的研究進展[J].中國中醫急癥，2018，27（9）：1667-1669，1677.

[2]? ?梁嘯宇.持續靜力牽引下正骨治療神經根型頸椎病的療效觀察[D].杭州：浙江中醫藥大學，2020.

[3]? ?梁嘯宇，葉雨文，吳婷，等.羅氏三步正骨法治療神經根型頸椎病經驗介紹[J].新中醫， 2019，51（9）：318-319.

[4]? ?陳丹，倪夕秀，王林嘉，等.國內外針刺治療慢性頸痛隨機對照試驗的文獻質量分析[J].中國針灸，2019，39（8）：889-895.

[5]? ?劉建偉，周麗芳，吳新貴.基于“腰背委中求”探析經穴效應的特異性[J].當代醫藥論叢，2018，16（15）：4-6.

[6]? ?李妮娜.基于“溫陽調氣法”針灸治療風寒阻絡證神經根型頸椎病的臨床觀察[D].南寧：廣西中醫藥大學，2018.

[7]? ?潘勝蓮，鄭士立，周夏慧，等.針刺聯合頸痛顆粒治療神經根型頸椎病及對患者IL-6、TNF-α、IL-1β和血液流變學指標的影響[J].中國針灸，2019，39（12）：1274-1278.

[8]? ?李建壘，宋永偉.基于平樂正骨筋骨平衡理論治療神經根型頸椎病概況[J].中醫研究， 2020，33（9）：77-80.

[9]? ?朱毅，徐曼文，黃艷，等.溫針治療神經根型頸椎病療效觀察[J].上海針灸雜志，2018，37（12）：1413-1418.

[10]? 胡曉慧，胡蕖，陳興華，等.雷火灸聯合中藥外敷治療神經根型頸椎病28例[J].中國針灸，2019，39（12）：1308-1310.

[11]? 王鵬，霍麗.小針刀治療神經根型頸椎病臨床療效研究[J].遼寧中醫藥大學學報， 2019，21（7）：164-167.

[12]? 鐘旭.針灸期待值與針刺痛敏穴治療膝骨性關節炎療效的相關性分析[D].成都：成都中醫藥大學，2019.

[13]? 陳學明，馮世慶，許崧杰，等.神經根型頸椎病椎間孔內神經根受壓的原因分析及減壓方式選擇[J].中國脊柱脊髓雜志，2015，25（2）：103-108.

[14]? 陳莉，何祥偉，廖世亮.神經根型頸椎病中醫治療進展[J].實用中醫藥雜志，2019，35（10）：1288-1290.

[15]? 程永博，竇群立，陳瑞，等.“筋骨平衡”理論在推拿治療神經根型頸椎病中的應用[J].中國中醫急癥，2020，29（9）：1686-1688，1692.

[16]? 張其云，趙永華，陳亞鋒.龍氏牽引下正骨法治療神經根型頸椎病的臨床觀察[J].河北中醫，2019，41（7）：1072-1075.

[17]? 郭偉，趙頎，龔成，等.頸椎力學評價指標在非手術療法治療神經根型頸椎病療效評價中的應用[J].中醫正骨，2018，30（3）：22-26.

[18]? 鐘靈，冉小烽，高瓊.綜合康復訓練治療神經根型頸椎病效果及影響預后的相關因素分析[J].解放軍醫藥雜志，2019，31（8）：53-56.

[19]? Colloca Luana.Placebo effects in pain[J].International Review of Neurobiology， 2020，153（153）：1-19.

[20]? Karner M，Brazkiewicz F，Remppis A，et al. Objectifying specific and nonspecific effects of acupuncture：A double-blinded randomised trial in osteoarthritis of the knee[J].Evidence-Based Complementary and Alternative Medi-cine： eCAM， 2013， 2013（5）：427 265.

[21]? Xu YD，Wang Y，Park GH，et al. Non-specific physiological background effects of acupuncture revealed by proteomic analysis in normal rats[J].BMC Complementary and Alternative Medicine，2014，14（1）：375.

[22]? 鄭倩華.針刺治療功能性腸病的臨床療效與期待值相關性研究[D].成都：成都中醫藥大學，2016.

（收稿日期：2021-05-15）B9E61A73-98EF-49C7-A577-E7B571212128