DRG支付方式下的醫保資金管理

摘要：當前我國醫改進入到深水區和攻堅期，國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2021年重點工作任務》，強調要進一步推廣三明市醫改經驗，加快推進醫療、醫保、醫藥聯動改革，大力推進醫保精細化管理。推進三明醫改經驗中的重要一環，就是在全國范圍內實施DRG/DIP為主的多元復合式醫保支付方式改革。該文對DRG支付方式改革后的公立醫院財務管理，特別是醫保資金管理中存在的問題進行分析，并提出幾點應對措施。

關鍵詞：DRG 醫保支付方式 ?醫保資金管理 財務管理 ?成本核算

中圖分類號：R197.32 ??文獻標識碼：A ??文章編號：1672-3791（2022）05（b）-0000-00

作者簡介：王雪（1991—），女，碩士在讀，會計師，研究方向為資金管理。

近日，首屆中國CHS-DRG/DIP支付方式改革大會在北京召開，國家醫保局宣布正式啟動DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃^[1]。根據已經印發的《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，到2024年底，全國所有統籌地區全部開展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構。這意味著接下來幾年，基本所有的公立醫院都將面臨醫保支付方式改革帶來的醫保資金管理的巨大挑戰。在此背景下，公立醫院對于醫保資金的管理水平和管理能力亟待提高。

1 DRG支付方式

DRG（Diagnosis Related Group）譯作“按疾病診斷相關分組”，即根據病例的主要疾病診斷和手術操作，結合合并癥、并發癥及年齡、轉歸等個體因素，按照“臨床過程一致性”和“資源消耗相似性”的原則，將患者分入了若干診斷組，組與組之間制定不同的權重（weight）反映各組特征^[2]。DRG支付方式是醫保經辦機構按照DRG組為單位，按照不同權重確定醫保支付標準，對醫院墊付醫保資金進行支付。與此同時，患者診療費用的報銷是不受DRG支付方式影響的，依舊按照國家規定的報銷政策執行。

DRG支付方式啟用后，現行的按項目付費、按病種付費^[3]的醫保支付方式依然存在，并且會持續相當長的時間，公立醫院就會迎來DRG支付方式為主的多元復合式醫保支付模式。

2 DRG支付方式下醫保結算及財務管理中存在的問題

2.1醫保資金管理部門各自為政

當前醫院的醫保資金管理工作一般由醫療保險部門和財務部門共同承擔，但分工不同：醫療保險部門負責每月與上級醫保部門對賬，核實醫院墊付醫保資金情況，財務部門按照住院處上報的院方墊付醫保金額進行核算應收醫保款。首先，兩部門獨立運作，即便有的公立醫院將兩部門劃歸同一分管院長管理，兩部門間的溝通機制依然沒有良好建立。其次，兩部門確認醫院墊付醫保資金的時間節點不同，財務部門一般在每月初5日內確認上月院方墊付金額，而醫療保險部門一般會在與上級醫保部門核對完成后確認院方墊付金額，且各地的醫保對賬時間節點不同。同時，醫療保險部門會在對賬過程中處理單邊賬，且不會與財務部門溝通。最后，以DRG支付為主的多元復合式醫保支付實行后，只有醫療保險部門會知悉上級醫保部門撥款金額中包含的按DRG支付、按項目支付、按病種支付的具體金額，而財務部門很難知曉。

2.2醫保資金管理難度加大

現行按總額付費的醫保支付方式下，上級醫保部門按照總額控制的原則，對醫院墊付醫保資金進行撥付，醫院超限額報銷部分就是院方醫保資金的虧損，且很少有公立醫院對此虧損金額進行分析。DRG支付方式實行后，醫院的醫保資金虧損金額就變成了院方墊付金額與DRG醫保支付金額、項目付費金額、病種付費金額之和的差額，會涉及醫院內部醫保監管政策的影響、不同的DRG分組、不同的臨床科室。這一虧損金額產生的具體原因會變得更為復雜，如何盡可能地避免這樣的虧損，就成為醫院醫保資金管理工作的最終目的。這時，僅僅依靠醫院的醫療保險部門或者財務部門是很難及時完成上述工作的，醫保資金的精細化管理更是無從談起。

2.3醫院財務部門會計核算難度增大

當前的新政府會計制度中關于醫保資金的會計核算科目單一，只有應收醫保款科目負責核算醫院因提供醫療服務而應向醫療保險機構收取的醫療款，醫院可以通過設置明細賬和輔助賬的方式進行明細核算。因門診慢病報銷、異地醫保報銷等新的報銷項目的出現，已經給財務核算工作造成了很大困難。而DRG主地多元復合式的醫保支付方式實行后，造成的醫院墊付醫保款與實際收到上級醫保部門撥款之間的差額將涉及更多業務內容，如何進行賬務處理，在會計制度上沒有明確統一的規定，只能由醫院財務人員根據《中華人民共和國會計法》、新政府會計制度和醫院財務制度的規定，結合醫院實際情況進行探索式會計核算，會計核算難度增大。其次，相當一部分財務人員只是兼職負責醫保對賬工作，且無明確的醫保對賬責任清單，醫院也未對院內行政職能部門人員設置獎懲機制，負責醫保對賬的財務人員對最新的DRG支付政策的理解缺乏積極性主動性，導致對DRG支付政策理解不全面、不透徹，導致會計核算出現差錯的風險增大，不利于醫院財務管理工作的開展。

2.4醫院財務部門對醫保資金管理不夠重視

醫院財務部門的主要職責是通過會計核算、會計檢查、會計分析等方法，對醫院的資金及其使用情況進行全面綜合的反應和監督。首先，當前的醫院財務部門對醫保資金對賬工作重視不足，一般沒有專門的醫保對賬人員，都是由記賬會計或者其他非出納人員兼職負責醫保對賬工作。其次，由于醫院內部行政職能部門職責所限，財務部門獲取最新醫保政策的主動性欠缺，且獲取途徑比較單一，往往只是會計核算過程中發現門診收款處或住院處上報了新增醫保報銷名目，或者醫院賬戶收到了上級醫保部門撥付的新增醫保撥款。8C5C3B3F-0FCD-4085-A2C2-5B695B16E336

最后，財務部門對醫保資金管理的精細化程度不足，對醫保基金的預算、稽核、分析等方面不夠完善，同時醫院內部的成本核算還在初級建設階段，一般只做到了科室全成本核算，病種成本還未啟動，具體成本分攤原則有待商榷。DRG支付方式的實行對財務部門的醫保資金管理能力提出了更高要求，如何建立醫院DRG支付下的成本核算體系，成為醫院醫保資金管理的關鍵。

3 DRG支付方式下醫保資金管理的應對措施

3.1轉變醫保資金管理理念，建立DRG下醫保資金管理機制

DRG支付作為一種預付制，能促使醫院發生從“多服務就是多補償”到“控成本就是多補償”的思想轉變，提高醫療服務效益，通過“以質取效”替代“以量換效”，以順應公立醫院由規模擴張向增質提效轉變的總體要求^[4]。因此，醫院要轉變傳統的醫保資金管理理念，不能僅僅關注醫院是否收到了上級醫保部門撥款，而應自上而下提高對醫保資金的重視程度，加強對DRG下醫保資金的精細化管理，以此為契機促進醫院的高質量發展。

首先，成立專門的DRG支付方式下的醫保資金管理委員會，由醫院主要領導擔任組長，總會計師和分管副院長擔任副組長。設立醫保資金管理辦公室，利用品管圈管理工具在醫療保險部門、財務部門、醫務部、護理部、質控部門、運營管理部等行政職能部門選取工作人員組成。其次，建立DRG支付下的醫保資金管理的組織機制，明確委員會及下設辦公室的職責與分工，將責任清單落實到人。同時，建立醫保資金管理辦公室工作匯報機制，每月分析并向醫院主要領導匯報DRG支付方式下醫保資金使用、醫院DRG組盈虧、科室盈虧情況的工作機制。最后，醫院應按“誰受益、誰負擔”原理^[5]，明確DRG支付方式下的DRG組盈虧、科室盈虧金額在醫院和科室層面進行分攤的原則，并建立相應的績效獎懲機制，調動全院進行DRG下醫保資金管理的積極性與主動性。

3.2敦促財務部門建立專門的DRG下醫保資金對賬機制

隨著醫改工作的不斷深入推進，取消藥品耗材加成、實行三級公立醫院績效考核、醫生多點執業、啟動DRG/DIP醫保支付方式改革等政策的陸續出臺，公立醫院的生存發展面臨前所未有的挑戰。而財務作為全面反映和監督醫院資金及其使用情況的部門，需要改變原有的只是事后核算的理念，充分參與到DRG下醫保資金管理的工作中。

首先，財務部門應保持高度的政策敏感性，指定專人負責醫保資金對賬工作，建立醫保資金對賬制度，明確醫保資金對賬流程，保證DRG下的醫保資金管理工作有序開展。

其次，DRG實行后，醫院是以DRG支付為主，項目付費或病種付費依舊存在的多元復合式醫保支付體系，因此財務部門的醫保資金對賬機制應注意以下幾點：第一，按照DRG支付和按項目付費、按病種付費類別，分別將住院處每月上報的醫保墊付金額與醫院醫療保險部門最終確認的醫保墊付金額進行總額和明細的比對，找到差異金額存在的原因，這也是監督醫院資金安全的需要。第二，對于收到的上級醫保部門撥款，要與院內醫療保險部門充分溝通，要求醫療保險部門書面提供每一撥款金額所含明細項目及金額，再交由記賬會計進行會計核算。第三，對于涉及DRG支付方式的撥款，要根據醫保資金管理辦公室關于DRG組和科室盈虧的書面報告對其撥款金額進行拆分、記賬。

3.3提高醫院醫療保險部門、財務部門人員的業務能力

DRG支付改革將對醫院的醫療服務能力、醫療服務效率、醫療質量與安全^[6]提出和醫院對醫療行為的監管能力提出來更高的要求，這與醫院的每位從業者都息息相關。因此，DRG支付方式要求醫院全員參與，攻堅克難，共同為醫院的高質量發展添磚加瓦。因此，作為重要參與者的醫療保險部門和財務部門的人員，首先，應該完全掌握DRG付費的政策指引和實踐要求。醫院應加強醫療保險和財務人才隊伍建設，定期組織最新DRG醫保支付政策培訓。同時，鼓勵員工主動學習全國DRG醫保資金管理的優秀經驗，聽取同行業從業者的有效建議，及時跟進DRG醫保支付政策及財務管理的最新動態，提高自己的醫保資金管理水平。其次，醫療保險部門和財務部門人員應積極發揮主觀能動性，主動思考DRG支付方式改革后醫院或者部門會面臨的挑戰與機遇，在緊跟政策的前提下，盡可能從醫院整體利益出發，提出有利于提高醫院醫保資金管理的建議。

3.4在醫院統一領導下，提高醫院成本核算水平

2020年5月印發的《公立醫院成本核算暫行辦法（征求意見稿）》提出，醫院應準確核算醫療服務成本，為政府定價機構、有關單位制定相價格或收費標準提供依據和參考。同時，DRG成本核算也是醫院主動降本增效的要求。

DRG成本核算是以病人年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度，合并癥與并發癥及轉歸等因素為基礎，把病人分入若干個疾病診斷相關組， 按院、科、病區三級，以作業成本法和疊加法歸集、分配和核算各項支出，計算DRG成本的過程^[5]。醫院在DRG支付方式下的醫保資金管理委員會的統一部署下，由醫保資金管理辦公室負責DRG成本核算工作，明確辦公室成員責任分工和任務清單，利用PDCA管理工具持續推進工作進度。其中，財務部門作為DRG支付方式下病種成本核算規則的建議者，要轉變以往成本核算的固化思維，充分調研與采集病種的資源消耗情況，建立數據歸集和使用的規則，為醫院DRG支付下成本核算體系的建設提供強有力的數據支撐和規則支持。

3.5提高醫院信息化水平，助力DRG下的醫保資金盈虧分析

智慧醫院是我國醫改工作開展以來國家對醫院信息化的最高要求，是醫院管理能力和管理水平的重要體現^[7]。第一，在對DRG支付方式下的醫保資金進行管理時，要想建立DRG下病種成本核算體系，就必須提高醫院的信息化水平，實現醫院內系統互聯互通，建立專門統一的集成數據平臺，在找到人員、材料、藥品、資產、病案首頁、手術麻醉、HIS、DRG分組等系統相關數據的關聯關系后，建立數據對應規則，建立醫院的病種成本核算體系。第二，在實行DRG支付方式改革后，對加強對DRG資金管理全過程的監管，從醫療行為到患者結算，從醫療保險部門對賬到財務記賬，從成本核算到科室獎懲，所有的醫院行為都應該囊括到醫院的信息化建設中，保證醫保資金有跡可循。

4結語

醫改工作進入深水區、攻堅期，DRG支付方式改革已正式啟動，倒逼公立醫院加強內部控制，提高精細化管理水平。通過DRG支付方式實行后，醫院財務管理特別是醫保資金管理即將面臨的問題分析，提出以轉變醫保資金管理理念為前提，以DRG下醫保資金管理機制、醫保對賬機制為基礎，以信息化技術為支撐，以工作人員的能力提升和廣泛參與為輔助的改進體系，實現公立醫院醫保資金管理水平和管理能力的提高，為醫院的高質量發展注入動力，為患者就醫提供更優質的醫療服務，為我國醫改工作的持續深入推進提供助力。

參考文獻

[1] 陳芬芳，姜建瓊，韋慶鋼，等.DRG下長期住院病例按床日點數付費的實踐探索[J].衛生經濟研究，2021，38（12）：51-53.

[2] 李寶祥，袁小紅，秦大偉，等.基于以資源消耗為基礎的相對價值表和關鍵績效指標的PDCA醫院績效管理研究與應用[J].中國當代醫藥，2019，26（2）：213-217，254.

[3] 馬楠.醫改新政下加強醫保資金管理的措施探討[J].經濟師，2021（7）：248-249.

[4] 朱佳英，高奇隆，任晉文，等.DRG支付在公立醫院高質量發展中的功能探析[J].衛生經濟研究，2021，38（12）：57-61.

[5] 戴小喆，王軼，鄭大喜，等.DRG付費體系下醫院成本核算探索[J].中國衛生經濟，2020，39（12）：96-101.

[6] 林敏，夏燕，朱婷，等.DRG付費改革對醫院運營效率的影響研究[J].衛生經濟研究，2021，38（12）：62-65.

[7] 胡丹吉.醫改新政下公立醫院管理會計建設初探[J].新會計，2021（9）：42-43.8C5C3B3F-0FCD-4085-A2C2-5B695B16E336