中美醫學生醫患溝通能力對比研究

錢錫紅，溫 珍，閆思岐

（廣州醫科大學衛生管理學院，廣東 廣州 511436）

和諧的醫患關系在患者接受治療的過程中發揮著重要作用，但目前，醫生與患者之間缺乏信任和溝通不當已經逐漸發展成一個較嚴重的社會問題，醫患矛盾不斷激化，醫患關系日趨緊張?！?020年全國醫療損害責任糾紛案件大數據報告》顯示，2020年醫療損害責任糾紛案件總計為18 670件，較2019年案件數量增加了近3%。醫患矛盾的問題不僅出現在我國，醫療體系相對發達的美國同樣也面臨著醫患糾紛、醫療訴訟等困擾，但美國很難發生“醫鬧”事件，原因是美國大部分患者會購買醫療保險，保險公司幾乎會參與每一個醫療過程，醫院同患者基本沒有直接的金錢往來，因而很大程度上降低了醫患之間發生摩擦的可能性。此外，美國醫療系統對醫患溝通高度重視，各大醫院極度重視患者體驗，會讓患者參與自身治療方案的選擇，醫生則為其提供指導和建議，患者對療效的合理預期在一定程度上也減少了醫患沖突的發生。

隨著醫患矛盾和暴力襲醫事件愈演愈烈，提高臨床醫學生溝通能力的呼聲越來越高。在這樣的背景下，我國眾多高校與公立“三甲”醫院的醫學團隊對影響醫學生醫患溝通能力的因素展開了調查與分析，但多數研究都是對某省市醫院的醫生開展醫患溝通調查[1]，或對我國某片區高校醫學生開展醫患溝通能力調查[2]，進行國別對比的定量研究非常少，且對比的是在我國境內接受醫學教育的外籍學生與境內學生的差異[3]。因而，在結論上并不能推測這種能力差異是由不同國別醫學生面對的醫學教育體系的差異造成的，且無法分辨溝通能力的差異具體體現在哪些方面。因此，本文借鑒SEGUE量表對中美醫學生醫患溝通能力進行測量，從而更直觀地對比中美兩國醫學生醫患溝通能力的差異，為提高我國醫學生醫患溝通能力和建立良好的醫患關系提供有針對性的建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2020年調查的中美兩國具有臨床直接接觸患者經歷的臨床醫學專業學生。

1.2 研究方法

征得調查對象同意后，本課題采取問卷調查的方式，問卷內容包括SEGUE量表的溝通啟動、信息收集、信息給予、理解患者和溝通結束5個維度，共設置25個題項，采用5分制，1分表示非常不同意，5分表示非常同意。對數據進行差異分析，P＜0.05為差異具有統計學意義。

1.3 信度檢驗

經檢驗，溝通啟動、信息收集、信息給予、理解患者和溝通結束5個維度的Cronbach's α 系數依次為 0.898、0.918、0.892、0.927、0.929，總量表的 Cronbach's α 系數為 0.976，說明問卷具有良好的信度，具體見表1。

表1 信度檢驗結果

2 結果

2.1 調查對象的基本信息

本調查采用線上電子作答與線下紙質作答相結合的方式。國內樣本采取滾雪球方法由廣州醫科大學、廣州中醫藥大學、南方醫科大學3所高校逐漸擴展到國內37所有臨床醫學專業的高校，最終回收國內有效問卷248份。美國樣本采取便利抽樣的方法，由廣州醫科大學前往加州大學北嶺分校進行交換學習的學生在加州片區的醫學院校負責發放問卷并回收。為了與國內問卷數量基本保持一致，共收回美國有效問卷250份。由于美國學生多重視個人隱私信息，因此，本問卷并未涉及個人人口統計學的相關信息，僅在發放問卷時確認受訪者是否為臨床醫學專業學生。

2.2 調查對象醫患溝通能力5個維度得分

總體來看，美國醫學生臨床溝通能力總分（4.75分）高于中國醫學生（4.39分）（t=7.852，P＜0.05）。具體而言，中美兩國臨床醫學生在SEGUE量表的5個維度中，表現最好的為溝通啟動維度，平均得分為4.62分；表現最差的為信息給予維度，平均得分為4.48分。在5個維度中，中美臨床醫學生得分差距最大的為信息收集維度，標準差為0.682，具體見表2。

表2 臨床醫學生醫患溝通能力各維度得分

2.2.1 溝通啟動維度得分比較 美國醫學生溝通啟動維度總分（4.73分）高于中國醫學生（4.58分）（t=2.873，P＜0.05）。具體而言，美國醫學生在5個測量題項上的得分均高于中國醫學生的得分，且其中4個題項的得分差異具有統計學意義（P＜0.05），具體見表3。

表3 溝通啟動維度得分差異比較（±s，分）

表3 溝通啟動維度得分差異比較（±s，分）

題項 美國（n=250） 中國（n=248）t P有禮貌地稱呼患者清晰地說明此次問診的理由向患者介紹問診過程和查體過程建立與患者之間的信任關系保護和尊重患者的隱私權與選擇權4.72±0.61 4.82±0.68 4.57±0.70 4.65±0.52 4.91±0.72 4.69±0.66 4.55±0.71 4.48±0.78 4.38±0.57 4.79±0.78 0.713 4.352 2.147 2.297 2.332 0.465 0.000 0.032 0.022 0.020

2.2.2 信息收集維度得分比較 美國醫學生信息收集維度總分（4.63分）高于中國醫學生（4.39分）（t=4.526，P＜0.05）。具體而言，美國醫學生在“詢問患者患病的物理和生理因素”上的得分比中國醫學生低，但此種差異不具有統計學意義（P=0.440）；其余4個測量題項的得分均高于中國醫學生，且有3項具有統計學意義（P＜0.05），具體見表4。

表4 信息收集維度得分差異比較（±s，分）

表4 信息收集維度得分差異比較（±s，分）

題項 美國（n=250） 中國（n=248）t P讓患者講述對疾病發展狀況和對自身健康問題的看法詢問患者患病的物理和生理因素詢問影響患者健康的心理和情感因素與患者討論過往治療經歷與患者討論目前疾病對其生活的影響4.64±0.514.38±0.574.0720.000 4.46±0.65 4.53±0.75 4.81±0.82 4.71±0.73 4.51±0.76 4.46±0.84 4.28±0.72 4.32±0.87-0.773 0.603 10.236 6.439 0.440 0.547 0.000 0.000

2.2.3 信息給予維度得分比較 美國醫學生信息給予維度總分（4.50分）高于中國醫學生（4.46分）（t=1.254，P＜0.05）。具體而言，美國醫學生在“認真聆聽患者的想法”上的得分比中國醫學生低（P=0.047），其余4個題項的得分均高于中國醫學生，但有3項不具有統計學意義（P＞0.05），具體見表5。

表5 信息給予維度得分差異比較（±s，分）

表5 信息給予維度得分差異比較（±s，分）

題項 美國（n=250） 中國（n=248）t P了解患者生活方式與疾病預防措施在交流過程中避免命令性提問與患者交流的過程中無尷尬的停頓認真聆聽患者的想法會核實得到的信息4.51±0.75 4.54±0.70 4.64±0.56 4.41±0.79 4.40±0.59 4.47±0.83 4.48±0.78 4.58±0.67 4.62±0.68 4.15±0.75 1.145 1.609 1.623-1.981 3.472 0.253 0.105 0.103 0.047 0.001

2.2.4 理解患者維度得分比較 美國醫學生理解患者維度總分（4.90分）高于中國醫學生（4.24分）（t=13.451，P＜0.05）。具體而言，美國醫學生5個測量題項上的得分均高于中國醫學生，且各題項得分差異均具有統計學意義（P＜0.05），具體見表6。

表6 理解患者維度得分差異比較（±s，分）

表6 理解患者維度得分差異比較（±s，分）

題項 美國（n=250） 中國（n=248）t P向患者解釋診斷性操作的理論依據如實告訴患者目前的身體狀況根據患者理解能力進行語言調整在患者了解到病情后適當鼓勵患者患者所需要付出的努力/所需要克服的困難4.78±0.66 4.96±0.70 4.87±0.84 4.96±0.60 4.93±0.69 4.43±0.81 4.18±0.81 3.98±0.68 4.12±0.72 4.49±0.61 4.892 16.457 19.881 10.650 6.526 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2.5 溝通結束維度得分比較 美國醫學生溝通結束維度總分（4.93分）高于中國醫學生（4.22分）（t=11.125，P＜0.05）。具體而言，美國醫學生在5個測量題項上的得分均高于中國醫學生，且各題項得分差異均具有統計學意義（P＜0.05），具體見表7。

表7 溝通結束維度得分差異比較（±s，分）

表7 溝通結束維度得分差異比較（±s，分）

題項 美國（n=250） 中國（n=248）t P體察患者的暗示/默契配合表達關心、關注，使患者感到溫暖始終保持尊重的語氣詢問患者是否還有其他問題需要討論向患者說明下一階段的治療方案4.96±0.68 4.95±0.66 4.91±0.58 4.87±0.59 4.96±0.78 4.12±0.56 3.88±0.68 3.96±0.69 4.32±0.54 4.82±0.69 15.734 25.749 18.456 8.043 0.154 0.000 0.000 0.000 0.000 0.031

3 討論

3.1 中國醫學生醫患溝通能力與美國醫學生仍存在一定差距

從整體SUGUE量表得分差異來看，美國醫學生的醫患溝通能力顯著高于中國醫學生（P＜0.05）；從量表各維度來看，美國醫學生醫患溝通各方面能力也普遍強于中國醫學生（P＜0.05）。

3.2 中國醫學生在溝通啟動階段易忽視溝通準備和鋪墊工作

溝通啟動階段是醫療治療的起始階段，是醫生與患者建立良好信任關系的開端，這一階段直接決定了醫生給患者留下的第一印象。調查發現，美國醫學生能更好地開啟醫患溝通，為之后的醫療工作打下堅實的基礎；而中國醫學生受“以疾病為中心的問診模式”的影響以及面對每天要接診較多患者的現實情況，在開始問診時往往單刀直入，忽視一些必要的溝通準備和鋪墊工作，容易給患者帶來不適感，患者會認為醫生對他們的尊重和理解不足。

3.3 中國醫學生在信息收集階段易忽視患者的情緒和治療經歷等

信息收集反映醫學生觀察是否細致、是否能夠從更深層次考慮患者的心理因素。美國醫學生在問診的過程中能夠更好地把握患者的情緒，與患者保持相互信任的良好關系，因而對疾病狀況及治療有更細致、全面的判斷；而中國醫學生往往只關注患者目前的治療狀況，忽視患者過往的治療經歷以及疾病給患者生活帶來的影響，容易使患者與醫生之間心生嫌隙，也影響對患者疾病的整體判斷。

3.4 中國醫學生在信息給予和理解患者階段較難做到以患者為中心

信息給予和理解患者最能體現醫學生是否能做到以患者為中心。大多數美國醫學生可以在與患者溝通時輕松地建立良好的溝通氛圍，在治療過程中也能讓患者充分參與決策討論，理解和尊重患者的想法與顧慮，并愿意為他們提供解釋和幫助；而多數中國醫學生在治療過程中存在難以溝通的情況，甚至有一部分醫學生表示與患者溝通時間過長會不安和煩躁。

3.5 中國醫學生在溝通結束階段通常單方面宣告問診結束

在溝通結束方面，美國醫學生問診過程自始至終都能保持對患者的尊重與人文關懷，并與患者確認本次問診問題是否全部得到討論，由此將結束問診的主動權交給患者；而大多數中國醫學生在問診時多以自我為中心，整個問診交流過程明顯缺乏人文關懷氛圍，且通常單方面宣告問診結束。

3.6 中美醫學教育體制差異造成兩國醫學生接受的醫患溝通臨床培訓和實踐機會相差較遠

中國的醫生職業準入門檻相比美國低，醫學生畢業前普遍缺乏足夠的臨床培訓和實踐機會，臨床醫患溝通知識來源更為有限；而在美國，住院醫生培訓制度讓醫學生有更多機會進行醫患溝通實操訓練，培訓結束后普遍具有較高的醫患溝通能力。此外，美國醫學生接受溝通技能培訓的次數與相關課程的數量遠高于中國，美國教育部門還推出統一測試醫學生溝通能力的標準，在其實習階段，是否能與患者建立良好的溝通關系是重要的考查內容；而中國目前尚無統一的醫學生溝通能力測試標準，且少有醫學院校將醫學生溝通能力納入成績考核。

4 建議

4.1 提高對醫學生人文素養的重視程度

我國大部分醫學生只關注專業能力提升，而忽視人文素養在治療中的重要性，一部分原因是在目前的中國醫學教育中，人文素養沒有得到學校及教師的足夠重視，醫學生誤認為只要具備專業知識與臨床技能就足以面對畢業后的臨床工作。但醫乃仁術，醫學蘊含著豐富的人文價值和社會屬性，醫生不能只關心疾病，還應讓患者感受到足夠的尊重、理解和關懷。醫學生作為未來的醫務工作者，扮演著救死扶傷的重要角色，對醫患關系融洽乃至社會和諧發展起著至關重要的作用。良好的人文素養不僅能夠讓患者充分感受到理解和關懷，從而更好地增強戰勝病魔的信心，還能幫助醫患建立信任關系，讓醫患矛盾迎刃而解。因此，加強醫學生的人文素養教育刻不容緩。

4.2 開設醫患溝通相關課程

我國醫學院校課程設置普遍缺乏醫患溝通方面的內容。郝徐杰等[4]對北京大學醫學部臨床教師及長年制醫學生進行了調研，數據顯示只有10%左右的學生和教師提出有必要增設醫患溝通教育課程，可見醫學院校醫患溝通教育尚未引起廣泛重視。近年來，雖然國內部分高校開始關注醫患溝通教育，但起步較晚，且開設的醫患溝通課程多為選修課。與中國相比，美國的醫學教育對醫患溝通教育的重視程度較高，美國95.65%的醫學院校開設了醫患溝通技能培訓課程[5]，將醫患溝通教學貫穿整個醫學教育過程，每學年分別設置不同的教育課程，涵蓋理論知識、溝通態度和溝通技能3個方面，并分階段傳授醫患溝通技能。因此，國內應強化醫患溝通教育課程在醫學教育中的重要性，豐富醫患溝通教學形式，并適時通過量化考核提高對醫學生的醫患溝通要求，將醫患溝通教育廣泛融入醫學教育體系。

4.3 重視醫學生臨床實習中溝通能力的培養

臨床實習是醫學生轉變為醫生的關鍵時期，是醫學生將醫學理論知識運用到臨床實際的重要階段，也是提高醫學生實踐水平和醫患溝通能力的最佳環節。美國多數醫學院校在設置醫學課程時注重培養學生的臨床思維，例如加州大學洛杉磯分校采用 UCLA（University of California，Los Angeles）醫學教育模式，在授課的過程中引入大量真實的臨床溝通案例，且授課教師多為臨床一線醫生，對臨床現狀有較好的了解，能夠使學生將臨床思維盡早融入基礎醫學課程的講解中[6]。美國醫學生在實習階段能順暢地與患者交流，完成采集病史、查體、咨詢和健康教育等全部內容，為正式成為一名醫生打下了堅實的基礎。中國的醫學生雖然也可以較早去醫院實習，但是直接接觸患者的機會非常少，多為不需要溝通的簡單輔助性勞動（如注射、病案記錄等），或者在一旁觀看醫生問診，而觀察的側重點仍然是醫學相關專業知識的應用，而非醫患溝通。況且，很多帶教醫師本身也沒有接受過系統的醫患溝通培訓，較難在實習階段給予醫學生這方面的指導。因此，我國應該將醫患溝通教育貫穿醫學生整個臨床實習過程，增加醫學生與患者的溝通機會，提升醫學生醫患溝通技能。