腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術對膽囊結石患者術后康復的影響

洪有輝

（江西省余干縣中醫院，余干 335100）

膽囊結石屬肝膽外科常見疾病， 近年來發病率呈逐年上升趨勢，若不及時干預，將對患者日常生活造成嚴重影響。 既往臨床對于膽囊結石的治療多采用開放式膽囊切除術，效果確切，但對患者造成創傷較大，影響患者術后恢復[1-2]。 隨著腔鏡技術在臨床上不斷完善及發展， 采用腹腔鏡聯合膽道鏡在膽囊結石的保膽取石治療中具有創傷小、操作簡單、術后恢復快等特點，且術中無需將膽囊切除，較好地保留膽囊功能[3-4]。 鑒于此，本研究采用腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術治療膽囊結石，旨在探究對患者術后康復及遠期預后的影響。 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年6 月至2020 年8 月我院收治的68 例膽囊結石患者，本研究獲倫理委員會批準。 采用隨機數字表法分為兩組，各34 例。其中研究組男19 例，女15 例；年齡32～68 歲，平均年齡（50.37±2.68）歲；體質量指數（BMI）為19.8～26.9kg/m2，平均BMI 為（24.08±0.64）kg/m2；病程3～9 個月，平均病程（6.18±0.61）個月；單發結石10例，多發結石24 例。 對照組男20 例，女14 例；年齡31～70 歲，平均年齡（50.41±2.63）歲；BMI 為19.6～27.0kg/m2，平均BMI 為（24.11±0.60）kg/m2；病程2～9 個月，平均病程（6.28±0.59）個月；單發結石13例，多發結石21 例。 兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 入選標準 納入標準：均經臨床確診為膽囊結石；無肝內、膽外結石；膽囊收縮功能正常；患者及家屬均知情同意。排除標準：既往腹部手術史；存在急、慢性膽囊炎病史；膽管結石手術史；病歷資料不全；存在手術禁忌證；精神疾病，無法配合完成本次研究者。

1.3 方法 兩組患者均完善所有術前檢查，已排除其他器質性疾病。 對照組行腹腔鏡膽囊切除術：采用氣管插管全身麻醉，保持頭高腳低仰臥位，術中采用三孔法，手術切口設于臍緣處，為弧形切口，插入10 mm Trocae，充入CO2氣體，建立氣腹；置入腹腔鏡觀察腹腔情況，于劍突下及右側肋緣下插入5 mm Trocae，觀察膽囊外形、三角區域及膽總管解剖結構、是否與周圍組織存在粘連等；使用無損傷抓鉗提起膽囊底部，完全暴露膽囊組織，對膽囊動脈及膽囊管進行游離， 隨后使用鈦夾夾閉后離斷，完整剝離膽囊；使用電棒涂拭膽囊創面止血，于觀察孔將膽囊取出，沖洗腹腔后排出CO2氣體，明確無膽漏及其他活動性出血后縫合手術切口，手術結束。 研究組采用腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術：麻醉方式、 體位擺放及操作孔設置均與對照組一致，使用電鉤切開膽囊底部的無血管區域，切口大小依據術前超聲提示結石大小所決定；隨后使用吸引器吸盡膽囊內膽汁，置入膽道鏡，觀察膽囊內結石情況，并在網籃輔助下取出結石，觀察結石取出情況；確保結石已被完全取凈，若膽囊管開口處可見膽汁流入，則可退出膽道鏡，在腹腔鏡下使用可吸收縫線縫合膽囊黏膜層及膽囊外膜層， 連續縫合膽囊底部切口，沖洗腹腔；最后吸盡腹腔積液，釋放CO2氣體，放置負壓引流管，明確無膽漏及活動性出血后關閉腹腔。 術后兩組均給予抗生素抗感染治療，以避免術后感染。

1.4 觀察指標 （1）圍術期指標：手術時間、術中出血量、住院時間、胃腸蠕動恢復時間；（2）疼痛評分：采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者術后疼痛程度，滿分10 分，評分越高，疼痛越強。 （3）膽囊壁厚度及收縮功能： 研究組于術前及術后1 年采用彩色多普勒超聲觀察膽囊收縮功能及膽囊壁厚度；（4）并發癥發生率及復發率：觀察術后膽漏、出血、膽管損傷等并發癥發生情況，并對患者進行1年隨訪，記錄復發率。

1.5 統計學分析 采用SPSS 22.0 軟件處理數據，計量資料以（±s）表示，采用t 檢驗，計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標及VAS 評分比較 研究組術中出血量少于對照組， 胃腸蠕動恢復時間均短于對照組，VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組手術時間、住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組圍術期指標水平比較(±s)

表1 兩組圍術期指標水平比較(±s)

組別 手術時間（min） 術中出血量（mL） 住院時間（d） 胃腸蠕動恢復時間（d） VAS 評分（分）研究組（n=34）對照組（n=34）t P 40.09±6.94 38.97±7.15 0.655 0.515 15.12±6.93 38.59±6.88 14.014 0.000 4.54±0.49 4.60±0.58 0.461 0.647 0.74±0.05 1.85±0.71 9.094 0.000 1.25±0.43 3.45±0.50 19.452 0.000

2.2 研究組膽囊功能及膽囊壁厚度比較 術后研究組膽囊收縮功能高于術前， 膽囊壁厚度低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 研究組手術前后膽囊功能及膽囊壁厚度比較（±s）

表2 研究組手術前后膽囊功能及膽囊壁厚度比較（±s）

時間 膽囊收縮功能（%） 膽囊壁厚度（mm）術前術后t P 38.49±5.81 59.86±6.48 14.317 0.000 3.06±0.21 2.11±0.18 20.028 0.000

2.3 兩組術后并發癥發生率及復發率比較 兩組術后并發癥發生率及復發率比較， 差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表3。

表3 兩組術后并發癥發生率及復發率比較[n（%）]

3 討論

膽囊具有排泄膽汁、存儲膽汁等作用，在人體循環中意義重大。 傳統開腹手術雖可有效取出結石，但對膽囊結石患者機體造成的創傷較大，且術后需要較長的康復期[5]。 近年來，腹腔鏡下膽囊切除術在臨床上得到廣泛的應用，具有創傷小、術后恢復快等特點， 但術中膽囊切除后患者將徹底喪失膽囊所有功能，且易引發的膽管醫源性損傷，影響術后恢復[6]。

隨著腔鏡技術的不斷完善及發展， 腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術在臨床上得到應用， 可較好地保留膽囊收縮功能，加之膽囊黏膜可保護IgA 抗體的分泌及膽道、大小腸免疫系統，對促進患者術后恢復具有重要作用[7-8]。 本研究結果顯示，研究組術中出血量少于對照組， 胃腸蠕動恢復時間均短于對照組，VAS 評分低于對照組， 兩組手術時間、住院時間、 術后并發癥發生率及復發率比較差異無統計學意義， 術后研究組膽囊收縮功能高于術前，膽囊壁厚度低于術前，表明與腹腔鏡膽囊切除術相比， 在兩鏡聯合下行保膽取石術在保留膽囊功能的基礎上可將結石清除， 具有對患者造成創傷較小、術中出血量少等特點，并能夠預防疾病復發，有利于預后。 腹腔鏡聯合膽道鏡行保膽取石術可在腹腔鏡及膽道鏡的輔助下獲得更清晰的視野，有助于及時明確膽囊情況，準確判斷膽囊與周圍組織的粘連程度，從而精準操作，有效減少膽管損傷[9-10]。 此外在兩種腔鏡輔助可充分取出結石，較好避免了膽囊黏膜損傷，減少結石殘留或破碎，大大降低術后并發癥發生率及復發風險， 進一步改善患者遠期預后[11-12]。

綜上所述， 腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術治療膽囊結石效果確切，可有效保留膽囊收縮功能、促進術后康復，且并發癥少，復發率較低，有利于遠期預后，值得推廣。