Q-TRUST臨床溝通課程在急診科新員工培訓中的效果

劉安雷，朱華棟，彭 華，郭 娜，韓 紅，楊 驚*，李 毅*

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院 1.急診科； 2.醫務處； 3.護理部，北京 100730)

急診科新入職人員大多存在溝通技巧缺乏、自信心不足，往往會拉大醫患距離[6]。現行的常規入職培訓內容多為工作環境、工作流程等基本工作要求的培訓，針對急診特色的臨床溝通培訓較少。調查發現，接近一半的急診住院醫生希望接受特定場景的臨床溝通培訓[7]。面對諸多困境，行之有效的急診臨床溝通培訓迫在眉睫。

研究顯示，醫師僅需要30～60 s完成自我介紹及傾聽患者主訴，因此幽默的溝通和快速的建立信任是良好溝通的前提保障，是改善醫患關系的基石[8]。北京協和醫院急診科結合多年的住院醫師規范化培訓及考核經驗，從解決急診臨床溝通實際問題出發，設計出一套高效實用的臨床溝通培訓課程“快速取得信任”(quick trust, Q-TRUST)，并對新入職人員進行培訓，取得良好的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取北京協和醫院急診科2019年10月至2021年9月新入科人員，人員類別為博士后、研究生、基地住院醫生、進修醫生、護士，共60人，為試驗組。選取2017年10月至2019年9月新入科人員，人員類別同試驗組，共計60人，為對照組。納入標準：本科及以上學歷；排除標準：休假、因故無法參加培訓的。

1.2 研究方法

1.2.1 成立Q-TRUST培訓導師組：培訓師資為北京協和醫院急診科、醫務處、護理部中級及以上職稱、10年以上工作經驗、臨床溝通經驗豐富的人員，共13人。其中，醫務處專家1名，護理部專家1名，急診科主任醫師4名，急診科高年資主治醫師7名。急診科高年資主任醫師(博士生導師)擔任研究組長，提供課程設計思路，組織協調及質量控制；全體專家負責設計課程內容、調查問卷、進行培訓前后的考核評判以及培訓后的觀察隨訪等工作。

1.2.2 試驗組培訓課程：試驗組培訓充分結合急診科臨床溝通特點及需求，通過多學科專家研討，制定出以案例分析為主線、互動實踐為主體、理論學習為基礎，靈活運用視頻、音頻等多媒體工具，并引入標準化病人參與模擬教學的多元化培訓課程。培訓課程共分3大類，19個專題內容，為期兩天，共16學時。第一類為溝通基本原則，不僅涵蓋專題內容，還包括臨床醫患溝通基本知識，要求學員充分預習后參與課堂互動，并結合案例強化溝通基本原則的應用；第二類為溝通場景，針對不同場景先進行案例分享，應用標準化病人進行場景再現，展開小組演練，強化常見困難溝通場景處理方案；第三類為醫務人員之間溝通及常見溝通禮儀，介紹醫療職場常見的上下級醫師間常見溝通問題及禮貌溝通要點(表1)。

表1 Q-TRUST培訓課程表Table 1 Q-TRUST training schedule

1.2.3 招募標準化病人：按照自愿原則，選取3名已具備擔任北京市住院醫師規培階段考核的標準化病人，要求責任心強、參與度好、具備良好的溝通能力及應變能力，均通過教育處統一考核，分別參與不同類別的課程互動[9]。

1.2.4 干預執行：除對試驗組人員進行常規入職培訓及輪轉帶教培訓外，試驗組人員開展為期兩天共16學時的Q-TRUST臨床溝通專項培訓，取得學員的知情同意，于培訓后完成溝通理論考核及課程反饋調查問卷。

三是選擇好播區。今年，飛播造林選擇了幾種類型的造林地塊，即完成整地的未造林地、整地造林的未成林地、播前使用鎬頭摟溝的宜林地、灌木林地、高山遠山宜林地。通過苗情調查，我們認為，飛播造林地塊應盡可能進行播前整地或摟溝，為種子出苗提供了良好的土壤環境，同時可以有效避免水沖使種子集中到低洼處。幾種形式的地塊出苗率較好的是完成整地的未造林地和整地造林的未成林地，其余依次為播前使用鎬頭摟溝的宜林地、灌木林地、高山遠山宜林地。

1.2.5 對照組培訓方法：對照組溝通培訓老師同試驗組，負責與試驗組相同的常規入職培訓及臨床輪轉帶教培訓；對照組培訓課前統計基本信息后，采用傳統的講課形式，直接講解常見急診臨床溝通技巧，共計2 h，取得學員知情同意后完成基本信息填報，培訓后完成溝通理論考核。

1.2.6 評價指標：

1)考核分數：圍繞急診臨床溝通特點，參考第2版醫患溝通教材及相關內容文獻復習，由培訓專家組命題50道，其中單選題40題，問答題10題，創建題庫，每次考試時隨機生成20道單選題(每題3分)，4道問答題(每題10分)，滿分100分。考核后由培訓專家組結合參考答案及采分點閱卷評分。

2)急診科就醫滿意度調查：比較兩年間每個季度急診科患者滿意度得分。

3)急診科患者有效投訴糾紛例數：比較兩年間急診科有效投訴糾紛例數。

4)Q-TRUST培訓滿意度：試驗組研究者同培訓專家共同設計問卷，利用問卷星小程序進行問卷發放及調查，對60名接受Q-TRUST臨床溝通培訓學員進行滿意度問卷調查。問卷共分3部分：基本信息(3項)、課程滿意度評分(22項)、幫助及改進意見(2項)；其中滿意度評分為0～10分制，包括總體滿意度及各個分課程得分，分值越高說明滿意度越高，選出得分最高的前4門課程，幫助及改進意見為填空題。該問卷經專家審核，Cronbach’s α系數為0.80，重測信度為0.90，信度效度良好。

1.2.7 資料收集方法

理論知識考核試卷由培訓老師發放及收集，集中評分并校對；就醫滿意度及投訴糾紛數據來源于醫務處醫患糾紛辦公室統計數據；培訓滿意度問卷由試驗組培訓老師組發布，應發60份，回收60份，有效回收率100%。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 兩組學員基本資料

共納入120名新入職學員：試驗組60人，年齡(27.40±5.11)歲，學歷分別為本科35人，碩士15人，博士10人；對照組60人，年齡(26.80±4.83)歲，學歷分別為本科33人，碩士18人，博士9人。兩組學員年齡、學歷均無統計學差異。

2.2 培訓后理論知識考核成績

試驗組溝通理論考核成績(84.10±5.27)分，對照組考核成績為(72.23±4.48)分，試驗組考核成績顯著高于對照組(P<0.05)。

2.3 培訓后就醫滿意度

試驗組培訓后患者就醫滿意度為(97.29±1.52)分，對照組培訓后患者就醫滿意度為(90.75±1.56)分，試驗組顯著高于對照組(P<0.05)。

2.4 培訓后糾紛投訴例數

試驗組醫療投訴例數為15例，對照組醫療投訴例數為24例。

2.5 Q-TRUST課程評價

2.5.1 Q-TRUST培訓效果滿意度評價：總體效果評分(9.43±0.59)分，符合需求度評分(9.35±0.80)分，表明試驗組學員對Q-TRUST培訓課程滿意度評價好，普遍有較高的需求。

2.5.2 滿意度高的課程(滿分10分)：通過問卷調查滿意度評分前4門課程是：如何快速建立信任(9.72±0.45)分，如何告知壞消息(9.58±0.50)分，如何提高談話效率(9.55±0.22)分，早期識別高危溝通患者(9.47±0.87)。

2.5.3培訓內容提升反饋：試驗組反饋溝通技巧、解決糾紛能力、溝通效率及建立信任等方面得到提升(表2)。

2.5.4 培訓給學員的幫助及課程改進建議：學員在快速建立信任、提高溝通效率、增強溝通信心、提高糾紛預警及處理能力、禮儀等方面獲得幫助。改進建議：增加安寧緩和醫療的溝通技巧，疫情期間溝通技巧，暴力傷醫事件的溝通，臨床實戰溝通，時間安排寬松等。

表2 培訓內容提升反饋Table 2 Training promotion feedback

3 討論

3.1 培訓現狀

調查顯示，中國70%醫療糾紛案件是因為缺乏關心和溝通不足。隨著中國醫學教育事業的發展，國內醫學院校也逐漸重視了臨床溝通技能培養。西方國家20世紀建立的醫患溝通培訓計劃體系(doctor-patient communication training programme，DPC)自2014年左右在中國實行，頗具成效，但并未充分結合中國國情，如家庭成員參與診療決策、醫生主導診療決策等[10]。有學者認為患者就醫滿意度主要來自于醫生的技術行為和溝通技巧，醫生的溝通行為和情感反饋可以通過增強患者信心及就醫動機影響患者的長期健康成果[3]。有學者利用Roter交互分析系統(roter interaction analysis systems，RIAS)方法，通過采集醫患溝通的內容，發現充分的溝通準備、恰當的信息傳遞方式、合理的情感交互等是提升患者滿意度及避免糾紛的基礎[11]。急診醫生應該掌握更高效的溝通技巧，醫患溝通培訓的與時俱進尤為重要。

3.2 Q-TRUST培訓評價

基于上述理論及多年住院醫規范化培訓實踐經驗，培訓團隊設計了適合中國綜合三甲醫院急診科特點的Q-TRUST臨床溝通培訓課程。本次課程涵蓋了溝通原則、溝通場景、溝通形式等多方面內容，通過研究案例分析為主線、標準化病人參與的多元化培訓課程，得到了較好的反響。從本次調查結果可以看出，在基礎理論提升方面：經過Q-TRUST培訓的試驗組人員較對照組溝通理論考核成績明顯提升，可能原因分析：1)傳統培訓所占學時較短，無法面面俱到，而Q-TURST培訓學時長，全面系統的培訓是提升成績的關鍵；2)傳統培訓教學方式單一，學員需要臨床輪轉鍛煉后才能理解不同情況的溝通要點，而Q-TRUST培訓通過先入為主的場景再現，讓初入科的急診工作者切實體會到不同場景的溝通特點，全面提升了溝通技能。在滿意度及糾紛投訴改善方面：Q-TRUST一改傳統培訓方式，通過混合式教學，激發了學員積極主動性，其中案例分析和情景再現可以使學員抽象的知識形象化，更有利于理解和掌握。一項面向全國的急診醫師問卷調查顯示，61.7%的臨終相關風險和糾紛給急診醫生帶來了困擾，通過針對性的培訓可減少此類困擾，降低風險[12]。在培訓評價方面：Q-TRUST培訓通過邀請高年資醫生、護理管理專家、醫患糾紛專家，構建出全方位的急診特色的溝通培訓團隊，有經驗的專家團隊可以全面地梳理出急診常見的溝通難點，且選取的案例及場景更有實用價值，培訓反饋良好，令人滿意的培訓效果與培訓老師的經驗及多樣的培訓方式密不可分。

3.3 提升與建議

Q-TRUST溝通培訓從臨床工作實際需求出發，仍有諸多不足，結合問卷反饋建議總結：1)培訓規模較小，今后可以擴大培訓規模；2)急診臨床工作復雜多變，可以納入多種考察體系，延長觀察隨訪時間；3)進一步充實培訓內容，如增加安寧緩和醫療專項溝通技巧、疫情期間溝通技巧、暴力傷醫事件的溝通等。今后可以延長培訓周期，形成系列培訓教學課程，更有利于急診危重癥青年醫務工作者的提高。