三維計算機斷層掃描支氣管及血管成像單操作孔行解剖性肺段切除治療早期非小細胞肺癌的臨床療效

龔曉偉，成興華，周 軍，鄧 峰*

（1.江陰市中醫院胸外科，江蘇江陰 214413；2.上海市胸科醫院腫瘤外科，上海 200030）

非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）為肺癌中占比較高的一類，約占肺癌的80%，由于此類患者發病率及病死率較高，其臨床診治工作一直受到關注[1]。近年來隨著醫療技術的進步及人們健康意識的加強，早期NSCLC的檢出率明顯增加，解剖性肺段切除術對肺組織損傷小、能夠保留正常肺組織，逐漸受到眾多臨床醫師的關注，并廣泛應用于臨床[2-3]。肺段相對于肺葉而言存在解剖結構復雜、肺段支氣管與動靜脈變異發生率高的現象，這也增加了解剖性肺段解除術的手術風險及難度，因此臨床亟需尋找相應的術前評估方式用于解剖結構的評估、手術方案的制定[4]。三維計算機斷層掃描支氣管及血管成像（3D-CTBA）為近年應用于臨床的一項技術，可觀察肺部解剖結構及血管變異信息，可立體觀察靶血管三維走向[5]。為積極尋找有效的解剖性肺段切除術術前評估方式，本研究在3D-CTBA輔助下行單操作孔解剖性肺段切除術對早期NSCLC患者進行治療，觀察3D-CTBA的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年8月至2021年10月江陰市中醫院收治的60例早期NSCLC患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組與觀察組，各30例。對照組患者中男性19例，女性11例；年齡48～68歲，平均年齡（58.59±6.28）歲；體質量指數（BMI）20～24 kg/m2，平均BMI（22.49±1.08）kg/m2；腫 瘤 直 徑15～25 mm，平均直徑（20.39±4.08）mm；TNM分期：Ⅰ期6例，Ⅱa期18例，Ⅱb期6例；病理類型：鱗癌14例，腺癌13例，腺鱗癌3例。觀察組患者中男性17例，女性13例；年齡49～66歲，平均年齡（58.14±6.40）歲；BMI 20～24 kg/m2，平均BMI（22.33±1.25）kg/m2；腫瘤直徑15～25 mm，平均直徑（20.50±4.37）mm；TNM分期：Ⅰ期5例，Ⅱa期20例，Ⅱb期5例；病理類型：鱗癌15例，腺癌14例，腺鱗癌1例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經江陰市中醫院醫學倫理委員會批準，患者均對研究知情并簽署知情同意書。診斷標準：參照《中國原發性肺癌診療規范（2015年版）》[6]中關于NSCLC的診斷標準，入院后經穿刺活檢證實為早期NSCLC。納入標準：①符合上述診斷標準；②年齡18～85歲；③TNM分期為Ⅰ～Ⅱb期；④符合手術指征。排除標準：①合并其他惡性腫瘤或遠處轉移；②近3個月內有重大外科手術治療史；③凝血功能異常；④術前有其他方案治療史；⑤合并嚴重心腦血管疾病或肝、腎功能障礙；⑥同時合并其他肺部疾病，如肺結核、慢性阻塞性肺疾病等；⑦無法配合本研究者，精神異常或聽、視力異常者。

1.2 手術方法 觀察組患者于3D-CTBA輔助下行單操作孔解剖性肺段切除術，術前通過Mimics Mdeicall 9.0軟件行3D-CTBA三維重建，并依據3D-CTBA圖像觀察病灶位置、明確病灶與肺段支氣管及動靜脈的關系，識別肺段結構是否存在變異，進而提前行手術方案規劃，辨別術中是否需切斷動靜脈、肺段靜脈，避免誤判。手術方案：患者健側90°臥位下行全身麻醉與雙腔管通氣，于第7或第8肋間腋中線1 cm作為腔鏡孔，腋間前線第4或第5肋間作3 cm切口為操作孔，應用3 D胸腔鏡系統（德國KARL STORZ，型號：26003BA）；術中術者位于患者腹側，助手位于對側，且均佩戴3 D偏振眼鏡；術中對于病灶位置較深且靠近肺段血管、肺段氣管者直接行肺段切除，對于病灶位于肺表面淺表者行楔形切除快速處理，對于葉間裂發育良好者于葉間裂入路處理血管，葉間裂發育不完全者于肺門入路處理血管，對于術前3D-CTBA觀察存在解剖結構變異者應仔細辨別靶段動靜脈，避免誤傷其他肺段與支氣管，另外由于肺段支氣管與肺段動脈伴行，通常最后處理；術中通過“肺膨脹-萎陷法”觀察肺段交界，同時病灶手術切緣需≥2 cm或等于腫塊直徑，必要時可行聯合肺段切除；常規行段間、肺門、肺內及縱隔間淋巴結采樣活檢，陽性者需改行肺葉切除與系統性淋巴結清掃。手術結束后腔鏡孔常規留置胸引管1根至胸頂引流。對照組患者于2D-CTBA輔助下行單操作孔解剖性肺段切除術，術前經胸部薄層CT觀察病灶位置，應用3 D胸腔鏡系統，術中麻醉方案、手術操作流程同觀察組。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者圍術期指標。包括手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量、術后引流量、胸管留置時間、住院時間。②比較兩組患者手術前后腫瘤標記物水平。均在兩組患者術前及術后3個月抽取其外周靜脈血3 mL，采用酶標儀（美國Bio-RAD公司，型號：Bio-RAD550型）及配套試劑盒以酶聯免疫吸附法檢測血清細胞角蛋白19片段抗原（CYFRA21-1）、癌胚抗原（CEA）、糖類抗原50（CA50）水平。③比較兩組患者手術前后肺功能指標。均在兩組患者術前及術后3個月采用肺功能儀（德國JAEGER公司，型號：MS-IOS型）檢測用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣量（FEV1）、最大通氣量（MVV），各項指標檢測3次后取均值。④比較兩組患者術后并發癥發生情況。包括肺部感染、心律失常、肺漏氣、肺不張、咯血。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以（x）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 觀察組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、胸管留置時間、住院時間顯著均少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者淋巴結清掃數量比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術期指標比較（x）

2.2 兩組患者手術前后腫瘤標記物水平比較 兩組患者術后血清CYFRA21-1、CEA、CA50水平顯著低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；但組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術前后腫瘤標記物水平比較（ng/mL，x）

2.3 兩組患者手術前后肺功能指標比較 兩組患者術后MVV、FEV1、FVC水平顯著低于術前，但觀察組術后各項指標顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術前后肺功能指標比較（x）

2.4 兩組患者術后并發癥發生情況比較 觀察組患者術后并發癥總發生率為6.67%，顯著低于對照組的26.67%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

NSCLC為腫瘤科常見的疾病，疾病初期癥狀較隱匿，但疾病進展后可引起咳血、呼吸困難、食欲減退等一系列表現，再加上相關致病因素的增加，國內NSCLC患者也隨之增多[7]。對于早期NSCLC患者，外科手術是臨床首選的治療方案，其中胸腔鏡肺葉切除術可有效切除病灶，但此項手術方式對患者肺功能、免疫功能等有較高要求，因此本研究觀察3D-CTBA輔助下行單操作孔解剖性肺段切除術用于早期NSCLC的價值。

本研究結果顯示，觀察組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、胸管留置時間、住院時間顯著少于對照組，提示3D-CTBA輔助下行單操作孔解剖性肺段切除術能夠縮短手術時間、減少術中出血量，利于患者術后恢復。2D-CTBA輔助下行單操作孔解剖性肺段切除術僅能顯示二維圖像，在立體感與縱深感的表現欠佳，容易導致術者的思維與操作不協調。3D-CTBA技術為當前級別最高的三維重組方式，也是真正意義上的全容積三維成像，能夠顯示空間結構、密度信息，具有立體感強、形態逼真的特點，可直觀、立體地觀察病灶位置、形態、周圍血管形態等信息[8]。

本研究中兩組患者淋巴結清掃數量比較，差異無統計學意義；術后兩組患者血清CYFRA21-1、CEA、CA50水平顯著低于術前，證實肺段切除術在早期NSCLCL患者中有良好的治療效果，與戚勝波等[9]研究基本相符。本研究還發現，觀察組患者術后肺功能優于對照組，術后并發癥發生率顯著低于對照組，表明3D-CTBA技術的應用能夠減少肺組織的損傷，降低術后并發癥風險[10]。

綜上，3D-CTBA輔助下行單操作孔解剖性肺段切除術用于早期NSCLC能夠縮短手術時間、減少術中出血量，同時還能減輕術后肺功能損傷，降低術后并發癥發生風險。