我國藥品臨床綜合評價全面質量管理體系的構建

趙銳 胡若飛 石秀園 沈愛宗 陳泳伍 李璠 趙琨

關鍵詞藥品臨床綜合評價;全面質量管理;質量控制

藥品臨床綜合評價是以人民健康為中心、促進藥品回歸臨床價值的基礎性工作，是促進醫療機構合理用藥的重要抓手，也是健全藥品供應保障制度的具體要求。隨著我國藥品臨床綜合評價工作頂層設計的逐步完善，各省藥品臨床綜合評價的實踐探索得以快速推進，但還存在評價目的和認識不統一，評價實施機構和從業人員資質混亂，評價方法和組織流程尚需規范，數據來源真實可靠性難以保障，信息化程度、評價結果和報告規范性有待提高等問題[1-2]，亟須建立質量控制體系，以保障藥品臨床綜合評價標準化、規范化。《國家衛生健康委辦公廳發布關于規范開展藥品臨床綜合評價工作的通知》明確提出：“藥品臨床綜合評價工作的質量控制重點包括但不限于相關主體資質、組織流程合規性、方法學嚴謹性、數據可靠性、報告質量的核查等”“鼓勵醫療衛生機構和符合要求的第三方評價機構等根據藥品臨床綜合評價需求，對評價關鍵環節實施嚴謹、規范的質量控制，建立數據質量評估及結果質量控制機制”[3]。構建我國藥品臨床綜合評價質量管理體系，對促進藥品臨床綜合評價各主體開展具體評價工作的科學化、同質化，推動評價結果轉移轉化具有重要的理論和現實意義[4]。本研究借鑒全面質量管理（total quality management）理念，同時借鑒國際相關經驗，圍繞藥品臨床綜合評價流程，嘗試建立基于藥品臨床綜合評價全過程的質量管理體系，以期為保障我國藥品臨床綜合評價工作的科學、規范開展提供參考。

1 藥品臨床綜合評價全面質量管理體系的理論框架

全面質量管理理念最早于20 世紀60 年代由美國學者Feigenbaum 提出，應用于企業生產管理領域。該理念重點圍繞產品質量，以“全員參與、全過程管理、全面不斷持續改進、運用先進技術和方法”為核心，具有系統性、全員性、預防性和科學性等特點。該理念旨在通過構建一套科學、合理、嚴密且高效的質量控制體系，幫助企業提高產品質量，改善產品結構設計理念，增強從業者質量意識，從而全面提高產品的受認可程度和信賴感[5-6]。在醫藥衛生行業，全面質量管理理念被廣泛運用于醫院管理、臨床藥學、醫藥產業等重要領域，并獲得了廣泛的行業共識[7 - 9]。本研究基于全面質量管理理念，結合戴明環（plan-do-check-act，PDCA）質量管理方法和工具[9]，并按照《藥品臨床綜合評價管理指南（2021年版試行）》相關要求[3]，從組織體系、管理流程、考核制度、評價監管平臺、支撐保障機制5 個方面，構建藥品臨床綜合評價全面質量控制體系（圖1）。其中，組織體系包括國家層面、省級層面、醫療機構層面三級;管理流程參考《藥品臨床綜合評價管理指南（2021 年版試行）》，圍繞主題遴選、評價實施、結果轉化應用3 個階段的重點環節進行要求[3];同時，通過建立考核制度、評價監管平臺、支撐保障機制等，進一步提高藥品臨床綜合評價全面質量管理的科學性、合理性、實用性和規范性。

2 藥品臨床綜合評價全面質量管理的國際實踐

我國藥品臨床綜合評價工作以衛生技術評估（health technology assessment，HTA）的核心理念和實踐經驗為基礎[1]。鑒于英、德兩國在HTA方面有著先進的理念、豐富的措施和成熟的經驗，且質量管理體系建設較完善，故本研究首先對英、德兩國在HTA方面的質量管理經驗進行總結，以期為我國藥品臨床綜合評價質量管理工作的開展提供借鑒。

2.1 構建由專業HTA機構為核心的質量管理體系

從英國和德國的實踐經驗看，兩國政府均主導成立了相對獨立的HTA機構，以負責有關HTA的重要戰略、政策研究以及全國HTA質量管理標準研發和指南制定;同時，兩國政府為之配套了相關的協同機制并設置了輔助部門，以協同HTA 機構完成質量管理任務。比如，2012 年英國通過《健康與社會服務法案》，明確將英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute for Healthand Care Excellence，NICE）作為英國國民衛生服務體系（national health service，NHS）的協作機構，負責協調開展HTA 工作。NICE 設立有衛生技術評估中心（Centrefor Health Technology Evaluation，CHTE）、指南中心（Centre for Guidelines，CfG）、科學證據和分析局（Science，Evidence and Analytics Directorate）、數碼資訊及科技局（Digital，Information and Technology Directorate）等7 個部門，各部門分工明確、各司其職，由董事會負責制定各部門的戰略重點和政策，并由董事會下設的風險審查委員會（Audit and Risk Committee）和薪酬委員會（Remuneration Committee）負責強化HTA體系的治理水平和內部質量管理能力，保證HTA體系運營更加公平、公開、公正。其中，風險審查委員會主要負責審查NICE治理規劃的充分性和有效性（包括風險管理、信息網絡安全、財務安全等方面）、年度治理報告和年終財務報表等，并將審查結果報告給董事會;薪酬委員會主要負責NICE 的人員薪酬管理、績效考核、繼任計劃等事務[10]。德國衛生保健質量和效率研究所（Institute for Qualityand Efficiency in Healthcare，IQWiG）由德國聯邦聯合委員會（Federal Joint Committee，G-BA）成立，是德國獨立的HTA研究機構。IQWiG 只承擔由政府委托的評估項目，并對政府的需求負責，履行開展HTA和獨立撰寫循證報告的職能，其工作旨在提高醫療衛生質量、效益及效率，為政府提供決策參考。IQWiG 的運營經費來源于由政府向參與醫療保險的醫療機構征收的稅款所構成的衛生保健質量和效率基金。為了保障HTA體系運行中經費管理、組織運營、技術咨詢等重點環節的公平、公正和客觀獨立，在德國政府的支持下，IQWiG 設置了基金理事會（the Foundation Council）、財務委員會（FinanceCommittee）、科學顧問委員會（Scientific Advisory Board）等機構，以保障HTA體系的科學、高效運行。其中，基金理事會主要負責核準IQWiG 預算并任命基金會董事會（Board of Directors）成員，基金會董事會作為基金理事會的最高權力機構，負責IQWiG 的監管工作，確保IQWiG 工作的科學性和專業獨立性;財務委員會就財務事項向基金理事會、基金會董事會提供咨詢服務，負責審查IQWiG 預算和年度財務報表;科學顧問委員會則就具體的評價問題向IQWiG 管理層提供咨詢[11]。IQWiG下設藥物評價、非藥物干預評價、健康經濟學、醫學生物統計學等7 個部門，并明確了各部門職能和人員分工，以強化評估工作的協同性和科學性。991DD1D4-41A3-4A7F-B3D8-6A2A4DBC9817

2.2 強調主體資質準入、方法及證據審查等評估過程的重點環節

在評估流程重點環節的管理上，英、德兩國均強調評估專家和評估人員的資質準入，邀請利益相關者參與評估工作，成立審查小組或評估專家委員會，加強對關鍵環節的審查審核并制定技術或管理指南，以確保評估工作的整體質量。例如，英國NICE 主要采取以下措施加強質量管理：（1）邀請利益相關方參與評價，嚴格奉行獨立、科學、透明、利益相關者參與的重要原則。由NICE 團隊或評估專家委員會主席從提名中挑選患者、行政部門專家、臨床專家列入評估專家委員會名單，并要求利益相關者提交與主題有關的一切個人信息和利益澄清聲明。（2）明確參與者的職權范圍、評估范圍、咨詢者和評估專家委員會名單，并于NICE 網站上公示。（3）成立獨立審查中心（證據評估小組），對企業提交的證據進行審查并形成審查報告。（4）評估專家委員會對關鍵文件、關鍵證據（包括證據評估報告、專家書面意見、患者或臨床及協調部門專家聲明等）進行審議，并綜合上述意見形成建議草案。（5）為被咨詢者和顧問提供上訴渠道。（6）設立獨立的評估專家委員會以提供技術咨詢和標準質控，如診斷咨詢委員會、指標咨詢委員會、醫療技術咨詢委員會、質量標準咨詢委員會、技術評估委員會等[12]。在具體質量管理措施的實施方面，NICE通過制定藥品綜合評價流程指南、技術指南來指導評價主體科學、規范地開展評估工作[12-13]。

德國IQWiG 在評估流程質量管理方面與英國NICE類似，但更加強調如下內容：（1）確保獨立性——IQWiG要求參與研究項目的每個工作人員和外部專家都必須披露可能影響工作和結果的一切關系，以最大化地規避帶有偏見的潛在利益沖突。（2）定期審查更新工作方法，以確保評估工作的科學、嚴謹、規范。（3）邀請外部專家和患者參與，在評估中采納部分專家和患者觀點，以保證評估結果能夠準確反映最新專業知識和醫護、患者觀點。（4）一次完整的評估要經歷多次有質量保證的審查步驟[14]。IQWiG 通過發布通用方法指南對具體質量管理內容進行規范[15]。

2.3 建立評價報告審核制度，強化結果質量控制

在評價結果和報告方面，德、英兩國的質量管理措施較為相似，包括：向項目申報方或項目實施方提供報告標準模板，明確報告內容要求和關鍵信息，成立專家審查小組或審查部門對報告進行核查，制定報告審查原則和規范，征求社會意見并在官方網站上發布。在報告審查環節，英國NICE更為嚴謹規范，對報告評估采取報告計劃審核、初步報告審核、最終報告審核這一3 階段審查方式。

2.4 政府主導建立健全保障機制，支持質量管理規范實施

為確保評價質量管理工作規范有序的執行，英、德兩國探索建立了一系列保障機制，主要包括以下方面：一是依托法律法規對評價工作進行規范。例如，德國《社會法典（第五卷）——法定健康保險》（Social CodeBook-Book Ⅴ-Statutory Health Insurance，SGB Ⅴ）是IQWiG評價工作的重要支撐和法律保障，對評價工作的組織人員職責、評估流程規范與監管、報告質量控制及合理運用等環節進行了規定[11]。二是給予財政資金支持。NICE 和IQWiG 均具有獨立的財政預算和使用權限，其運營經費由衛生部門列支，用于評估工作的開展、評估人員的培養等[16]。三是建立公開透明的信息發布和結果轉化機制。NICE和IQWiG 均通過官方網站公開HTA項目信息、組織體系、職能權限、標準指南、評估結果等，發布相關需求或征求社會意見、建議，以保證評估過程公開、透明。對于評估結果，英、德兩國分別由NICE公開委員會（Transparency Committee）和德國聯邦聯合委員會決定是否在其官方網站上公開發布HTA報告和文件[17]。

英、德兩國HTA全面質量管理措施方面的具體內容詳見表1。

3 構建我國藥品臨床綜合評價全面質量管理體系的思路

3.1 構建藥品臨床綜合評價全面質量管理組織體系

藥品臨床綜合評價工作的參與主體較多且環節復雜。從英、德兩國的經驗來看，建立科學合理的組織管理體系可實現對評價工作的分級分層管理和統一協調，可有效保障評價質量。為此，本研究嘗試設計了我國臨床綜合評價全面質量管理組織體系，詳見圖2。

3.1.1 國家層面在國家層面，國家衛生健康委主導全面質量管理工作的開展，統籌相關規范、標準及指標的制定和發布。國家衛生健康委藥物與衛生技術綜合評估中心（以下統稱“國家中心”）聯合國家衛生健康委藥具管理中心、國家醫學中心共同組建國家藥品臨床綜合評價質量控制專家委員會，后者承擔開發質量控制規范/指標體系/執行標準、指導開展全國藥品臨床綜合評價質量管理工作等具體任務。

3.1.2 省級層面（1）各省級衛生健康行政部門指導省級藥品臨床綜合評價技術中心（或評價項目的牽頭機構）建立質量管理與持續改進聯席會議制度，由評價工作相關的省級衛生健康行政部門、技術中心、醫療機構、質量控制專家組成員等定期研究臨床綜合評價質量管理相關問題，組織制訂臨床綜合評價質量管理目標和計劃。省級藥政管理部門對臨床綜合評價質量管理工作進行指導和監督，對省級臨床綜合評價質量管理工作負總責。（2）省級藥品臨床綜合評價技術中心下設省級藥品臨床綜合評價質量控制組，并分設質量控制專家組和質量控制辦公室。其中，質量控制專家組可分為數據監察組、評價關鍵環節評估組、評價指標終點判定組等;質量控制辦公室則主要承擔行政事務性工作，并為質量控制專家組服務。評價項目牽頭機構成立項目質量控制組，在省級藥品臨床綜合評價質量管理控制組的指導下要求各合作評價機構履行質量管理職責，并定期向省級藥品臨床綜合評價質量控制辦公室提交質量報告。省級藥品臨床綜合評價技術中心根據省級藥品臨床綜合評價質量控制的總體目標制訂并實施相應評價機構質量與安全管理工作計劃，對重點和薄弱環節進行定期質量控制和評估，定期分析質量評估結果，履行評價項目的組織、管理、培訓、指導和考核等工作。991DD1D4-41A3-4A7F-B3D8-6A2A4DBC9817

3.1.3 醫療機構層面醫療機構等評價主體可成立內部質量控制工作組，主要負責落實各項藥品臨床綜合評價規章制度，規范藥品臨床綜合評價工作的開展，加強評價人員的質量教育和培訓，定期組織開展質量控制活動，查找質量缺陷和隱患，制訂和落實整改措施，促進醫療機構藥品臨床綜合評價工作質量的持續改進。特別是對數據的采集、整理和使用等環節，醫療機構應遵循真實世界數據管理和使用的有關指南，確保評估方案設計合理，流程嚴謹、科學，數據真實、可靠、有代表性，評估結果規范、可用。醫療機構需指定專人為藥品臨床綜合評價質量管理責任人，負責醫療機構內部的質量管理、監督和整改工作。

3.2 完善藥品臨床綜合評價全面質量管理流程與重點環節

3.2.1 主體資質準入審核從國際經驗來看，對主體資質準入的審核是質量控制工作的重要環節，且英、德兩國均以公開透明的形式發布了主體資質的準入標準。結合我國實際，一是要對承擔藥品臨床綜合評價工作任務的評價機構或人員資質進行審核，僅允許符合條件的機構或人員承擔評價工作。評價機構主要包括醫療機構以及科研院所、大專院校、行業學（協）會等，從業人員包括醫師、藥師以及從事科研、咨詢的研究人員等。評價機構應在我國境內依法注冊，具有獨立民事行為能力，征信狀況良好，具有開展藥品臨床綜合評價的專業能力和工作基礎。二是要對參與各階段咨詢工作的專家進行資質審核，要根據專家資質、工作職能、專業領域、社會聲譽等方面進行總體考量，確保參與工作的專家在覆蓋評價所需領域和滿足工作需求的同時，嚴格規避利益沖突。各省評價聯席會議應定期對評價機構和專家的專業素養實施考核測評，對于不滿足要求的評價機構應及時撤銷項目實施權限，將有違規行為或能力不足的專家予以清退。

3.2.2 主題遴選國家擬定重大疾病防治基本用藥主題的遴選原則，建立主題遴選質量控制的統一規范和主題清單遴選的樣式模板，為各省開展省級區域主題遴選提供管理規范和流程指引。各級評價主體或機構均應嚴格按照國家及各省主題遴選程序，遵循客觀公正、公開透明的原則，經充分論證及專家咨詢后選定有價值的評價主題。在匯集擬定的主題信息后，各級評價主體或機構針對匯集的主題組織專家進行技術咨詢并形成主題清單。擬評價主題清單遴選的質量控制要點主要涉及擬評價主題是否科學規范、是否必要迫切、是否可量化評估3 個方面。

3.2.3 評估實施過程首先，應對評價項目方案進行審核。省級衛生健康行政部門和藥品臨床綜合評價技術中心應組織專家對委托牽頭機構開展的項目實施方案進行審核，并可通過召開聯席會議就評價主題設定、評價流程、評價方法、數據來源等環節充分聽取專業人員、專業機構、患者代表的意見。其次，應對評價過程進行技術審核。應重點關注研究設計是否科學、規范;采用的統計分析方法是否根據研究目的、試驗方案和觀察指標進行科學選擇;真實世界數據來源是否可靠，能否確保數據源信息的完整、準確、一致、可獲得，能否減少數據源本身的缺失和偏差;是否在采集數據前制訂了詳細的研究設計方案、分析計劃、處理流程，在數據整理和分析時是否能保證操作的可重復性，是否能保證數據使用的安全透明，是否能保證數據使用符合倫理要求。最后，應在醫療機構評價主體內部建立數據審查制度，對數據獲取、數據質量、分析過程、結果闡釋等關鍵環節進行質量控制，強化科研倫理管理及患者隱私保護，避免數據收集及分析偏倚。具體可參考較為成熟的評價工具或國內外指南評價其研究質量。有條件的地區，可依托藥品臨床綜合評價信息平臺等對實施過程進行質量控制。

3.2.4 評價報告驗收可召開專家評審會對報告中的證據、主要結果等關鍵信息進行審核，并判斷報告是否達到委托方對研究成果的認定標準。會議召開前，專家應接受相關培訓;評審過程中，專家應遵守信息保密、利益澄清、廉潔公正等合同協議，違反協定者應被追究相關責任。這在英、德兩國的HTA質量管理體系中也是非常關鍵的質量控制要求[10-11]。

3.3 建立科學合理的藥品臨床綜合評價全面質量管理考核制度

為保障全面質量管理的規范實施，可建立國家-省-項目（機構）三級質量考核制度，各藥品臨床綜合評價質量控制部門或機構（小組）應明確質量管理考核的實施周期、實施方案、評價方式等，定期開展質量考核工作，收集相關指標信息，作出準確測評，并將考核評價報告反饋給主管部門。同時，應針對評價流程的重點環節建立質量控制指標體系，確保質量管理的科學性與整體性。可采用定性和定量相結合、主觀和客觀相結合的方法，考察指標數據收集的可行性、可比性，確保評價不僅科學合理且可操作性強。評價過程可采用智能化方式，采用大數據、人工智能等方法實現信息的在線收集和對工作質量的智能評價。藥品臨床綜合評價全面質量管理考核指標體系初步設想詳見圖3。

3.4 建立藥品臨床綜合評價全面質量管理評價監管平臺

藥品臨床綜合評價質量管理工作涉及面廣且環節復雜，又因多學科交叉、多部門參與、多專業融合導致質量監管難度大，每個環節和程序都會對評價結果產生一定影響，故建立質量監管平臺可利于提高評價工作質量。國家中心正在探索建立國家藥品臨床綜合評價基礎信息平臺，該平臺可通過模塊化管理來實現項目進程監管、工作進度跟蹤、關鍵環節能力評估、質量控制規范和全國范圍內評價信息的整合、公開[18]，并可為國家區域和行業學（協）會等層面開展的評價工作的統籌管理提供信息化支撐，這將有利于各層級間信息及時共享、工作有效銜接、情況及時匯報、資源合理調配等。各地區信息化平臺的建設可將國家藥品臨床綜合評價基礎信息平臺的設計方案和功能范圍作為模板，構建內容結構統一且全國互聯互通的信息化監管網絡。

3.5 構建藥品臨床綜合評價全面質量管理支撐保障機制

政府主導并加大對評價工作的資助和投入，是保障藥品臨床綜合評價工作高質量開展的核心，是評價結果用于決策轉化的關鍵[4]。支撐保障機制主要包括組織監督保障、經費保障和政策法規保障：（1）在組織監督保障方面，應強化全國各級衛生健康行政部門藥品臨床綜合評價工作的職責，各省要結合實際情況制訂質量控制體系建設目標和工作計劃;健全與財政、醫保、藥監等多部門的監督審查、協同配合機制，確保全面質量管理體系建設有序推進。（2）在經費保障方面，各級政府主管部門應將藥品臨床綜合評價工作納入當年財政預算，建立持續穩定的全面質量管理經費投入機制;探索多元籌資模式，拓寬融資渠道，為質量控制工作人才培養、信息化建設等重點工作提供資金保障。（3）在政策法規保障方面，國家應出臺相關政策法規，以強化藥品臨床綜合評價全面質量管理體系的流程規范與主體行為準則，明確評估過程中相關主體的權利與義務，確保藥品臨床綜合評價質量控制工作的規范實施。

4 結語

開展全面質量管理是推進藥品臨床綜合評價工作持續改進的有效抓手。政府主管部門和評價實施機構要不斷樹立評價質量管理意識，通過建立報告質量反饋機制和結果共建共用共享機制來優化評價工作，不斷提升藥品臨床綜合評價的報告質量和信度，確保藥品臨床綜合評價結果的真實可靠。鑒于藥品臨床綜合評價多學科交叉融合的特點，要持續加強評價隊伍建設和質量控制技術培訓，建立一支全國藥品臨床綜合評價工作的核心隊伍，并加強國內外、區域間的技術交流。同時，要盡快構建完善多中心、跨區域的質量控制監管平臺，創新人機協同的監管模式，加強中央和地方之間、區域之間信息的互聯互通，使藥品臨床綜合評價質量管理工作更加高效、便捷、可持續，并通過持續改進，不斷提高質量管理水平，實現高效率、高質量的監管目標。991DD1D4-41A3-4A7F-B3D8-6A2A4DBC9817