幸福就在轉念間

王琪

摘要：自傷行為已經成為當前社會青少年群體中較為流行的一種壓力應對方式，是許多班主任頭痛的班級管理難題。DBT療法（辯證行為療法）以生物社會理論和辯證法為基礎，是一種適用性極強的綜合性心理治療方法，可以用于應對非自殺性自傷行為青少年共有的特殊情緒與行為問題。以來訪學生的自傷行為個案研究為參考，分析青少年自傷現象的表現形式，并采用DBT療法進行輔導，希望可以尋找一套適用于初中適齡階段青少年自傷行為的解決方法。

關鍵詞：自傷行為;DBT療法;初中生

中圖分類號：G44 文獻標識碼：B 文章編號：1671-2684（2022）20-0036-04

一、引言

“每次當我心情糟糕，沒人理解的時候，我就會劃自己的胳膊，很痛，但是好像心里不那么難過了。”

“班里有同學那樣做，老師看到后就再也沒有批評過他，所以我也覺得這是個避免被老師批評的好方法。”

“我覺得那樣做很酷，有種頹廢的美。”

這些是曾經來到心理輔導室的學生所說的，沒錯，出自一個個中學生——花一樣年紀的孩子的口中。對于這類學生，班主任也是非常頭疼，一方面，擔心非自殺性自傷行為會對孩子造成嚴重的身心傷害;另一方面，也顧慮這種行為在擅長模仿的同齡人中彌散開來，影響整個學校氛圍。

二、自傷行為及辯證行為療法

對自傷行為的研究最早可追溯到1938年Karl Menninger的研究，但是學者們一直沒有對這一概念做統一界定，不過在幾個方面達成基本共識：

（1）無自殺動機。這一特點從本質上區分了自殺行為與自傷行為。（2）故意宣泄性。個體在采取自傷行為時是有意識的，而且這種行為有具體事件、情緒的指向，并能夠達到宣泄的目的。（3）不被社會認可，傷害軀體的行為是不被大眾接納和認可的。（4）重復性，當個體通過自傷來達到宣泄的目的后，后續可能會持續使用此種方式。整理對于青少年非自殺性自傷行為的干預性研究，我發現，多為自閉癥或者功能性障礙患者的青少年個案研究及干預，方法多為認知技能訓練和情緒管理訓練，以及現在比較流行的后現代干預方法。

辯證行為療法（DBT）以生物社會理論和辯證法為基礎，將辯證法運用于治療過程，強調通過“接受與改變的辯證平衡與綜合”來改變行為和管理情緒，是一種適用性極強的綜合性心理治療方法。DBT直接瞄準刻意非自殺性自傷行為青少年共有的特殊情緒與行為問題，教給青少年相關技巧來處理他們的情緒問題。

辯證行為治療模式包括個體治療、團體技能訓練、電話聯系、治療師督導/咨詢團體討論。它主張將治療階段概念化，即每個階段有特定的治療目標，根據治療目標可以將治療的過程分為1個治療前階段和4個治療階段。下文以有自傷行為的青少年R為例，介紹不同階段的重點內容。

三、辯證行為療法應用于青少年自傷行為輔導

R是在校初一年級學生，女，13歲。浙江省杭州市本地人，有一個三歲弟弟。學習成績班級排名比較靠后，但人際關系良好，R自稱自己很會照顧人，所以朋友比較多。但是R內心覺得自己其實是為了迎合他人才做很多事情。班級中，班長L對R比較有敵意，R稱有幾次對方在公開場合讓她下不來臺，甚至對其有身體上的傷害。新冠肺炎疫情之后，戴口罩讓R覺得非常有安全感，而且即使在夏天，R仍然堅持穿秋季長袖校服。

引起班主任和心理教師注意的原因是，R因為L的欺負，寫下了一些有極端語言的文字，并且在教室中出現情緒失控。來到心理輔導室詳談的過程中，我發現R有長達三年的自傷經歷。R在小學期間也有一些被欺凌的經歷，家長雖然知道，但是并沒有進行妥善處理，孩子的情緒沒有被看到和接納，導致R在初中仍然不能夠合理地應對同伴關系。所以R自述，在自己情緒低落或者難以自我調適的情況下，會用小刀劃傷自己的左臂，并且常年穿長袖來掩蓋自己的自傷行為。

（一）輔導前的承諾與認同階段

心理教師在輔導前向來訪學生詳細介紹辯證行為療法，并做出為了達成輔導目標所需承擔義務的承諾，同時與來訪學生建立穩固的治療關系，為后續輔導提供良好的關系基礎[2]。

心理教師：我能理解，你會割傷自己，這個狀況已經持續半年多了，主要是為了處理當時非常糟糕的情緒，是嗎？

R：是的，剛開始有點害怕，但是放血了會感覺好一點。

心理教師：看來這種做法確實起到了一些作用，之后你確實平靜下來了，對不對？

R：是的，我想只要不是太頻繁，不被人發現，其實就沒有什么問題。

心理教師：我很了解你的感受。可能你嘗試過很多其他的方法，但是都沒有達到你想要的結果。所以，這是你最后可能想到的辦法。

R：是的，我無能為力。

心理教師：事實上，如果不做輔導和改變，自傷行為通常會一直持續到成年階段。你認為對你來說，如果能讓自傷停止，你需要做的改變是什么？

R：我不知道，但是我想，如果壓力變小，可能會好一些。

心理教師：那你認為自己怎么樣才能做得到？

R：有成功改變的人嗎？我想如果有人能做得到，也許，我應該也可以吧。

心理教師：你說得對，你可能需要一些人的幫助，但是得經歷一個不太舒服的過程，你能接受嗎？

R：應該可以。我也覺得劃傷自己確實不太好。

心理教師：太好了，如果你愿意，我會在這個過程中一直陪伴著你。

建立承諾是一個細致的工作，要讓來訪學生認識到，自己雖然處于行為無效的狀態中，但是他（她）仍然有智慧應對這一切。心理教師也要認識到，承諾是會消長的，所以在后面的階段中，要不斷對其承諾進行評估。

（二）獲得基本能力階段

在這個階段，通過穩定情緒和減少創傷性行為，使來訪學生獲得正常的生活模式。該階段強調遵循一定的輔導順序，即先應對威脅生命的行為，如自殺、自殘;再處理影響輔導的行為，如不按時參加輔導，沉默，拒絕交談，侮辱心理教師，不愿意完成家庭作業等;最后處理影響生活目標的行為，如不參加團體治療，不與人交往，飲食失調，不會處理同伴關系等。

R：我什么都不想做，我就是個很沒用的人。

心理教師：我知道你其實還是對自己有一些要求的。或許我們可以把一些事情分成小塊來做，看起來就不會那么糟糕了。

R：我說了，我做不到，提不起任何興趣。而且我不認為這么簡單，你一點都不理解！

心理教師：我不認為這是一件簡單的事情。我想你可能對我的表述有一些誤會，我只是想試著幫你達到目標。

R：我做不到。一旦我有那種糟糕的感受，我就控制不了自己的情緒！那種糟糕的感受無法忍受，你們大人永遠無法了解這種感覺！

此時來訪學生明顯有強烈的抗拒情緒，輔導處于停滯狀態。

心理教師：我知道你是對的，可能我前面的話給你的感覺是，說得容易。但是我想說，簡單和容易還是不一樣的，不過你的誤解也有道理。我明白，現在割傷自己好像是你能做的唯一有效的方法，但是我想，我們必須一起努力來幫助你找到更好地處理問題的方法。

R：是啊，你知道沒人理解多痛苦了，我在承受雙重的痛苦。

心理教師：我能感受到，我也能夠看到你的辛苦，所以我也很想繼續陪伴你、鼓勵你。

R：可能會讓我感到有一點點不同。但是你知道，改變很難，我并不一定能夠堅持。

這個時候會感受到，彼此之間有些松動的感覺，來訪學生似乎有一點力量愿意嘗試突破困境。

（三）獲得健康情緒階段

這個階段幫助來訪學生體驗健康的情緒，調整心態，治療心理創傷;鼓勵來訪學生回憶和接受創傷事實，減少恥辱感、自我非合理化認同及自我責備。

心理教師：讓我們來回顧一下，上周五那天你割傷了自己，具體是什么時候。

R：有點忘記了……那天有點晚了，我記得我已經換上睡衣了。

心理教師：那你記得那個念頭第一次出現是在什么時候嗎？

R：不記得了……我沒想過，事情就這樣發生了。當時和我媽吵架了。

心理教師：我很想知道，你和媽媽之間發生了什么矛盾。但是，首先我們要了解當時你是怎么割傷自己的。

R：當時我和我媽吵架之后，就換上睡衣準備睡覺了。我在衛生間里想著想著，就非常難過，我看到刮眉刀，就想也不想開始割自己。我只是需要一點情緒上的緩解。

心理教師：當你換睡衣的時候，有沒有想過要傷害自己？

R：嗯，有點吧。我當時生氣極了，我就想，也許像以往一樣割自己，可能情緒會好一點。可能也有點想報復她（媽媽）的感覺。

心理教師：所以，當你換上睡衣的時候，你先是出現了這個想法，聽起來好像需要通過那樣的方式，你的心情才可以獲得救贖？

R：是的，剛好看到眉刀，我就這么做了。

心理教師：看來，在你有這種心情的時候，我們需要幫你找到自傷之外的其他解決途徑。我們需要找到可以讓你慢下來的方法，幫助你改變心情，然后你就可以思考，試著用我們學到的一些技巧。

R：我確實很想知道，哪些是有用的方法和技巧。其實對于割傷這件事情，我也很害怕，感覺那個時候的自己跟瘋了一樣。

和來訪學生分析割傷自己時的情景、感受，幫助他建立找到其他方法的信心。

（四）提高自尊階段

這個階段，通過一系列技能訓練幫助來訪學生解決日常生活中遇到的問題，引導其產生合理的自我效能感，提高自尊。

心理教師：現在我們可以看出，當時那種可怕的心情似乎會讓你陷入傷害自己的模式中，我們看看這個小技巧能不能幫到你。

R：好，但是我以前嘗試這么做的時候，似乎并沒有什么用。

心理教師：我相信那是真的，但是我想，如果我們再多花點心力，也許你就會知道如何讓自己從可怕的情緒中擺脫出來。

“專注”可以讓來訪學生學會聚焦在目前進行的事情上，而不受情緒的影響，或者不對自己產生負面的看法;讓來訪學生知道，如何在不評判的方式下觀察與描述自己的想法與情緒。當這一步可以自動化的時候，他們就有能力來調節和管理自己的情緒，從而進行理智的思考。

心理教師：當你陷入沮喪情緒的時候，你能夠馬上知道嗎？

R：不一定。有時候我知道自己處于這種情緒中，其實很長時間我都是這種情緒狀態。

心理教師：好。我是這樣想的。我們之前談論過，你在遇到一些人際關系或者和學習有關的情況時，很容易產生這樣的情緒。我們需要努力做的就是，把前面練習的那些專注技巧用起來，你就可以觀察和描述那種情況，也能對自己的負面情緒有所準備。我知道這說起來挺簡單，但是開始做真的很難，需要多練習才行。我想，下一步就是學習一些調節情緒的技巧及忍受低落情緒的技巧。你知道哪些技巧對你有用嗎？

R：是的，我感覺自己一直在做一些可以舒緩情緒的事情。

心理教師：哇，太棒了！對你來說，哪些技巧你覺得有用呢？當你開始覺察出現負面情緒的時候，你會采取哪種行動？

R：散步，聽音樂，或者看看書，我會嘗試這么做。

（五）獲得持續愉悅感階段

這個階段，幫助來訪學生克服存在的不完整感，增強愉悅感，獲得維持快樂的能力。來訪學生基本上掌握了一些調節情緒的技巧，以及利用“情緒行為日記”來察覺自己的情緒及應對行為。此時需要做的是，幫助來訪學生審視當時她（他）的做法，不斷進行陽性強化。

三個月后，在與R的追蹤訪談中了解到，R的自我覺察記錄表明，5次出現負性情緒時，有1次沒有采用劃傷自己的方式來宣泄。心理教師鼓勵來訪學生覺察那次不同的感受和所采用的專注技巧等，同時對R的進步表示非常開心。心理教師也很希望，當R所有的信念成為自動化行為，并且進行正強化之后，“自傷”這種處理情緒的極端方式漸漸從R的生活中淡出。

四、辯證行為療法應用于青少年自傷行為輔導需注意的問題

多項研究表明，辯證行為療法對于應對自傷行為有著積極意義，如：可以有效降低來訪學生的自傷率，并提高其幸福感;可以提高來訪學生的正念水平、痛苦忍受能力、情緒調節能力;可以改善來訪學生的人際關系;可以提高來訪學生的依從性等。對于有自傷行為的青少年，辯證行為療法雖然不是一個奇跡式的輔導方法，但是就目前的研究及實踐結果來看，它是最好的也是最省時的。

辯證行為療法會教給青少年新的行為方式，但是其最終目標是協助青少年處理自己的情緒問題。還要提醒的是，在輔導中需注意以下問題。

（一）接受、確認情緒經驗

很多青少年之所以出現自傷行為，是因為一直處于情緒失調的狀態中，這時如果直接提供一個解決方案，很可能造成災難性的影響。最先應該做的是，協助來訪學生認識到，自己的情緒狀態是真實且重要的，這也是確認情緒經驗的關鍵步驟。否則，青少年會認為自己的情緒是夸大的，做作的，不足以信賴的，同時也阻礙了其領悟到情緒想要傳遞給他們的信息。

（二）“專注”中獲得成功

運用辯證行為療法時，青少年會從中了解到，自傷行為不是自己個性方面的缺陷，而是情緒失調的結果，自己是可以習得一些技巧來停止自傷行為的。“專注”指的是有能力聚焦在自己的注意力上，同時能夠接受新的信息。辯證行為療法引導來訪學生聚焦在“事實”上，而不是直接去想結果如何。經過練習，青少年可以學會聚焦在目前所進行的事物上，而不會受到情緒泛濫的影響，或者對自己產生負面的想法。“專注”的練習也會讓青少年知道，如何在不評判的方式下，客觀地覺察自己的情緒和想法，更有利于他們調節與管理自己的情緒。

（三）家長的參與必不可少

在針對青少年自傷行為的辯證行為治療過程中，家長的參與是必不可少的。一方面，可以讓家長了解，是什么樣的人要與自己的孩子一起合作面對問題;另一方面，家長的出現可以讓孩子更加慎重地面對自己對輔導的承諾，同時在后續的輔導中能夠更好地配合。

五、討論及總結

首先是輔導倫理方面的問題。R的家長對學校有一些敵意，雖然學校曾經建議家長帶孩子去專業正規的醫院進行心理測評，但被家長拒絕。對于心理教師來說，R的狀況某種程度上已經超出了他的工作能力及范圍，雖然他所進行的一系列干預方案取得了很大的成效，但是從咨詢倫理上來說，心理教師對自傷青少年所做的一些工作是否合適，也有待進一步由督導給出適當的建議。其次，根據R的個案記錄，DBT確實是一種行之有效的針對自傷行為的治療方法，但對心理教師的現場把控能力有較高的要求。

參考文獻

[1]葛玲.邊緣性人格障礙治療1例[J].中國健康心理學雜志，2010，18（6）：764-765.

[2]劉將，舒姝.參考辯證行為療法的回顧與前瞻[J].醫學與社會，2010，23（3）：83-85.

[3]Bomovalova M A，Daughters S B. How does dialectical behavior therapy facilitate treatment retention among individuals with comorbid borderline personality disorder and substance use disorders[J].Clin Psychol Rev，2007，27（8）：923-943.

[4]馬修·塞萊克曼.治療自我傷害的青少年[M]. 周磊，趙娟，王程，等譯. 北京：世界圖書出版公司，2008.

編輯/張國憲 終校/石 雪