楊震教授從肝主敷和理論辨治肝氣虛證經驗※

王 璐 郝建梅 張 靜 張 咪

(1.陜西中醫藥大學2020級碩士研究生，陜西 咸陽 712046；2.陜西省西安市中醫醫院肝病科，陜西 西安 710000)

肝氣虛雖在古代醫籍中早有記載，但歷代醫家多沿襲“肝為剛臟”“肝常有余”的思想，常從實證論治，亦或從“肝體陰而用陽”“肝藏血”的生理特點，多辨證為肝陰虛、肝血虛，而對肝氣虛少有論治。然則肝氣虛證在臨床中并不少見，疾病遷延不愈，肝氣虛衰，臨床大多可表現為肝氣虛證，如肝性腹脹[1]、兒童抽動障礙[2]、小兒重癥肌無力[3]、月經病[4]、慢性疲勞綜合征[5]、亞臨床甲狀腺功能減退[6]等，都與肝氣虧虛有很大關系，可見肝氣虛證作為病證、病機廣泛存在于臨床多種疾病中，臨證時應該注重對肝氣虛的辨治，否則不僅增加疾病的治療難度，也會貽誤患者病情。

楊震，西安市中醫醫院名譽院長、主任中醫師，陜西中醫藥大學教授，全國首屆名中醫，第三、四、五、六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，陜西省名老中醫，享受國務院政府特殊津貼專家。楊震教授師從丹溪學派傳承人王新午、清代御醫黃元御第五代傳人麻瑞亭2位老先生，從事中醫臨床、教學及科研工作60年。楊震教授志學岐黃，精研醫術，系統總結多年的行醫經驗，注重“氣機”在疾病發生發展中的作用[7]。現將楊震教授從肝主敷和理論辨治肝氣虛證的經驗介紹如下。

1 肝氣虛的理論淵源

肝氣虛又稱肝氣不足，是指肝臟的精氣虛損和肝的活動功能減退。早在《內經》就有關肝氣虛的記載,《靈樞·天年》言：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始減，目始不明。”明確指出肝氣衰竭對肝臟生理結構和生理功能的影響?！鹅`樞·本神》言:“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實則怒。”闡明了肝氣虛可產生恐懼的情志變化。漢·華佗《中藏經》論肝氣:“肝虛冷，則脅下堅痛，目盲，臂痛，發寒熱如虐狀，不欲食。婦人則月水不來而氣急，其脈左關上沉而弱者是也?！本唧w描述了肝氣虛的臨床表現。隋·巢元方《諸病源候論》進一步總結了肝氣虛的臨床表現[8],其言:“肝氣不足,則病目不明,兩脅拘急,筋攣,不得太息,爪甲枯,面青,善悲恐,如人將捕之,是肝氣之虛也,則宜補之。”唐·孫思邈《備急千金翼方》言:“肝氣不足，兩脅滿，筋急不得太息，四肢厥，寒熱偏痛，淋溺石沙，腰尻少腹痛，婦人心腹四肢痛，乳癰，膝脛熱，轉筋，遺尿消渴，爪甲青枯，口噤，面青太息，疝瘕上搶心腹中痛，兩眼不明。”闡明了肝氣虛對神志、肢體筋脈、體液代謝的影響[9]。清·林珮琴《類證治裁》言:“肝氣虛，脅痛者，悠悠不止，耳目，善恐?！敝赋龈螝馓摽芍旅{痛、易受驚恐等病理變化。近代張錫純在《醫學衷中參西錄》中認為，肝氣虛可致疼痛、脫證、大氣下陷，提出重用山茱萸和黃芪以升補肝氣[10]。中國中醫研究院整理的《蒲輔周醫療經驗集》則概括認為，任何一臟皆有氣血陰陽，肝氣虛是導致疏泄不及的一個重要病理環節。

2 肝主敷和與肝氣虛

肝主敷和的理論源自《內經》，《素問·五常政大論》有言“木曰敷和”，指肝屬風木之性，抒發宣展，通于少陽生發之氣，對自然界事物具有推陳致新、促進生化的作用，王冰注曰“敷和，敷布和氣，物以生榮”。陳正等[11]認為，肝主敷和是對肝臟正常生理功能的高度概括，是肝主藏血、主疏泄與他臟之間關系的總和。汪學軍等[12]指出，敷與和是2種不同的概念，具有調和、協調的生理特點。楊震教授認為，肝膽同屬木，皆通于少陽生發之氣，肝膽之氣敷布于臟腑機體，其他臟腑之氣因而出入升降不息。由此可知，所謂“木曰敷和”實指肝膽敷和，若肝膽氣機失于敷和，則樞機不利，人體升降出入之機阻滯，氣血無以生化，五臟六腑受氣被阻，其生機難以維持，可見肝氣失敷和是導致肝臟疾病的重要病理環節。金·劉完素《素問病機氣宜保命集》謂：“故此臟氣平則敷和，太過則發生，不及則委和”，將肝氣失敷和的表現分為太過和不及。楊震教授在黃元御氣機理論的基礎上，根據肝體陰用陽的生理特點，指出肝臟疾病的發病多為氣、血、陰、陽的失調和紊亂，表現為肝氣失敷和、肝血失奉守、肝陰失承平、肝陽失固密4個類型，其中肝氣失敷和太過表現為氣滯證和氣郁證，不及則表現為氣虛證，因此表明肝臟的敷和功能是肝臟發揮正常生理作用的基礎，而肝氣虛證的產生是肝氣失敷和的病理表現。

3 從肝主敷和辨治肝氣虛證

3.1 肝氣虛的病因病機 楊震教授認為，肝屬風木之臟，喜條達而惡抑郁，情志內郁，肝氣失于條達，疏泄不及，郁而致虛。肝氣虛的病因主要責之于情志內傷、久病體虛、他臟傷肝、失治誤下等，這些均可使肝氣失于敷和而出現一系列病理變化。《素問·陰陽應象大論》指出“怒則傷肝”，現代醫學研究也表明，生氣、動怒對肝臟傷害極大[13]。久病纏身，失于調理，可導致機體的氣血虧虛，陰陽失衡，五臟俱損，肝血不足，肝氣虧虛。肺金肅降太過、脾土失于健運均可導致肝氣生發不及，久而成虛。失治誤下，損傷中陽，陽虛不運，溫煦不及，推動無力，氣機不暢，可瘀而成虛。張鑫磊等[14]也認為，肝氣虛主要是由于情志內傷，外感病邪，使肝失條達，肝氣郁滯引起肝臟升發不力。

3.2 肝氣虛的臨床表現 楊震教授認為，肝氣虛，升發之氣不足，首先導致自身因虛致郁，進而橫向導致肝無力疏脾(木不疏土)，縱向導致向上提供陽氣不足，木不生火而心氣不充，心悸、不寐易發，向下也可引起子盜母氣而致月事不調、性功能減退，可概括為以下5個方面。①本臟病表現：疲乏無力，脅下隱痛或不適，情緒抑郁，舌質淡，苔薄白，脈沉細或弦細。②脾胃病表現：納差，大便不暢或泄瀉，畏寒，面色白，少氣懶言，四肢痠困，食欲不振。有研究認為肝氣生發不足是部分功能性胃腸病患者發病的主要原因[15]。③神志病表現：心悸，失眠，多夢，易驚，肝氣主對人的睡眠有調控作用，肝氣虛導致血不歸肝，神魂失養，不能歸舍，是導致失眠的重要原因[16]，《素問·方盛衰論》中有言“肝氣虛，則夢見菌香生草，得其時則夢伏樹下不敢起”。④泌尿生殖疾病表現：《靈樞·經脈》有言“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際……循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹……”，經脈所過，主治所及，因此肝氣虛可致經脈循行部位發生病變，如女子少腹隱痛、墜脹，陰挺，男子遺尿、陽痿、精冷不育、疝氣等，又女子以肝為先天，肝氣不足，推動、統攝無權，可致女子經水失調、月經后期、崩漏等。⑤皮膚病表現：肝氣虛，清氣不升，頭面失于榮養，可見面色晦滯、女性黃褐斑。有學者通過長期臨床實踐發現，女性黃褐斑患者臨床表現符合中醫肝氣虛的證候特點，運用升補肝氣法治療可取得良好效果[17]。

3.3 肝氣虛的辨證治療 楊震教授基于肝主敷和的理論，認為五臟之虛治療原則應以補肝為主，兼顧他臟，正如清·周學海《讀醫隨筆》言“凡臟腑十二經之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而不病”，故而各補所需之臟氣。肝氣虛涉及面廣，橫向看則木不疏土，脾失健運；縱向則因肝向上，為心提供相火少，木不生火，致心氣不足；向下則易子盜母氣，腎氣虧虛。故補肝除直補肝氣以外，要補上下左右之氣，即橫向要防止木不疏土，顧護脾胃，縱向要上補心氣心火，下要補腎。楊震教授據此創立了自擬方補肝頤氣湯，補肝益氣，助肝升發，主要藥物有黃芪、當歸、柴胡、升麻、白芍、山茱萸、茯苓、陳皮、遠志、首烏藤、郁金、合歡皮、大棗。補肝頤氣湯以“木曰敷和”為組方原則，方中黃芪健脾益氣，補氣固表；當歸補血養肝；柴胡、升麻疏肝益氣，以升發肝氣，升陽舉陷；白芍養血斂陰，柔肝止痛；山茱萸補益肝腎，收澀固脫；茯苓、陳皮健脾化痰，以防木不疏土，脾胃壅滯；遠志、首烏藤寧心安神；郁金活血止痛，行氣解郁；合歡皮疏肝解郁；大棗補中益氣,養血安神。全方共奏益肝氣、柔肝體、養肝陰之功，隨肝主敷和之功，兼顧寧心、健脾、益腎。加減：納差明顯者，去山茱萸，加炒白術、雞內金；脅下隱痛者，加桃仁、茜草；情緒抑郁者，加四逆散。

4 驗案舉隅

例1 梁某，女，34歲，干部。2019-10-18初診。主訴：間斷性腹瀉伴下腹墜痛3個月，加重3 d?；颊?個月前因勞累過度后外加情緒因素而出現間斷性腹瀉伴下腹墜脹疼痛，多次行糞常規、消化道鋇透、結腸鏡、B超等相關檢查，均排除器質性病，服顛茄片、消旋山莨菪堿片后均暫緩，后輒復。刻診：下腹墜脹疼痛，喜揉喜按，大便稀溏，以黏液便為主，每日3～4次，里急后重，納差，失眠，健忘，月經不規律，經常延期7～10 d，量少，色黯，末次月經2019-09-11，現未來潮，舌白略膩，脈沉弦細。西醫診斷：腸易激惹綜合征；月經不調。中醫診斷：泄瀉，月經后期，證屬肝郁脾虛，氣血失調。治宜和肝理脾，柔肝止痛。方予補肝頤氣湯加減。處方：當歸15 g，黃芪30 g，合歡皮15 g，首烏藤15 g，白芍15 g，柴胡10 g，升麻10 g，郁金15 g，茯苓10 g，遠志10 g，枳殼9 g，益母草15 g，甘草6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共7劑。囑患者注意調暢情志，勞逸結合。2019-10-25二診，訴服藥3劑后上述癥狀減輕，7劑后月經來潮，經量增多、色紅，仍有下腹痛、納差，舌質紅絳，苔厚。初診方加烏藥15 g、牡丹皮15 g、雞內金15 g。煎服法同前。共連續服用3個月，上癥再未復發，月經正常。

按：中醫學有“女子以肝為先天”之說，體現了肝臟對于女子的重要性，肝的主疏泄、主藏血、調情志、調沖任功能對于女子經、帶、胎、產等特殊生理活動甚為重要。本例患者由于勞累過度導致氣耗氣傷，又因情志不暢,郁怒傷肝，肝氣失于條達，疏泄不及，郁而致虛，肝氣不足，失于敷和，而致肝郁脾虛，升降失常，則見間斷性腹瀉；氣機郁于腸腑，不通則痛，則見下腹墜痛；肝郁氣虛，肝不調血，則見月經不調。故辨證為肝郁脾虛，氣血失調，采用補肝頤氣湯加減治療。方中當歸、黃芪補益肝之氣血；益母草活血通經，使任脈充，氣血調，經血得以時下；柴胡、升麻疏肝解郁，升提肝氣；枳殼、白芍柔肝健脾，理氣寬中，調和氣血，正如劉完素所言“調氣則后重自除”(《素問病機氣宜保命集》)；茯苓健脾利水滲濕；合歡皮、遠志、郁金、首烏藤疏肝解郁，養血安神；甘草調和諸藥。二診患者仍有腹痛，故加烏藥行氣止痛；納差、苔厚膩，故加雞內金健脾和胃；經量增多、色紅，舌質紅絳，為血熱之象，故加牡丹皮清熱涼血。肝氣充，脾氣足，氣血調和，腹瀉得消，月事如常。

例3 張某，男，70歲，退休。2014-02-18初診。主訴：間斷右少腹墜脹1年?；颊? 年前因用力太過，自覺一包塊墜入陰囊，右少腹墜脹，時輕時重，平臥時消失，后診斷為右腹股溝斜疝，建議手術治療，但患者不愿手術，遂轉請中醫診治。刻診：右少腹墜脹，連及腹股溝、陰囊，久行、負重或久蹲后明顯，站立更甚，平臥時消失，怕冷，納可，二便尚調，舌淡黯，苔白膩，脈沉細。外科查體：心肺無異常，腹部稍隆，無壓痛，肝脾未觸及，腎區無叩擊痛，雙下肢無水腫，站位查右側陰囊膨大，可觸及包塊，平臥時消失，無紅腫，觸痛。西醫診斷：右腹股溝斜疝。中醫診斷：狐疝，證屬肝氣虛證。治宜補肝益氣，升陽舉陷，佐以行氣散寒止痛。方予補肝頤氣湯加減。處方：當歸12 g，黃芪15 g，合歡皮15 g，首烏藤15 g，白芍10 g，柴胡10 g，升麻10 g，郁金10 g，茯苓10 g，陳皮10 g，遠志10 g，山茱萸 15 g，荔枝核15 g，小茴香3 g，烏藥6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共7劑。2014-02-25二診，患者精神好轉，怕冷、小腹墜脹減輕。首方繼續服用1個月，訴癥狀消失，疝自行回納，久站或負重后未見復發。后又續服2個月，鞏固療效，未再復發。

按：清·黃元御《金匱懸解》言：“陰狐疝氣者，疝結陰囊，出沒不測，狀似妖狐也。左右二丸，偏有大小，時時上下，出入無常。此少陰、厥陰兩經之病，由水寒木陷，肝氣下郁而發?！北纠秊槔夏昴行曰颊?，臟腑氣血皆衰，陽氣虛則升提無力，又肝主筋，肝氣虛則筋膜松弛，勞力過度，損傷筋膜，致使臟器下移，發為狐疝。故辨證為肝氣虛證，采用補肝頤氣湯加減治療。方中當歸補血養肝；黃芪健脾益氣；柴胡、升麻疏肝益氣，以升發肝氣，升陽舉陷；白芍養血柔肝；山茱萸補益肝腎，收澀固脫；茯苓、陳皮健脾化痰；遠志、首烏藤寧心安神；郁金活血止痛，行氣解郁；合歡皮疏肝解郁；荔枝核行氣散結；小茴香、烏藥行氣散寒止痛。藥證相符而愈。

5 小結

氣虛證在臨床上雖很多見，但在肝病的診治中，醫者多注意因氣滯致郁或因火旺致郁，多用疏肝、清肝法，對于因氣虛致郁多未詳辨，而誤為脾氣虛，以補中益氣類治之，此類方主治中氣不足的氣虛，病位在脾，以溫補脾陽為主，而肝氣虛病位在肝，若不加辨證，籠統以補中益氣之類方治之，則不達病灶，藥效甚微。楊震教授認為，對于肝氣失敷和所致的肝氣虛，治療應以升發肝氣為主，并自擬研制補肝頤氣湯治療，使肝氣條達，氣機通暢，從而恢復肝的敷布、調和功能。同時楊震教授還指出，肝主敷和理論的臨床應用不要只拘泥于肝病，還可應用于其他雜病，諸如子宮脫垂、狐疝氣、小兒遺尿、瑞爾黑變病等，雖其病不同，但辨證均有肝氣虛證，治病必求其本，正所謂異病同治。