阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征合并原發性高血壓患者中醫體質辨識研究※

黃曉佳 顧 寧 包 偉

(1.南京中醫藥大學附屬南京中醫院GCP辦公室，江蘇 南京 210022；2.南京中醫藥大學附屬南京中醫院心血管內科，江蘇 南京 210022)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)是常見的睡眠呼吸障礙性疾病，主要特征為睡眠過程中上氣道完全或部分阻塞和(或)呼吸中樞驅動降低，進而引起呼吸暫停為臨床表現的綜合征[1]。OSAHS也是獨立于肥胖、吸煙、年齡、飲食等之外的引起高血壓的危險因素之一，50%～92%的OSAHS患者可合并有原發性高血壓(essential hypertension,EH)[2]，OSAHS和EH之間有雙向聯系，研究顯示高血壓患者也更易同時合并OSAHS[3]。本研究旨在探討OSAHS合并EH患者中醫體質類型特點，為從中醫體質視角防治OSAHS合并EH提供一定客觀依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年9月至2021年9月南京中醫藥大學附屬南京中醫院心血管內科住院治療的確診為OSAHS合并EH患者86例，其中男59例，年齡26～83歲，平均(48.27±13.37)歲；女27例，年齡46～54歲，平均(57.00±11.46)歲。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 EH診斷標準參照《中國高血壓防治指南2018年修訂版》[4]，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg。難治性高血壓診斷標準為：在改善生活方式基礎上應用了可耐受的足夠劑量且合理的3種降壓藥物(包括一種噻嗪類利尿劑)至少治療4周后，診室和診室外(包括家庭血壓或動態血壓監測)血壓值仍在目標水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達標。OSAHS診斷標準參照《阻塞性睡眠呼吸暫停相關性高血壓臨床診斷和治療專家共識》[2]，經多導聯睡眠監測(PSG)提示每夜7 h睡眠中呼吸暫停及低通氣反復發作≥30次或睡眠呼吸暫停低通氣指數(AHI)≥5次/h。

1.2.2 納入標準 符合上述診斷標準；年齡25～85歲，性別不限；既往有EH病史，目前服用降壓藥，血壓在正常范圍者；能準確理解中醫體質調查問卷內容，愿意接受本臨床研究及相關檢測項目，均簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 明確診斷為繼發性高血壓；有鼻部疾患和慢性肺疾病等；曾行OSAHS系統治療(PSG監測前佩戴呼吸機治療1個月以上、腭咽成形術、上下頜骨手術等)患者；服用影響PSG結果的藥物者；嚴重肝、腎功能受損及慢性消耗性疾病和惡性腫瘤；患者依從性差，無法配合完成睡眠監測；妊娠期或哺乳期女性；精神病或老年癡呆者。

1.3 觀察指標及方法

1.3.1 睡眠監測及分組 全部納入患者均接受整夜(>7 h)多導睡眠監測儀(美國Embla公司)監測，記錄AHI、最低血氧飽和度(LSaO2)、平均血氧飽和度(MSaO2)等資料。并參照《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(基層版)》[5]，根據AHI結果將納入患者分為3組：5次/h30次/h為重度OSAHS組(重度組)。

1.3.2 體質判定 參照《中醫體質分類與判定》[6]將全部患者中醫體質分為平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣郁質及特稟質共9種體質類型。入選患者通過填寫中醫體質問卷調查表進行體質辨識，當轉化分符合“是”平和質或某一種偏頗體質的判定標準時，才判定為平和質或某種偏頗體質，而“基本是”“傾向是”平和質或某一種偏頗體質時，均不進入數據的統計范疇。由于有的患者可能會同時出現幾種偏頗體質的兼夾，因而在統計數據時，分別計算8種偏頗體質出現的頻次。

1.3.3 生化指標檢測 所有納入患者禁食8 h后清晨空腹抽肘靜脈血，采用貝克曼庫爾特AU2700全自動生化分析系統(美國貝克曼庫爾特公司)檢測血總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、空腹血糖(FPG)、尿酸(UA)。

1.3.4 超聲心動圖測定 采用VE94470型彩色超聲多普勒血流顯像儀(美國GE公司)進行檢測，探頭頻率2～4 MHz，受檢者取平臥位及左側臥位，由有5年以上工作經驗的心臟超聲室專科技師進行檢測，于左心室長軸切面測量患者同一心動周期的指標，包括左心室舒張末期內徑(LVEDD)、左心室收縮末期內徑(LVESD)、室間隔厚度(IVST)及左心室后壁厚度(LVPWT)、左心室射血分數(LVEF)，按Devereux校正公式計算左心室質量(LVM)、體表面積、左心室質量指數(LVMI)。LVM=0.8×1.04×[(IVST+LVPWT+LVEDD)3-LVEDD3]+0.6，體表面積=0.061×身高(cm)+0.012 8×體質量(kg)-0.152 9，LVMI(g/m2)=LVM/體表面積。

2 結果

2.1 3組一般資料比較 中度組AHI高于輕度組(P<0.05)，重度組AHI高于輕度組、中度組(P<0.05)。重度組BMI高于輕度組(P<0.05)。中度組吸煙指數(吸煙指數=每日吸煙支數×吸煙年數)高于輕度組(P<0.05)。重度組HDL-C水平低于輕度組(P<0.05)。3組TC、TG、LDL-C、UA、FPG水平組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。3組組間難治性高血壓率的比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組一般資料比較

2.2 86例體質類型分布情況 分析納入研究的86例患者，體質有單一體質和兼夾體質不同，部分患者為兼夾體質，統計時分開計算各體質頻數，共計204次，其中平和質為3次(1.47%)，偏頗體質為201次(98.53%)。偏頗體質中痰濕質最多，為69次(33.82%)，之后依次為陰虛質、濕熱質、氣虛質、陽虛質、氣郁質、特稟質和血瘀質。見表2。

表2 86例OSAHS合并EH體質類型分布情況

2.3 不同年齡段患者體質類型分布情況 本研究中<45歲患者中痰濕質最多，為28例(93.3%)，其次為濕熱質14例(46.7%)；45～64歲患者中也是痰濕質最多，為30例(71.4%)，其次為陰虛質16例(38.1%)。>64歲患者中同樣也是痰濕質最多，為11例(78.6%)，其次為陰虛質6例(42.8%)。不同年齡段分層患者均以痰濕質類型最多，各體質類型在不同年齡段的分布情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同年齡段患者體質類型分布情況 例(%)

2.4 不同性別患者體質類型分布情況 本研究納入患者中，男59例，女27例，男女比例為2.2∶1。男性患者中最常見體質類型為痰濕質50例(84.7%)，其次為陰虛質22例(37.3%)。女性患者中最常見體質類型為痰濕質19例(70.4%)，其次是氣虛質11例(40.7%)。女性陽虛質、血瘀質率高于男性(P<0.05)。見表4。

表4 不同性別患者體質類型分布情況 例(%)

2.5 3組體質類型比較 各組均以痰濕質占比最高，且重度組痰濕質比例高于中度組、輕度組(P<0.05)。重度組氣虛質比例高于中度組、輕度組(P<0.05)。見表5。

表5 3組體質類型比較 例(%)

2.6 3組心臟超聲檢測指標比較 各組患者心臟超聲檢測指標比較結果顯示，中度組患者LVEF低于輕度組(P<0.05)。見表6。

表6 3組心臟超聲檢測指標比較 M(Q1,Q3)

2.7 痰濕質與其影響因素多元線性回歸分析 以痰濕質積分為因變量，以年齡、性別、BMI、入院時收縮壓、入院時舒張壓、吸煙指數、TG、TC、HDL-C、LDL-C、UA、FPG、LVMI各指標為自變量，行多元線性回歸分析,結果顯示BMI為痰濕質的影響因素。見表7。

表7 OSAHS合并EH患者痰濕質與其影響因素的回歸分析

3 討論

3.1 OSAHS與代謝綜合征相關性 肥胖是OSAHS的主要危險因素，本研究發現3組BMI均值均高于正常值，且重度組患者BMI高于輕度組(P<0.05)，提示隨著肥胖程度的增加，OSAHS患病率明顯增加，且BMI升高可加重OSAHS的程度，其機制與OSAHS引發的長期間歇性低氧導致的脂肪組織中基因表達改變有關，并可刺激活性氧產生過多，相關基因可影響脂肪生成[7]，過量活性氧引發氧化應激反應，導致脂質過氧化不易被分解代謝[8]。長期的間歇性缺氧導致脂肪堆積，而脂肪堆積又可引起上氣道狹窄，腹腔內臟脂肪堆積導致呼吸受限，聯合加重了OSAHS的缺氧程度，形成惡性循環[9]。此外，本研究發現中度組患者吸煙指數高于輕度組(P<0.05)，提示吸煙史也是加重OSAHS程度的危險因素，已有文獻報道吸煙能夠加速內臟脂肪蓄積，促進肥胖相關代謝紊亂的進展，引起代謝綜合征，吸煙為肥胖患病率增加的獨立危險因素[10]。

本研究結果顯示，3組TC、TG、LDL-C水平均高于正常參考值，HDL-C低于正常參考值，證實OSAHS會影響脂質代謝，稱作脂質三聯癥[11]，睡眠心臟健康研究(SHHS)發現脂質三聯征與OSAHS嚴重程度直接或間接相關[12]。OSAHS患者血脂代謝紊亂的原因可能與糖代謝紊亂、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)激活、瘦素水平升高等密切相關。此外，本研究發現重度組患者HDL-C低于輕度組(P<0.05)，提示HDL-C更易受OSAHS嚴重程度影響。已有研究比較了OSAHS患者與對照組之間HDL-C及LDL-C的氧化能力，結果顯示OSAHS患者存在HDL-C功能障礙[13]。

3.2 OSAHS與心血管系統疾病相關性 OSAHS與高血壓密切相關，OSAHS患者的高血壓患病率，以及高血壓患者的OSAHS患病率均顯著高于普通人群。本研究的3組入院血壓均值均高于正常值，血壓控制不佳是導致OSAHS患者住院的主要因素。難治性高血壓與OSAHS之間有著密切的聯系，有研究顯示高血壓患者中超過30%合并有OSAHS，OSAHS患者中約有50%同時患有高血壓，其中15%～20%是難治性高血壓，而難治性高血壓患者中83%同時合并有OSAHS[14]。本研究發現，3組OSAHS合并EH患者中，難治性高血壓發病率均在45%左右，其發病機制包括間歇性缺氧、交感神經激活、高瘦素血癥、胰島素抵抗、醛固酮水平升高、炎癥應激、內皮功能紊亂及壓力反射功能障礙等[15]。

本研究結果顯示，中度組患者LVEF低于輕度組(P<0.05)。國內外研究認為，OSAHS引起患者左心室功能下降可能存在以下原因：①OSAHS是左心室肥厚(LVH)的危險因素，可影響心肌舒張功能，進而影響其收縮功能；②OSAHS可誘發胰島素抵抗，影響脂質代謝，心肌細胞內游離脂肪酸氧化增加，所產生的代謝產物促進心肌細胞凋亡，進而導致左心室功能下降；③夜間反復睡眠呼吸暫停、低氧及高碳酸血癥可直接損傷患者的心肌收縮功能，并可刺激化學感受器釋放大量兒茶酚胺，收縮外周血管，后負荷增加，左心室泵血功能受到影響；④夜間反復睡眠呼吸暫停及低氧血癥可導致心臟及組織缺氧，誘發心肌缺血，從而影響心臟收縮功能；⑤OSAHS患者增大的胸腔內負壓導致左心室跨壁壓及動脈壁切應力的增加，影響左心室收縮[16]。

3.3 OSAHS與痰濕質相關性 中醫學根據OSAHS的臨床表現，將其歸于“鼾證”范疇，《素問·診要經終論》首次提出“嗜臥”的概念。近年來西醫所言之難治性高血壓，中醫辨證多與痰濕有關。中醫學認為，痰濕質是由于水液內停而痰濕凝聚，以黏滯重濁為主要特征的體質狀態，主要表現為體態偏胖、痰多、胸悶、口黏、身重不爽、多汗且黏等，通常由于過食肥甘厚膩或飲酒無度，傷及脾胃，脾失健運，水谷精微不得輸布，積聚日久，釀濕生痰，痰濕聚集，影響氣機正常的運行，氣機升降失常，痰濕阻滯于氣道而致，則可出現夜間打鼾、呼吸暫停及反復憋醒；痰濁上擾，蒙蔽清竅，可發為眩暈。本研究也發現，全部86例患者痰濕質比例最高，且重度組患者痰濕質比例高于輕度組、中度組(P<0.05)，表明痰濕質在OSAHS合并EH患者中較多，并與其病情程度密切相關。

隋·巢元方《諸病源候論》中“其有肥人眠作聲者，但肥人氣血沉濃，迫隘喉間，澀而不利亦作聲”，闡述了肥人鼾眠臨床表現。《丹溪心法》指出“肥白人多痰濕”，肥胖之人往往多濕多痰，痰濕阻礙全身氣血運行，喉咽氣血失于暢達，氣機失和，迫隘喉間而發鼾眠；痰濁中阻，清陽不升，濁氣不降，蒙閉清竅，故可表現為頭暈、頭重等癥。本研究結果顯示，BMI為痰濕質的影響因素，故積極控制體質量對改善痰濕質具有重要作用，《中國高血壓防治指南2018年修訂版》[4]也明確提出減輕體質量更易使高血壓患者的血壓達標，因此中西醫的認識有很多相通之處。

中醫體質理論反映了一種客觀存在的生命現象，體質學說是中醫“治未病”思想的理論基礎，體質受先后天各種因素的共同影響而形成，反映了個體在自然、社會環境影響下，在生長、發育過程中形成的獨特和相對穩定的特質，目前發現，中醫體質與許多特定疾病的易感性有密切關系，同時還影響某些疾病的轉歸[17]。本研究發現，痰濕質是OSAHS合并EH患者的主要體質類型，BMI為痰濕質的影響因素，這為我們從中醫體質學角度進行辨識體質、調理體質，從而有效干預OSAHS合并EH提供了有利依據，但確切的結論還有待未來擴大樣本量、進一步深入開展多中心臨床研究。