清瘟敗毒飲對膿毒癥毒熱證患者凝血功能和炎癥指標的影響※

邢 俊 石 佳 李 杰

(江蘇省南通市中醫院急診內科，江蘇 南通 226001)

膿毒癥是機體對感染反應失調導致的器官功能障礙綜合征，最終導致多個器官功能衰竭。流行病學調查顯示，膿毒癥的死亡率已超過心肌梗死，成為重癥監護病房(ICU)無心臟疾病患者最主要的死因，嚴重威脅患者生命[1]。目前，西醫治療以抗感染治療和器官功能支持技術綜合治療為主，但臨床抗生素耐藥較為常見，嚴重影響治療效果。 清瘟敗毒飲出自清·余師愚《疫疹一得》，系由白虎湯、涼膈散、黃連解毒湯及犀角地黃湯四方組合而成，主要用于氣(營)血兩燔之重癥，熱毒亢盛至極者，注重清氣，氣熱得清，營(血)之熱可順勢外透而解[2]。我們在西醫常規治療基礎上采用清瘟敗毒飲治療膿毒癥毒熱證患者35例，并與西醫常規治療35例對照，觀察對患者炎癥指標和凝血功能的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部70例均為2019年7月至2021年12月江蘇省南通市中醫院ICU治療的的膿毒癥毒熱證患者，采用隨機數字表法分為2組。對照組35例，男20例，女15例；年齡20～87歲，平均(61.12±12.06)歲；病程1～3 d，平均(1.85±0.33)d；心率(107.25±12.43)次/min；呼吸頻率(26.86±5.17)次/min。治療組35例，男19例，女16例；年齡20～86歲，平均(60.86±12.57)歲；病程1～3 d，平均(1.90±0.34)d；心率(106.83±12.57)次/min；呼吸頻率(26.68±5.24)次/min。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫診斷標準 參照2001年華盛頓國際膿毒癥定義會議[3]診斷標準，存在感染或可疑的感染灶的患者膿毒癥相關序貫器官衰竭(SOFA)評分 ≥2分即可診斷。

1.2.2 中醫辨證標準 參照《中醫證候規范》[4]，辨證為毒熱證，證見：發熱，煩躁，乏力，意識喪失，惡心嘔吐，黃疸，便秘或腹瀉，舌黯紅，苔黃燥，脈數。

1.2.3 納入標準 符合膿毒癥西醫診斷標準及中醫毒熱證辨證標準；年齡20～90歲，性別不限；未進行相關中藥治療；患者家屬對本研究知情同意，均簽署知情同意書。本研究經本院倫理委員會審查通過(編號：通中院[2019]字003)。

1.2.4 排除標準 合并其他非感染因素引起的全身炎癥反應綜合征(SIRS)；心肺復蘇術后者；伴有活動期惡性腫瘤、肝硬化失代償期、造血系統等原發疾病；外科或創傷所致的非內科膿毒癥；24 h內死亡者；過敏體質；妊娠期及哺乳期女性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予抗感染、液體復蘇、維持內環境、器官功能支持等常規西醫治療。確診膿毒癥后1 h內開始有效的抗生素治療，并開始液體復蘇，以平均動脈壓達到65 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)及血乳酸水平正常為復蘇目標，充分液體復蘇后血流動力學仍不穩定者可加用血管活性藥物，首選去甲腎上腺素；根據患者自身情況進行機械通氣、鎮靜鎮痛、營養支持、血液凈化等治療。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上予清瘟敗毒飲治療。藥物組成：生石膏(先煎)30 g，生地黃15 g，水牛角30 g，黃連3 g，生梔子15 g，炒黃芩10 g，鹽知母15 g，炒赤芍，桔梗15 g，玄參30 g，牡丹皮10 g，連翹15 g，淡竹葉15 g，生甘草10 g。日1劑，由我院煎藥房代煎，水煎取汁200 mL,分早、晚2次經胃管注入。

1.3.3 療程 2組均治療7 d。

1.4 觀察指標

1.4.1 凝血指標 治療前及治療3、7 d后均清晨空腹采集肘靜脈血，采用SYSMEX CS-5100全自動凝血分析儀(德國西門子醫學診斷產品有限公司) ，檢測凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、D-二聚體(DD)。

1.4.2 血常規及其他炎癥指標 2組治療前及治療3、7 d后均清晨空腹采集肘靜脈血，采用XS900i全自動血液分析儀[希森美康醫用電子(上海)有限公司]檢測血常規，重點監測白細胞計數(WBC)、中性粒細胞百分比(N%)、血小板計數(PLT)；降鈣素原(PCT)采用干式免疫熒光法，采用基蛋生物的 Getein1100熒光免疫定量分析儀；C反應蛋白(CRP)采用酶聯免疫吸附(ELISA)法測定，儀器為日立公司提供的7600i全自動生化分析儀， 試劑盒由基蛋生物科技股份有限公司提供；紅細胞沉降率(ESR)采用意大利ALIFAX Test 1全自動快速血沉分析儀測定。

1.4.3 中醫證候評分 2組治療前、治療7 d后根據《中醫證候規范》[4]制定，包括發熱、煩躁、乏力、意識喪失、惡心嘔吐、黃疸、大便秘結，按照癥狀由輕至重采用中醫證候積分量表評分法記為0～3分。

1.4.4 急性生理學和慢性健康狀況評分系統(APACHEⅡ)評分[5]和膿毒癥相關序貫器官衰竭(SOFA)評分[6]分別于治療前、治療7 d評價整體病情嚴重程度和器官衰竭嚴重程度，分值高，表示病情嚴重，反之分值低，表示病情輕。

2 結果

2.1 2組治療前及治療3、7 d凝血功能指標比較 2組治療前凝血功能指標組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療3 d，與本組治療前比較， 2組PLT、FIB均升高(P<0.05)，治療組PT、APTT、DD降低(P<0.05)，對照組 DD降低(P<0.05)，PT、APTT比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療7 d，與本組治療前比較，2組PLT、FIB均升高(P<0.05)，PT、APTT、DD均降低(P<0.05)。治療7 d與治療3 d比較，2組PLT、FIB均升高(P<0.05)，PT、APTT、DD均降低(P<0.05)，治療組治療3、7 d后凝血功能指標改善均優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前及治療3、7 d凝血功能指標比較

2.2 2組治療前及治療3、7 d炎癥相關指標比較 2組治療前炎癥指標組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療3、7 d，2組WBC、N%、PCT、ESR、CRP與本組治療前比較均降低(P<0.05)，且治療組治療3、7 d WBC、N%、PCT、ESR、CRP均低于對照組(P<0.05)；治療7 d， 2組WBC、N%、PCT、ESR、CRP均明顯低于本組治療3 d(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前及治療3、7 d炎癥相關指標比較

2.3 2組治療前后中醫證候評分比較 2組治療后中醫證候各項評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后中醫證候評分比較 分，

2.4 2組治療前后APACHEⅡ評分和SOFA評分比較 2組治療后APACHEⅡ評分、SOFA評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后APACHEⅡ評分和SOFA評分比較 分，

3 討論

膿毒癥是由于感染最終導致患者多器官功能衰竭障礙疾病，根據一份流行病學調查發現,膿毒癥的總年發生率是288/10萬人，死亡率高達17%[7]。膿毒癥臨床癥狀包括寒戰、高熱或低體溫、咳嗽、咳痰、胸痛、頭痛、少尿、意識障礙、躁動、嗜睡、淡漠和昏迷等，嚴重時可導致器官功能障礙，危及生命[8]。目前西醫臨床治療膿毒癥以抗感染、循環復蘇、機械通氣、腎替代等支持治療為主，但研究發現膿毒癥患者高齡且虛弱、病重，或者已經給予極多的檢查和治療，感染的風險很大，這些患者由于頻繁使用抗生素從而使致病菌的耐藥率很高，并且已經多重耐藥，因此西醫常規基礎治療效果不佳，患者預后較差[9]。

中醫學認為膿毒癥屬于溫病范疇，致病原可分為外感和內傷，由于體質素虛，氣虛而致衛外不固，易感受外邪，病邪深入，久而化熱成毒入血，熱毒之邪消灼津液，耗氣傷陰。熱毒迫血妄行，留而為瘀；熱毒積郁腸腑，使氣機不暢，不能升清降濁，如失診失治，既病傳變，繼而累及多器官，因此對于膿毒癥總的治則是扶正祛邪[10]。治以清熱解毒、涼血祛瘀為法。

本研究采用清瘟敗毒飲，主要治療氣(營)血兩燔之重癥，熱毒亢盛至極者[11-12]。方中石膏、知母大清陽明氣熱，清熱保津；水牛角、生地黃、玄參、牡丹皮、赤芍清營涼血解毒；黃連、黃芩、梔子、連翹瀉火解毒；淡竹葉清心除煩；桔梗載藥上行，開宣肺氣，暢達氣機以促藥力；甘草解毒利咽。全方合用，可以發揮血氣兩清、熱去瀉火作用，既清氣分之火，又散血分之熱。現代醫學發現清瘟敗毒飲中單味清熱解毒類藥物黃連所含的黃連素、黃芩所含的黃芩苷均有良好的抗菌、抗病毒作用；梔子、連翹具有抑菌殺菌、拮抗內毒素，抑制炎癥因子和炎癥介質的作用，特別對葡萄球菌與鏈球菌的抑制作較好[13-14]；清熱涼血藥物生地黃所含的梓醇具有抗炎、抗過敏、改善腎功能等作用；牡丹皮所含的丹皮酚具有解熱、鎮痛、改善機體凝血功能、改善微循環等作用，可減輕對器官的損害；玄參所含的植物甾醇具有抗菌、降壓、降糖、解熱等作用[15-17]。

本研究結果顯示， 2組治療后中醫證候發熱、煩躁、乏力、意識喪失、惡心嘔吐、黃疸、大便秘結評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后中醫證候各項評分均低于對照組(P<0.05)，說明西醫聯合清瘟敗毒飲治療膿毒癥可以顯著減輕患者臨床癥狀。

本研究治療3、7 d，2組WBC、N%、PCT、ESR、CRP均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)，說明清瘟敗毒飲治療膿毒癥可以顯著減輕患者體內炎性反應程度。 治療組治療3、7 d凝血功能指標改善均優于對照組(P<0.05)， APACHEⅡ評分、SOFA評分均低于對照組(P<0.05)，提示西醫聯合清瘟敗毒飲能夠改善患者凝血功能，減輕臟器損傷程度。

綜上所述，清瘟敗毒飲聯合西醫治療膿毒癥毒熱證，可顯著改善凝血功能，抑制炎癥指標的表達，減輕病情，特別是炎癥控制方面比西藥組更有效。本研究還存在一些不足，如納入病例數量有限，而且中藥用藥劑型比較單一，口服劑型為主，且對于昏迷、躁狂、嚴重消化系統疾病等多種疾病以及急救中的推廣應用受限，同時中醫藥治療與西醫較為明確的膿毒癥治療指南比較，中醫藥因獨特的理論體系，難以制定明確統一、簡單有效的指南，因此今后應繼續擴大樣本量，探索中藥多靶點作用機制的研究，為臨床治療提供新依據。