益氣扶正活血湯對急性心肌梗死經皮冠狀動脈介入術術后患者心室重構及血清腦鈉肽、胱抑素-C水平的影響

周紅娟 張志飛

(上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院急診科，上海 200439)

急性心肌梗死是指因冠狀動脈粥樣硬化導致血管狹窄，引起心肌細胞供血不足或缺氧，致使相應心肌發生大面積壞死的心血管疾病，具有發病急、進展快、病情危重及病死率高等特點，對人們身體健康及生命安全造成嚴重威脅[1]。臨床在治療急性心肌梗死時首選經皮冠狀動脈介入術(PCI)，旨在快速開通相關梗死血管，使梗死區域心肌組織獲得有效灌注，同時配合抗凝、調脂及血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)等藥物治療。但臨床發現部分急性心肌梗死患者行急診PCI治療后，仍存在心肌再灌注損傷的可能性，梗死區域和非梗死區域結構出現復雜性改變，繼發左心室擴大，極易誘發急性心肌梗死后心室重構，是造成PCI術后預后差的重要危險因素[2]。因此，如何減輕PCI術后心肌損傷，抑制心室重構，保護患者心臟功能是需要臨床重點解決的問題。中醫治療急性心肌梗死經驗豐富，中西醫結合能夠為本病的治療提供新方法和新思路[3-4]。中醫學認為，急性心肌梗死PCI術后患者仍具備本虛標實的病機特點，機械外力雖清除了心脈中部分痰、瘀病理產物，但同時也損傷了脈管，耗氣傷陰，導致瘀血再次產生，進而引起氣虛血瘀的病理變化，終致心脈瘀滯而發生再狹窄及其他并發癥。2019年3月至2020年3月，我們用益氣扶正活血湯輔助治療急性心肌梗死PCI術后患者41例，并與術后常規治療41例對照，觀察對患者術后心室重構及血清腦鈉肽(BNP)和胱抑素-C(Cys-C)水平的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部82例均為我院心血管內科住院的急性心肌梗死PCI術后患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組41例，男26例，女15例；年齡41～72歲，平均(62.13±5.44)歲；梗死位置：后壁、下壁20例，側壁、前壁21例；美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級：Ⅱ級13例，Ⅲ級22例，Ⅳ級6例；合并病：原發性高血壓16例，糖尿病12例，高脂血癥13例。對照組41例，男27例，女14例；年齡42～71歲，平均(62.20±5.41)歲；梗死位置：后壁、下壁21例，側壁、前壁20例；NYHA心功能分級：Ⅱ級15例，Ⅲ級21例，Ⅳ級5例；合并病：原發性高血壓17例，糖尿病13例，高脂血癥11例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中急性心肌梗死的診斷標準[5]，至少符合以下條件中的2項：①缺血性胸痛發作時間超過30 min，休息或者舌下含服硝酸甘油無法緩解；②心電圖顯示相鄰2個或以上胸前導聯ST段抬高0.2 mV以上，或2個或以上肢體導聯ST段抬高0.1 mV以上；③心肌損傷標志物如血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平升高超過參考值2倍以上，或血清高敏肌鈣蛋白I(hs-cTnI)水平較正常值上限升高99百分位。中醫診斷參照《經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后胸痛中醫診療專家共識》[6]，辨證為氣虛血瘀證。主癥：胸痛，胸悶，遇冷發作；次癥：自汗懶言，神疲乏力，氣短心悸，面色黯淡；舌黯淡，有齒痕，苔薄白，脈弱、結代。

1.2.2 納入標準 符合以上西醫診斷標準及中醫辨證標準；年齡30～75歲；符合PCI的適應證[5]；患者對研究均知情同意，簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 合并梗阻性心肌病、擴張型心肌病、完全性房室傳導阻滯、心臟瓣膜病、心包填塞、心律失常及心源性休克患者；合并血液系統、內分泌系統等嚴重的原發性疾病患者；肝、腎、肺功能障礙患者；合并重癥感染患者；精神病患者；對本研究相關藥物有過敏反應者；哺乳期或妊娠期女性；同時參加其他臨床試驗者。

1.2.4 剔除與脫落標準 治療過程中自行服用對本試驗療效指標有影響的藥物者；對用藥和常規檢查臨床依從性差者；試驗過程中發生嚴重不良事件者；未按時到院復查或失訪者。

1.3 治療方法 2組患者均于入院當日行急診PCI治療。

1.3.1 對照組 術后予常規治療。阿司匹林腸溶片(沈陽奧吉娜藥業有限公司，國藥準字H20065051)100 mg，每日1次口服；硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國藥準字J20180029] 75 mg，每日1次口服；低分子量肝素鈣注射液(海南通用同盟藥業有限公司，國藥準字H20010300)5000單位，每12 h 1次皮下注射；阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20051408)20 mg，每日1次口服；酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H32025391)12.5 mg，每日1次口服；馬來酸依那普利片(揚子江藥業集團江蘇制藥股份有限公司，國藥準字H32026567)10 mg，每日1次口服。連續用藥2周。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加服益氣扶正活血湯。藥物組成：黃芪60 g，麥冬、黨參、當歸、桃仁、赤芍各15 g，紅花、地龍、川芎各10 g。每日1劑，水煎2次取汁200 mL，分早、晚2次溫服，連續服用2周。

1.4 觀察指標及方法 ①中醫證候積分。參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]將主癥和次癥(自汗懶言、神疲乏力、氣短心悸)分別分為無、輕度、中度和重度，主癥分別記0、2、4、6分，次癥分別記0、1、2、3分，分值越高，表示癥狀越嚴重。②西雅圖心絞痛量表(SAQ)評分[8]。主要包括五大方面內容，共計19項，分值越高，表示患者生活質量及機體功能狀態越好。分別于治療前后評價。③24 h動態心電圖。2組患者治療前后均接受24 h動態心電圖監測，記錄室性期前收縮次數、缺血發作次數、缺血總時間及缺血最長持續時間情況。④心室重構超聲指標。2組患者治療前后均行心臟彩色超聲檢查，探頭頻率為3.0 MHz，檢測左室舒張末期內徑(LVEDD)、左室收縮末期內徑(LVESD)、左心室射血分數(LVEF)及左心室質量指數(LVMI)。⑤血清BNP和Cys-C水平。采集2組患者治療前后晨起空腹肘靜脈血3 mL，3000 r/min離心5 min，提取上清液，采用酶聯免疫吸附法檢測血清BNP和Cys-C水平，試劑盒均由武漢默沙克生物科技有限公司提供，嚴格按照說明書進行操作。⑥不良反應。觀察2組患者有無肝、腎損傷、出血和凝血功能異常，以及藥物過敏情況，記錄出現的藥物不良反應。

2 結果

2.1 2組治療前后中醫證候評分比較 治療后，2組胸痛、胸悶、自汗懶言、神疲乏力、氣短心悸評分均較本組治療前明顯降低，且治療組均低于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后中醫證候評分比較 分，

2.2 2組治療前后SAQ評分比較 治療后,2組SAQ評分均較本組治療前明顯升高(P<0.05)，且治療組高于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后SAQ評分比較 分，

2.3 2組治療前后24 h動態心電圖指標比較 治療后，2組室性期前收縮次數、缺血發作次數、缺血總時間及缺血最長持續時間均少于本組治療前，且治療組均少于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后24 h動態心電圖指標比較

2.4 2組治療前后心室重構超聲指標比較 治療后，2組LVEDD、LVESD、LVMI均較本組治療前降低，LVEF均較本組治療前升高，且治療組LVEDD、LVESD、LVMI均低于對照組，LVEF高于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后心室重構超聲指標比較

2.5 2組治療前后血清BNP和Cyc-C水平比較 治療后，2組血清BNP和Cyc-C水平均較本組治療前降低，且治療組均低于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后血清BNP和Cyc-C水平比較

2.6 不良反應 2組患者在治療期間均未出現猝死，隨訪期間無失訪病例，均未發生肝腎損傷、出血和凝血功能異常，對照組治療期間發生上呼吸道感染2例，治療組發生胃部不適2例，經對癥治療后不良反應癥狀均消失，未影響療程。

3 討論

急性心肌梗死是極為常見的心血管疾病，據《中國心血管病報告2018》中統計，我國現有心血管疾病患者約2.9億人，其中冠心病患者1100萬，心力衰竭患者450萬，心肌梗死患者250萬，且發病人數呈逐年升高的趨勢[9]。心室重構是急性心肌梗死發生后的重要病理環節，其主要病理變化過程為心室腔大小、形態及室壁厚度發生改變，引起心肌梗死部位擴張、變薄，為維持心臟排血量，非梗死區域的心肌負荷量大大提高并出現代償性肥厚，心室腔不斷擴大、變形，心室收縮功能下降，是導致患者遠期發生心力衰竭甚至猝死的重要危險因素。PCI是目前臨床首選的治療急性心肌梗死的最有效手段，其能快速開通“犯罪血管”，重建冠狀動脈血運，有利于縮小心肌梗死面積，挽救患者生命[10]。但臨床研究發現，經PCI開通梗死冠狀動脈后，雖能明顯降低急性心肌梗死患者臨床病死率，但仍有30%～50%的患者因心肌再灌注不足或者無復流而發生心室重構，進而影響遠期存活率及生活質量[11]。因此，采取相關措施改善急性心肌梗死PCI術后患者心肌再灌注，抑制心室重構發生成為臨床研究的重要課題。目前，臨床多配合使用他汀類藥物(阿托伐他汀鈣片)、β受體阻滯劑(酒石酸美托洛爾片)、ACEI(馬來酸依那普利)、調脂類藥物、抗凝(低分子量肝素鈣)及抑制血小板聚集藥物(硫酸氫氯吡格雷片、阿司匹林腸溶片)等治療，旨在穩定血管，提高心肌收縮力，逆轉心肌重構，改善臨床預后，但并不能有效防范術后心肌再灌注損傷，治療效果達不到預期理想。

急性心肌梗死屬中醫學“心痛”“胸痹”等范疇，屬本虛標實之證，主要病機為氣虛血瘀。中醫學認為，PCI屬于一種“祛邪”治法，支架植入后，雖能通過機械外力作用將心脈中的痰、瘀等部分病理產物清除，但并未改變患者本虛標實的病機特征。且對患者而言，PCI屬外源性創傷，常損傷脈管，耗陰傷氣，損耗機體正氣，導致正氣虧虛，心陽耗損，無力運行血液，致使氣血失和，瘀血痰濁內生，氣虛血瘀的病理特點再次出現，并最終引起局部血管再狹窄、心室重構等并發癥。因此，PCI術后康復與氣血盛衰關系密切，氣虛血瘀是導致患者術后預后不良的主要病機，治以益氣扶正為主，兼活血化瘀。益氣扶正活血湯方中，黃芪為君藥，能大補脾胃元氣，使氣旺血行，瘀除絡通。當歸為臣藥，有補血活血之功，且在發揮活血作用的同時不傷血。麥冬、黨參、桃仁、赤芍、紅花、川芎為佐藥，其中麥冬、黨參滋陰補氣，益氣復脈；桃仁、赤芍、紅花、川芎能輔助當歸發揮活絡通經、活血祛瘀的作用。地龍活絡通經，力專善走，能引諸藥直達病灶，為使藥。全方使用大量黃芪大補脾肺之氣，配伍少量活血祛瘀藥，能使氣旺血行，活血卻不傷正，通補兼施，共奏益氣扶正、活血化瘀之功。現代藥理研究表明，黃芪具有降血壓、抗血栓形成、調血脂、促進血管生成、強心及增強機體免疫力的作用[12]；黃芪-當歸藥對具有降血糖、調血脂、降低血液黏稠度、保護血管壁、保護心功能、抗血管生成及抗心肌纖維化的作用[13]；麥冬中有效成分能夠修復缺血受損的心肌，恢復心臟功能，預防心肌梗死后心律失常，并具有抗血栓形成、改善局部血液微循環、降血糖及增強機體免疫力的作用[14]；黨參具有調血脂、抗血小板聚集、抗凝血、改善局部微循環、改善心肌能量代謝、保護心肌細胞及提高心功能的作用[15]；桃仁具有抗血小板聚集、抗凝血、保護血管內皮細胞及改善機體免疫力的作用[16]；赤芍有抗血小板聚集、促進主動脈血管舒張及保護心臟功能的作用[17]；紅花具有改善心肌缺血、促進冠狀動脈擴張、抗血栓形成、抗凝血、調節機體免疫力、鎮痛及抗氧化的作用[18]；川芎具有保護心肌缺血損傷、保護缺血再灌注損傷、抗血小板聚集及預防動脈粥樣硬化的作用[19]。本研究結果顯示，治療后，2組中醫證候胸痛、胸悶、自汗懶言、神疲乏力、氣短心悸評分均明顯降低(P<0.05)，SAQ評分均明顯升高(P<0.05)，且治療組中醫證候各項評分更低(P<0.05)，SAQ評分更高(P<0.05)。說明益氣扶正活血湯對改善急性心肌梗死PCI術后患者臨床癥狀、機體功能狀態及生活質量具有更好的效果。

LVESD和LVEDD在心肌梗死狀態下會出現明顯增大；LVMI是評價心功能情況的敏感指標，其水平升高常提示急性ST段抬高型心肌梗死患者左心室結構發生改變[21]；LVEF能準確反映心肌收縮功能情況[21]。本研究觀察心室重構指標結果可見，治療后，治療組LVEF水平明顯高于對照組(P<0.05)，LVESD、LVEDD及LVMI均明顯低于對照組(P<0.05)，且治療組24 h室性期前收縮次數、缺血發作次數、缺血總時間及缺血最長持續時間均低于對照組(P<0.05)。說明在西醫治療基礎上聯合益氣扶正活血湯能夠更好地增強心肌收縮能力，改善心功能，抑制心室重構。

BNP主要由心室肌細胞分泌、合成，正常情況下，其在人體內表達水平較低，但當心室負荷量增大、室壁張力出現改變時，會刺激BNP分泌釋放，且隨著心肌缺血程度的加重和心肌梗死面積的擴大，BNP的表達水平也會出現顯著升高[22]。Cyc-C屬于半胱氨酸蛋白酶抑制劑的一種，能夠刺激細胞外基質降解和生成，參與炎性反應過程，促進冠狀動脈粥樣硬化斑塊形成。研究表明，Cyc-C水平與急性心肌梗死PCI術后患者不良心血管事件關系密切，其水平越高，提示患者術后發生支架內再狹窄的風險越高[23]。本研究結果顯示，治療后，治療組血清BNP和Cyc-C水平均明顯低于對照組(P<0.05)。說明加用益氣扶正活血湯治療能夠降低BNP和Cyc-C水平，減輕心肌缺血程度，有助于保護心臟功能，減少不良心血管事件發生風險。

綜上所述，益氣扶正活血湯能夠抑制急性心肌梗死PCI術后心室重構，提高心功能，在改善患者心肌缺血及保護心臟功能方面具有明顯療效。