柴胡疏肝散合沉香降氣散聯(lián)合四聯(lián)療法治療幽門螺桿菌感染肝胃不和型慢性胃炎的臨床觀察

馮 軍 黃建康 陳 達

(四川省樂山市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科，四川 樂山 614000)

慢性胃炎是指胃黏膜的慢性炎癥，其發(fā)病隱匿，早期缺乏特異性癥狀，易與功能性消化不良相混淆，如治療不規(guī)范可導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作，遷延不愈[1-2]。慢性胃炎的發(fā)生與幽門螺桿菌(Hp)、理化因素、情緒刺激及免疫因素等有關(guān)，其中Hp感染是導(dǎo)致慢性胃炎發(fā)生的重要原因，Hp感染與慢性活動性胃炎之間因果關(guān)系符合科赫(Koch)法則[3]。四聯(lián)療法是臨床上治療Hp感染慢性胃炎的首選方案，但隨著臨床上抗生素的濫用，Hp耐藥性問題日益突出，其臨床治療效果也受到了一定影響[4]。2018年1月至2020年12月，我們在常規(guī)四聯(lián)療法的基礎(chǔ)上加用柴胡疏肝散合沉香降氣散治療Hp感染肝胃不和型慢性胃炎47例，并與單純采用常規(guī)四聯(lián)療法治療47例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部94例均為四川省樂山市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科Hp感染肝胃不和型慢性胃炎門診患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組，各47例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國慢性胃炎共識意見精簡版(2017年，上海)》中慢性胃炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：有上腹部不適、飽脹、疼痛、食欲不振、噯氣、反酸等臨床癥狀，內(nèi)鏡下見黏膜出血點或斑塊、黏膜粗糙伴或不伴水腫、充血滲出等基本表現(xiàn)，14C呼氣試驗陽性，提示存在Hp感染。

1.2.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《慢性胃炎中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》中肝胃不和型慢性胃炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：胃脘痞滿，胃脘痛，燒灼感，惡心嘔吐，反酸噯氣，疲倦乏力，癥狀可情緒因素誘發(fā)或加重，舌淡紅，苔薄白，脈沉弦。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中、西醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～60歲，性別不限；入組前4周內(nèi)未用過與本研究相關(guān)的藥物；所有患者均知情同意，并簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) Hp陰性的慢性胃炎者；入組前4周內(nèi)應(yīng)用過抗生素、抑酸劑、中藥等藥物治療者；合并有消化性潰瘍、萎縮性胃炎、胃腸道腫瘤等其他消化系統(tǒng)疾病者；患有嚴(yán)重心、肝、腎等功能障礙者；患有精神疾病、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、視聽功能障礙者；妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規(guī)四聯(lián)療法治療。雷貝拉唑鈉腸溶片[衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090091]20 mg，每日1次口服；克拉霉素膠囊(江蘇祥瑞藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20065091)500 mg，每日2次口服；阿莫西林膠囊(哈藥集團三精明水藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123142)1.0 g，每日2次口服；枸櫞酸鉍鉀膠囊(贛州邦達高科制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10960062)1粒，每日4次口服。

1.3.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上加用柴胡疏肝散合沉香降氣散治療。藥物組成：柴胡10 g，白芍10 g，川芎10 g，香附10 g，陳皮10 g，枳殼10 g，沉香5 g，砂仁10 g，川楝子10 g，延胡索10 g，甘草6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程及其他 2組均治療2周后統(tǒng)計療效，同時囑患者治療期間避免服用刺激胃黏膜的藥物，避免過多飲用咖啡、大量飲酒和大量吸煙，清淡飲食。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 中醫(yī)癥狀評分 比較2組治療前后中醫(yī)癥狀評分變化情況。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]中相關(guān)內(nèi)容擬訂評分標(biāo)準(zhǔn)，包括胃脘痞滿、胃脘痛、燒灼感、反酸噯氣、疲倦乏力及惡心嘔吐，按照無、輕、中、重分別評為0、1、2、3分，評分越高表示癥狀越明顯。

1.4.2 紅細(xì)胞免疫 比較2組治療前后紅細(xì)胞免疫功能變化情況，采用免疫黏附花環(huán)法檢測，包括紅細(xì)胞C3b受體花環(huán)率(RBC-C3bRR)及免疫復(fù)合物花環(huán)率(RBC-ICR)。

1.4.3 炎癥指標(biāo) 比較2組治療前后C反應(yīng)蛋白(CRP)及腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平變化情況，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測，檢測試劑盒由上海康朗生物科技有限公司提供。

1.4.4 Hp根除率 2組均治療結(jié)束停藥30 d后檢測Hp根除情況，通過14C呼氣試驗檢測，Hp根除率=陰性患者例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.5 不良反應(yīng) 觀察2組治療期間藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《慢性胃炎中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》[6]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]中相關(guān)內(nèi)容擬定療效標(biāo)準(zhǔn)。臨床痊愈：患者中醫(yī)癥狀、體征消失，電子胃鏡檢查示胃黏膜炎癥消失，Hp檢測陰性；有效：患者中醫(yī)癥狀、體征明顯改善，電子胃鏡檢查示胃黏膜炎癥緩解，Hp檢測陰性或陽性；無效：患者中醫(yī)癥狀、體征無改善，電子胃鏡檢查示胃黏膜炎癥無緩解，Hp檢測陽性。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率97.87%(46/47)，對照組總有效率82.98%(39/47)，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后中醫(yī)癥狀評分變化比較 與本組治療前比較，2組治療后中醫(yī)癥狀胃脘痞滿、胃脘痛、燒灼感、反酸噯氣、疲倦乏力、惡心嘔吐評分及總分均降低(P<0.05)，且治療組治療后中醫(yī)癥狀各項評分及總分均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后中醫(yī)癥狀評分變化比較 分，

2.3 2組治療前后RBC-C3bRR及RBC-ICR水平變化比較 與本組治療前比較，2組治療后RBC-C3bRR水平均升高(P<0.05)，RBC-ICR水平均降低(P<0.05)，且治療組治療后RBC-C3bRR水平高于對照組(P<0.05)，RBC-ICR水平低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后RBC-C3bRR及RBC-ICR水平變化比較

2.4 2組治療前后CRP及TNF-α水平變化比較 與本組治療前比較，2組治療后CRP及TNF-α水平均降低(P<0.05)，且治療組治療后CRP及TNF-α水平均低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后CRP及TNF-α水平變化比較

2.5 2組治療結(jié)束30 d后Hp根除率比較 治療組Hp根除率97.87%(46/47)，對照組Hp根除率80.85%(38/47)，治療組Hp根除率高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組治療結(jié)束30 d后Hp根除率比較 例

2.6 2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療組47例，出現(xiàn)皮膚瘙癢1例，腹瀉1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率4.26%(2/47)。對照組47例，出現(xiàn)皮膚瘙癢3例，惡心嘔吐2例，蕁麻疹2例，腹瀉3例，不良反應(yīng)總發(fā)生率21.28%(10/47)。治療組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

3 討論

慢性胃炎是臨床上常見的消化系統(tǒng)疾病，主要表現(xiàn)為中上腹不適、飽脹、鈍痛、燒灼痛等，也可伴有食欲不振、噯氣、反酸、惡心等消化不良癥狀，男性多于女性，且隨年齡增加其發(fā)病率逐漸增高[8]。Hp感染是慢性胃炎發(fā)生的最主要病因，Hp可定植于胃黏膜中分泌細(xì)胞毒素發(fā)生炎性反應(yīng)，并誘導(dǎo)一系列免疫反應(yīng)，免疫功能紊亂是慢性胃炎發(fā)病的重要機制，并在炎癥狀態(tài)向癌前病變的轉(zhuǎn)化中發(fā)揮促進作用[9]。四聯(lián)療法是中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會推薦根除Hp感染慢性胃炎的治療方案，由質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合2種抗生素和鉍劑組成，其中質(zhì)子泵抑制劑能夠有效抑制胃酸的分泌，抗生素則對Hp起到殺滅作用，鉍劑是一種胃黏膜保護劑，能夠促進潰瘍黏膜的再生和潰瘍愈合[10]。但Hp的耐藥問題正成為影響Hp根治效果的重要因素。研究顯示，我國Hp對克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星的耐藥率呈上升趨勢，并可對這些抗菌藥物發(fā)生二重、三重或更多重耐藥[11-12]。本研究對照組的Hp根除率僅為80.15%，分析其原因可能與Hp耐藥有關(guān)。

慢性胃炎屬中醫(yī)學(xué)痞滿、胃脘痛等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胃為“倉廩之官”“水谷之海”，胃主受納，容納經(jīng)口而入的水谷，并通過幽門將食糜送入小腸。胃為“六腑之大源”“瀉而不藏”“實而不滿”，胃主降濁，動而不降，降而不升，其特性以通降為順。凡外感、內(nèi)傷或他病有損于胃，皆可影響胃腑的受納、通降功能。肝主疏泄，喜條達，調(diào)暢全身氣機，若惱怒憂思，氣機不暢，導(dǎo)致肝郁氣滯，不得疏泄，則橫逆犯胃，胃失和降，肝胃不和，則胃脘脹痛，氣病多走竄，脅為肝之分野，表現(xiàn)為痛無定處，攻撐連脅；氣郁不舒，胃失和降，則噯氣反酸，惡心嘔吐；如情志不舒，則肝郁更甚，氣結(jié)復(fù)加。故治宜疏肝和胃。柴胡疏肝散源自明·葉文齡《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》，具有疏肝理氣的功效，沉香降氣散出自《張氏醫(yī)通》，具有和胃降逆的功效，柴胡疏肝散合沉香降氣散方中柴胡、香附疏肝解郁；沉香、砂仁、枳殼、陳皮行氣和中；延胡索、川楝子疏肝行氣止痛；白芍柔肝活血；川芎行氣活血；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏疏肝和胃、降逆止嘔、理氣止痛的功效。

目前研究已經(jīng)證實，紅細(xì)胞具有識別、黏附、濃縮、殺傷抗原和清除循環(huán)免疫復(fù)合物(IC)的作用，參與機體免疫調(diào)控[13]。Hp感染后激活機體免疫反應(yīng)，血液循環(huán)中IC增加，紅細(xì)胞黏附IC增加，C3受體空位減少，紅細(xì)胞清除IC能力降低，IC在胃黏膜局部黏附，可加重胃黏膜損傷[14]。RBC-C3bRR是紅細(xì)胞免疫黏附的關(guān)鍵部位，可黏附血清清理過的靶細(xì)胞，是反映紅細(xì)胞免疫功能的重要指標(biāo)。有研究顯示，Hp感染可導(dǎo)致患者紅細(xì)胞免疫功能降低，表現(xiàn)為RBC-C3bRR水平降低和RBC-ICR水平升高，經(jīng)抗Hp感染根除治療后患者紅細(xì)胞免疫功能可得到明顯改善[15]。CRP是人體重要的急性時相反應(yīng)蛋白，體內(nèi)存在炎性反應(yīng)時血清CRP水平可明顯升高。TNF-α是炎性反應(yīng)的重要介質(zhì)，可參與多種病理生理過程。臨床研究顯示，慢性胃炎患者CRP及TNF-α水平均顯著高于健康人群，且Hp陽性慢性胃炎患者血清CRP及TNF-α水平高于Hp陰性慢性胃炎患者[16-17]。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率及Hp根除率均高于對照組(P<0.05)，不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，治療組治療后中醫(yī)癥狀胃脘痞滿、胃脘痛、燒灼感、反酸噯氣、疲倦乏力、惡心嘔吐評分及總分均低于對照組(P<0.05)，RBC-C3bRR水平高于對照組(P<0.05)，RBC-ICR及CRP、TNF-α水平均低于對照組(P<0.05)。提示柴胡疏肝散合沉香降氣散聯(lián)合四聯(lián)療法治療Hp感染肝胃不和型慢性胃炎臨床療效確切，可明顯改善患者中醫(yī)癥狀，提高Hp根除率，減少藥物不良反應(yīng)，其作用機制可能與抑制炎性反應(yīng)，改善機體紅細(xì)胞免疫功能有關(guān)，值得臨床推廣應(yīng)用。