益氣活血方聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療慢性乙型肝炎肝纖維化的臨床研究※

孟 萍 常玉娟 王 沖 王立業(yè) 鄭彩華 南月敏

(1.河北省石家莊市中醫(yī)院脾胃科，河北 石家莊 050051；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肝病科，河北 石家莊 050051)

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)是由乙型肝炎病毒(HBV)感染引起的慢性肝炎，如不及時(shí)治療，隨著病情的發(fā)展CHB可逐漸進(jìn)展成為肝纖維化、肝硬化，甚至肝細(xì)胞癌，嚴(yán)重威脅患者的健康。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球約有2.57億HBV感染者，每年約有46萬人死于HBV感染相關(guān)肝硬化[1]。因此，對(duì)于CHB肝纖維化的及時(shí)防治具有重要的臨床意義和社會(huì)價(jià)值。多項(xiàng)研究表明，益氣活血中藥具有治療肝纖維化、逆轉(zhuǎn)肝纖維化的功效[2-3]。益氣活血方是我們臨床治療CHB肝纖維化的經(jīng)驗(yàn)方，前期的基礎(chǔ)研究結(jié)果顯示，益氣活血方可抑制大鼠肝星狀細(xì)胞活化，減少肝細(xì)胞凋亡，延緩肝纖維化的進(jìn)程[4-5]。為進(jìn)一步驗(yàn)證益氣活血方的臨床療效，2019年3月至2020年12月，我們?cè)谖麽t(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合益氣活血方治療CHB肝纖維化37例，并與單純采用西醫(yī)常規(guī)治療33例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部70例均為河北省石家莊市中醫(yī)院脾胃科門診(40例)與住院(30例)CHB肝纖維化患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組37例，男17例，女20例；年齡38～65歲，平均(49.54±10.26)歲；CHB病程5～15年，平均(10.49±4.91)年；肝纖維化病程3～10年，平均(5.24±2.06)年。對(duì)照組33例，男15例，女18例；年齡35～67歲，平均(51.08±9.05)歲；CHB病程6～17年，平均(11.33±5.26)年；肝纖維化病程2～12年，平均(6.19±3.48)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[1]及《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南(2019年版)》[6]中CHB肝纖維化的中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證分型為氣虛血瘀、肝郁脾虛。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～75歲；HBV DNA>103IU/mL，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高>1倍正常值上限，肝纖維化分期[6]S2～S4；患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)過河北省石家莊市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒感染者；患有藥物性肝病、自身免疫性肝病、遺傳代謝性肝病、原發(fā)性肝癌者；病情進(jìn)展至肝硬化失代償期者；合并嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及精神疾病者；對(duì)中藥或成分過敏者；妊娠期及哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予西醫(yī)常規(guī)治療。恩替卡韋分散片(江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100019)0.5 mg，每日1次清晨空腹服；水飛薊賓膠囊(天津天士力制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040299)2粒，每日3次飯后口服。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用益氣活血方治療。藥物組成：黃芪20 g，丹參20 g，柴胡10 g，茯苓30 g，郁金30 g，白豆蔻12 g，雞內(nèi)金20 g，麩炒白術(shù)10 g。均采用廣東一方制藥有限公司生產(chǎn)的中藥免煎顆粒劑，每日1劑，分早、晚2次溫開水沖服。

1.3.3 療程及其他 2組均治療24周統(tǒng)計(jì)療效。囑患者治療期間清淡飲食，注意保暖，調(diào)暢情志，規(guī)律作息，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，禁止飲酒。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 中醫(yī)癥狀評(píng)分 比較2組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分變化情況，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]中相關(guān)內(nèi)容擬訂評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，包括倦怠乏力、納食減少、脅脹脅痛、脘腹脹滿及面色晦黯，按臨床表現(xiàn)分為無、輕、中、重，分別記0、2、4、6分。

1.4.2 肝臟超聲檢測(cè) 比較2組治療前后門靜脈內(nèi)徑、門靜脈血流速度、脾靜脈內(nèi)徑及脾臟厚度變化情況，采用荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的iE Elite彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢測(cè)。

1.4.3 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

1.4.3.1 肝功能 比較2組治療前后肝功能指標(biāo)ALT、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBiL)及白蛋白(Alb)水平變化情況，采用美國貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)的AU5800型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。

1.4.3.2 肝纖維化 比較2組治療前后肝纖維化指標(biāo)透明質(zhì)酸(HA)、Ⅲ型前膠原(PCⅢ)、層黏連蛋白(LN)及Ⅳ型膠原蛋白(Ⅳ-C)水平變化情況，采用放射免疫法檢測(cè)，試劑盒購自深圳新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程有限公司。

1.4.3.3 細(xì)胞因子 比較2組治療前后細(xì)胞因子血清轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF-β1)及白細(xì)胞介素17(IL-17)水平變化情況，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)，試劑盒均購自杭州聯(lián)科生物技術(shù)有限公司。

1.4.3.4 HBV轉(zhuǎn)陰率 比較2組治療后HBV轉(zhuǎn)陰率情況，采用實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(Real-time PCR)檢測(cè)血清HBV DNA水平，試劑盒購自廈門安普利生物工程有限公司。

1.4.4 不良反應(yīng) 觀察2組治療期間藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況，如皮疹、白細(xì)胞減少、腎功能受損等。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：中醫(yī)癥狀消失，肝功能恢復(fù)正常，肝纖維化指標(biāo)中至少2項(xiàng)恢復(fù)正常或者下降≥50%；有效：中醫(yī)癥狀及肝功能顯著改善，肝纖維化指標(biāo)中至少2項(xiàng)下降≥25%；無效：中醫(yī)癥狀、肝功能及肝纖維化血清學(xué)指標(biāo)無明顯改善[6]。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 治療組治療后總有效率91.89%(34/37)，對(duì)照組總有效率72.73%(24/33)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 例

2.2 2組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 與本組治療前比較，2組治療后中醫(yī)癥狀倦怠乏力、納食減少、脅脹脅痛、脘腹脹滿及面色晦黯評(píng)分均降低(P<0.05)，且治療組治療后中醫(yī)癥狀各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 分，

2.3 2組治療前后門靜脈內(nèi)徑、門靜脈血流速度、脾靜脈內(nèi)徑及脾臟厚度情況比較 與本組治療前比較，2組治療后門靜脈內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑及脾臟厚度均減小(P<0.05)，門靜脈血流速度增快(P<0.05)，且治療組治療后門靜脈內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑及脾臟厚度均小于對(duì)照組(P<0.05)，門靜脈血流速度快于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后門靜脈內(nèi)徑、門靜脈血流速度、脾靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度情況比較

2.4 2組治療前后肝功能指標(biāo)變化比較 與本組治療前比較，2組治療后肝功能指標(biāo)ALT、AST及TBiL水平均降低(P<0.05)，Alb水平均升高(P<0.05)，且治療組治療后ALT、AST及TBiL水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，Alb水平高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后肝功能指標(biāo)變化比較

2.5 2組治療前后肝纖維化指標(biāo)變化比較 與本組治療前比較，2組治療后肝纖維化指標(biāo)HA、PCⅢ、LN及Ⅳ-C水平均降低(P<0.05)，且治療組治療后HA、PCⅢ、LN及Ⅳ-C水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后肝纖維化指標(biāo)比較

2.6 2組治療前后細(xì)胞因子TGF-β1及IL-17水平變化比較 與本組治療前比較，2組治療后細(xì)胞因子TGF-β1及IL-17水平均降低(P<0.05)，且治療組治療后TGF-β1及IL-17水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組治療前后細(xì)胞因子TGF-β1及IL-17水平變化比較

2.7 2組治療后HBV轉(zhuǎn)陰率比較 治療組37例，治療后HBV轉(zhuǎn)陰29例，HBV轉(zhuǎn)陰率78.38%(29/37)；對(duì)照組33例，治療后HBV轉(zhuǎn)陰23例，HBV轉(zhuǎn)陰率69.70%(23/33)。2組治療后HBV轉(zhuǎn)陰率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.8 2組藥物不良反應(yīng)情況 2組治療期間均未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

3 討論

肝纖維化雖然不是一種獨(dú)立的疾病，然而卻是多種慢性肝病進(jìn)展的重要病理階段，不同病因如酒精、嗜肝病毒感染、藥物與毒物、膽汁淤積等均可導(dǎo)致肝細(xì)胞發(fā)生不同程度凋亡、壞死，造成肝細(xì)胞炎癥損傷，受損區(qū)域會(huì)被肝星狀細(xì)胞分泌的細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)或纖維組織所包裹，隨著肝細(xì)胞損傷的持續(xù)，這一修復(fù)過程反復(fù)發(fā)生，則纖維組織越積越多，逐漸形成肝纖維化甚至肝硬化[8]。肝纖維化的治則包括積極治療原發(fā)病、抗炎、抑制膠原沉積、促進(jìn)膠原降解等綜合療法，因此對(duì)于CHB肝纖維化，有效地抑制HBV復(fù)制、減少肝細(xì)胞損傷是延緩肝纖維化進(jìn)展的基本原則。恩替卡韋是目前治療CHB的一線用藥，其為鳥嘌呤核苷類似物，對(duì)HBV多聚酶具有抑制作用，可強(qiáng)效抑制HBV復(fù)制，改善肝臟炎性反應(yīng)，具有耐藥率低、耐受性好的優(yōu)點(diǎn)[9]，但單一用藥的抗纖維化療效并不十分理想。水飛薊賓能夠穩(wěn)定肝細(xì)胞膜，保護(hù)肝細(xì)胞的酶系統(tǒng)，清除肝細(xì)胞內(nèi)的活性氧自由基，從而改善肝功能，提高肝臟的解毒能力[10]。

CHB肝纖維化在中醫(yī)古籍中并無統(tǒng)一的病名，依據(jù)其臨床癥狀，可將其歸屬于“積聚”“鼓脹”“黃疸”“脅痛”等范疇，屬虛實(shí)夾雜之證，其發(fā)病與肝、脾關(guān)系密切?！峨y經(jīng)·五十五難》云：“故積者，五臟所生；聚者，六腑所成也……故以是別知積聚也。”《素問·平人氣象論》云：“溺黃赤安臥者，黃疸……目黃者曰黃疸?！薄端貑枴た姶陶摗费裕骸靶翱陀谧闵訇栔j(luò)，令人脅痛不得息?！鼻濉堣础稄埵厢t(yī)通·積聚》又言：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之?！闭J(rèn)為積聚的基本病機(jī)為邪盛正虛。正氣虧虛，邪蟲侵襲，致肝臟形質(zhì)受損，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，久病入絡(luò)，肝絡(luò)受損，肝木乘脾，脾失運(yùn)化，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，氣虛血瘀，肝郁脾虛，凝血蘊(yùn)里，著而不散，積遂成矣[11]。故治療應(yīng)以益氣活血為主。我們所用益氣活血方中黃芪健脾補(bǔ)中，益氣固表；丹參活血化瘀，涼血消癰；柴胡疏肝解郁，解表和里；茯苓利水滲濕，健脾寧心；麩炒白術(shù)補(bǔ)氣健脾，燥濕和中；郁金活血行氣，兼利膽退黃；白豆蔻、雞內(nèi)金健脾化濕，顧護(hù)中焦脾胃，兼軟堅(jiān)散結(jié)。諸藥合用，攻補(bǔ)兼施，補(bǔ)虛而不滯邪，攻邪而不傷正，共奏益氣扶正、活血化瘀、疏肝健脾之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪活性成分可通過抗氧化應(yīng)激、抑制TGF-β信號(hào)通路、抑制膠原合成、抑制肝星狀細(xì)胞活化的方式來改善并減緩肝纖維化病情進(jìn)展[12]；茯苓多糖可提高機(jī)體免疫力，并有抗炎、抗氧化、抗癌等功效[13]；柴胡有效成分柴胡皂苷d可激活細(xì)胞凋亡通路，抑制線粒體能量代謝，從而誘導(dǎo)肝星狀細(xì)胞發(fā)生凋亡[14]；郁金可調(diào)節(jié)TGF-β1/Smad信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，抑制肝星狀細(xì)胞活化、增殖，起到抗肝纖維化的作用[15]；白豆蔻可下調(diào)TGF-β表達(dá)，抑制膠原沉積，有效抗肝纖維化[16]。

門靜脈高壓是肝纖維化、肝硬化的主要表現(xiàn)之一，由于肝功能異常導(dǎo)致匯入門靜脈的血液不能順利通過肝臟回流入下腔靜脈，導(dǎo)致門靜脈壓力增高，血管擴(kuò)張，大量門靜脈血通過交通支直接進(jìn)入體循環(huán)，進(jìn)而又可發(fā)生充血性脾大[17]。ALT、AST、TBiL及Alb都是臨床最常用的肝功能檢測(cè)指標(biāo)，當(dāng)肝功能出現(xiàn)異常，肝細(xì)胞發(fā)生大量壞死時(shí)，可導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi)的ALT、AST及TBiL大量釋放進(jìn)血液，水平明顯升高，同時(shí)Alb合成減少[18]。HA、PCⅢ、LN及Ⅳ-C又稱為肝纖維化四項(xiàng)檢查，是臨床上最常用的肝纖維化檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)肝纖維化患者病情的診斷和治療具有重要意義，研究表明血清HA、LN、PCⅢ及Ⅳ-C水平與纖維化程度均呈正相關(guān)[19]。TGF-β1被證實(shí)在肝細(xì)胞的炎癥、纖維化、肝硬化甚至肝癌的進(jìn)程中發(fā)揮著重要作用，TGF-β1可誘導(dǎo)肝星狀細(xì)胞活化，轉(zhuǎn)化為肌成纖維細(xì)胞，并促進(jìn)其趨化、聚集，向炎癥壞死部位遷移，是肝星狀細(xì)胞啟動(dòng)階段調(diào)控能力最強(qiáng)的促進(jìn)因子，同時(shí)參與其持續(xù)激活階段，對(duì)肝星狀細(xì)胞生物學(xué)性狀的改變有著重要的作用[20-22]。IL-17是由輔助性T淋巴細(xì)胞17(Th17)分泌的特征性炎癥細(xì)胞因子，具有廣泛的細(xì)胞靶點(diǎn)，研究發(fā)現(xiàn)IL-17可作用于肝星狀細(xì)胞表面的IL-17受體，促進(jìn)炎癥介質(zhì)釋放，趨使中性粒細(xì)胞聚集，還可增加肝細(xì)胞IL-6的分泌，從而刺激Th17細(xì)胞的分化，使肝細(xì)胞與Th17細(xì)胞間形成正反饋通路，促使肝纖維化的發(fā)生[23-25]。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，治療組治療后中醫(yī)癥狀倦怠乏力、納食減少、脅脹脅痛、脘腹脹滿及面色晦黯評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，門靜脈內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑及脾臟厚度均小于對(duì)照組(P<0.05)，門靜脈血流速度快于對(duì)照組(P<0.05)，肝功能指標(biāo)ALT、AST及TBiL水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，Alb水平高于對(duì)照組(P<0.05)，肝纖維化指標(biāo)HA、PCⅢ、LN及Ⅳ-C水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，細(xì)胞因子TGF-β1及IL-17水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。提示益氣活血方聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療CHB肝纖維化臨床療效確切，可明顯改善患者中醫(yī)癥狀，緩解門靜脈高壓情況，改善肝功能，延緩肝纖維化進(jìn)程，其作用機(jī)制可能與抑制TGF-β1及IL-17表達(dá)有關(guān)，且無明顯不良反應(yīng)，安全性高。本研究還顯示，治療組治療后HBV轉(zhuǎn)陰率雖高于對(duì)照組，但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，考慮與納入樣本量相對(duì)較少、觀察療程相對(duì)較短有關(guān)。益氣活血方是否具有加強(qiáng)抗病毒效力的作用有待將來進(jìn)一步深入研究。