蒲苓盆炎康顆粒聯(lián)合西醫(yī)治療慢性盆腔炎濕熱瘀結(jié)證的療效及對患者血清炎癥指標(biāo)和血液流變學(xué)的影響

周 靜 王長河

(山東省濟寧市第一人民醫(yī)院婦科，山東 濟寧 272000)

慢性盆腔炎(chronic pelvic inflammatory disease, CPID)是女性內(nèi)生殖器及周圍結(jié)締組織、盆腔腹膜的慢性炎癥性疾病，主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)下腹及腰骶痠脹疼痛，嚴(yán)重影響婦女身心健康和生活質(zhì)量[1]。西醫(yī)多采用抗菌、鎮(zhèn)痛藥物治療，短時間見效較快，但不能完全根除病灶，且長期服用存在耐藥及不良反應(yīng)的風(fēng)險[2]。CPID屬中醫(yī)學(xué)“癥瘕”“帶下病”“少腹痛”等范疇，多為本虛標(biāo)實之證，腎氣不足、帶脈失約為本，濕熱、瘀血、寒凝、痰濕為標(biāo)，濕熱瘀結(jié)為其主要證型，治當(dāng)清熱除濕，活血化瘀，散結(jié)止痛[3-4]。蒲苓盆炎康顆粒具有清熱除濕、化瘀散結(jié)、祛瘀生新、理氣止痛的功效，聯(lián)合西醫(yī)治療濕熱瘀結(jié)型CPID效果值得肯定[5]。

CPID發(fā)病機制尚不十分清楚，但可以肯定的是，炎癥因子過度激活是其發(fā)病及遷延難愈的主要原因，持續(xù)的炎癥浸潤也會導(dǎo)致盆腔血液流變學(xué)紊亂[6-7]。抑制炎癥浸潤、改善血液流變學(xué)是治療CPID的關(guān)鍵“靶點”。本研究采用蒲苓盆炎顆粒聯(lián)合西醫(yī)治療CPID濕熱瘀結(jié)證患者51例，并與單純西醫(yī)治療49例對照，觀察臨床療效及對患者血清炎癥指標(biāo)和血液流變學(xué)指標(biāo)的影響， 結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合2015年美國疾病控制中心相關(guān)CPID診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。①多有急性盆腔炎病史；②有典型的腹痛、腰骶痠痛、經(jīng)期白帶增多等癥狀；③部分患者伴有低熱、月經(jīng)不調(diào)、肛門墜痛；④超聲下可見盆腔炎性反應(yīng)包塊、盆腔積液。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]濕熱瘀結(jié)證辨證標(biāo)準(zhǔn)。①主癥：下腹脹痛或刺痛，腰骶痠痛，帶下異常(量多、色黃質(zhì)稠)；②次癥：神疲乏力，經(jīng)期腹痛加重，大便秘結(jié)或不爽，低熱起伏，月經(jīng)不調(diào)；③舌脈：舌質(zhì)淡黯，伴有瘀點或瘀斑，苔白膩或黃膩，脈弦滑或滑澀。滿足3項主癥，或2項主癥+2項次癥，結(jié)合舌脈即可確診。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)CPID及濕熱瘀結(jié)證中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡26～37歲；③已婚或未婚有性生活史者；④告知研究事項后，患者及家屬均簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院倫理委員會審查批準(zhǔn)(編號：20200315)。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①近1個月內(nèi)使用非甾體抗炎藥等治療者；②合并婦科腫瘤、急性生殖器炎、子宮內(nèi)膜異位癥者；③合并嚴(yán)重心、肝、腎及造血系統(tǒng)疾病者；④合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙者；⑤對本研究藥物過敏者。

1.1.5 脫落剔除標(biāo)準(zhǔn) ①違反試驗方案或中途自動退出者；②治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或病情惡化中斷試驗者；③病例資料缺失影響療效評估者。

1.2 一般資料 選擇2020年1月至2021年12月我院婦科CPID濕熱瘀結(jié)證門診患者106例，采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，各53例。治療期間，治療組脫落2例(依從性差自動退出)，對照組脫落2例(中途換藥)，剔除2例(病例資料缺失)，最終完成試驗100例。治療組51例，年齡27～37歲，平均年齡(32.15±5.24)歲；病程8個月～6年，平均病程(2.53±0.64)年。對照組49例，年齡26～36歲，平均年齡(31.46±5.32)歲；病程6個月～5年，平均病程(2.44±0.60)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 給予左氧氟沙星注射液聯(lián)合甲硝唑注射液靜脈滴注治療。左氧氟沙星注射液(揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990324，規(guī)格：2 mL∶0.1 g)0.5 g加入0.9%氯化鈉注射液500 mL靜脈滴注。甲硝唑注射液(山東華魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37022748，規(guī)格：100 mL∶0.5 g)0.5g靜脈滴注。每日1次，連續(xù)2周。

1.3.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合蒲苓盆炎康顆粒口服治療。蒲苓盆炎康顆粒(山東翔宇藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20050264，規(guī)格：10 g/袋)1袋，每日3次，溫開水沖服，連續(xù)4周(經(jīng)期停服)。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 中醫(yī)證候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]。治療前及治療后3項主癥采用0、2、4、6評分，5項次癥采用0、1、2、3評分。總分0～33分，分值越高，中醫(yī)癥狀越嚴(yán)重。

1.4.2 炎癥指標(biāo) 治療前及治療后采集患者空腹肘靜脈血4 mL，3000 r/min離心10 min 取血清，采用全自動生化分析儀(日本日立7600型)檢測血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細胞介素6(IL-6)、白細胞介素10(IL-10)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)含量。檢測方法：酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒均購自北京晶美生物工程有限公司。

1.4.3 血液流變學(xué)指標(biāo) 治療前及治療后采用全自動血流變分析儀(KES-900型，無錫市康爾生電子科技有限公司)檢測全血黏度(低切、中切、高切)、血漿黏度、紅細胞比容、纖維蛋白原。

1.4.4 臨床療效 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]。痊愈：臨床癥狀及體征基本消失，中醫(yī)證候積分減少率≥95%；顯效：臨床癥狀及體征明顯改善，95%>中醫(yī)證候積分減少率≥70%；有效：臨床癥狀及體征有所減輕，70%>中醫(yī)證候積分減少率≥30%；無效：臨床癥狀及體征無減輕甚至加重，中醫(yī)證候積分減少率<30%。總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

比較采用獨立t檢驗，組間比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料用例(%)表示，采用χ2檢驗或秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 2組治療后中醫(yī)證候各項評分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對照組治療后(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

2.2 2組治療前后血清炎癥指標(biāo)比較 2組治療后血清hs-CRP、IL-6、TNF-α含量均較本組治療前降低，IL-10含量升高(P<0.05)，且治療組治療后血清hs-CRP、IL-6、TNF-α含量低于對照組(P<0.05)，IL-10含量高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后血清炎癥指標(biāo)比較

2.3 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 2組治療后全血黏度(低切、中切、高切)、血漿黏度、纖維蛋白原、紅細胞壓積均低于本組治療前(P<0.05)，且治療組治療后全血黏度(低切、中切、高切)、血漿黏度、纖維蛋白原、紅細胞壓積均低于對照組治療后(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

2.4 2組臨床療效比較 治療組總有效率92.16%(47/51)，對照組75.51%(38/49)，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.181,P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。見表4。

表4 2組臨床療效比較 例(%)

3 討論

CPID是婦科常見生殖道感染性疾病，已婚婦女發(fā)病率高達70%[10]。CPID患者多因病原菌入侵機體、激活免疫系統(tǒng)、釋放炎性細胞所致，且病原菌種類復(fù)雜，臨床多采用左氧氟沙星等廣譜性抗菌藥物治療，旨在通過抑制細菌DNA旋轉(zhuǎn)酶活性發(fā)揮抗菌作用[11]。但長期使用抗生素會導(dǎo)致菌群失調(diào)及機體免疫功能低下，且包塊、積水會影響病灶區(qū)域藥物吸收，這也是西醫(yī)治療無法根除及停藥后反復(fù)發(fā)作的主要原因[12]。

中醫(yī)學(xué)本無CPID記載，根據(jù)臨床表現(xiàn)、病理特點，可屬于“下腹痛”“帶下病”“癥瘕”等范疇。清·傅山《傅青主女科》有云：“婦人有沖任之脈居于下焦……寒濕滿二經(jīng)而內(nèi)亂，兩相爭而作疼痛。”隋·巢元方《諸病源候論·婦人雜病諸候》有云：“風(fēng)邪乘虛而入于胞……致令胞絡(luò)之間，穢液與血相兼，連帶而下……故名帶下。”宋·陳自明《婦人大全良方》載：“婦人月經(jīng)痞塞不通，或產(chǎn)后余穢未盡……風(fēng)冷所乘，血得冷則為瘀血也……時時體熱面黃，瘀久不消，則為積聚癥瘕矣。”說明婦人經(jīng)行、產(chǎn)后，胞門未閉，濕熱之邪乘虛侵入體內(nèi)，阻滯氣機，蘊結(jié)于胞宮，氣血運行不暢。濕蘊日久化熱，傷及沖任二脈，耗損血氣津液，日久成瘀。濕熱與瘀血互結(jié)郁伏胞中，胞脈血行受阻，纏綿遷延則致濕熱瘀結(jié)之證。清·傅山《傅青主女科》謂“夫黃帶乃任脈之濕熱也”，說明此病因濕熱外邪引起，濕濁損傷氣血，則致血瘀。瘀阻而久，終致濕瘀互結(jié)之證，治當(dāng)清熱除濕，化瘀散結(jié)。蒲苓盆炎康顆粒中，土茯苓性平味甘，解毒除濕，通利關(guān)節(jié)，為君藥。丹參性寒味苦，活血調(diào)經(jīng)，涼血消癰；蒲公英性寒味苦，清熱解毒，利濕通淋。二者共為臣藥，可助君藥解毒除濕之功，也可活血祛瘀。車前子清熱利尿，滲濕通淋；萆薢利濕祛濁，祛風(fēng)除濕；夏枯草清熱祛火，散結(jié)消腫；杜仲補腎滋陰，益氣養(yǎng)血；三七化瘀止血，活血定痛；川芎行氣活血，祛風(fēng)止痛。六者共為佐藥，可助君、臣之藥效。川芎通達經(jīng)絡(luò)，引藥歸經(jīng)，兼作使藥。全方諸藥合用，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，共奏清熱祛濕、化瘀散結(jié)之功。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后中醫(yī)證候主癥、次癥評分及總分均低于對照組治療后(P<0.05)，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，與王彩虹等[13]文獻報道基本一致，說明蒲苓盆炎康顆粒聯(lián)合西醫(yī)治療能夠緩解CPID濕熱瘀結(jié)證患者臨床癥狀，提高治療效果。

CPID也稱盆腔炎性疾病，與機體免疫功能紊亂、炎癥因子持續(xù)刺激密切相關(guān)，也是導(dǎo)致其反復(fù)發(fā)作的主要原因[14]。hs-CRP是反映機體炎癥程度的非特異性標(biāo)志物，可通過結(jié)合病原菌、磷酸膽堿等途徑，增加白細胞吞噬作用，誘發(fā)盆腔炎性疾病[15]。IL-6為一種前炎癥細胞因子，可通過激活核轉(zhuǎn)錄因子-κB(NF-κB)等途徑，加重盆腔炎癥病情。IL-10為一種內(nèi)源性抗炎因子，能夠通過抑制IκB激酶(IKK)活化、削弱NF-κB與DNA結(jié)合能力等途徑，下調(diào)炎癥因子表達[16]。TNF-α可通過增加巨噬細胞浸潤程度、激活炎癥信號通路、刺激趨化因子富集等途徑，加重盆腔臟器組織損傷[17]。相關(guān)研究表明，CPID患者血清hs-CRP、IL-6、TNF-α明顯升高，IL-10異常降低，且升高、降低程度與CPID患者疾病程度相關(guān)[18-19]。現(xiàn)代藥理研究證實，土茯苓總黃酮能呈劑量依賴性(100、300、500 mg/kg)抑制急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎小鼠滑膜組織白細胞介素1β(IL-1β)、IL-6、TNF-α表達，發(fā)揮抗炎作用[20]。丹參脂溶性成分(丹參酮、二萜醌)、水溶性成分(原兒茶醛、丹參酸、阿魏酸)等具有抗炎、抗菌、抗氧化的功能，可通過腫瘤壞死因子樣凋亡微弱誘導(dǎo)劑(TWEAK)/細胞表面受體成纖維細胞生長因子14(Fn14)、轉(zhuǎn)化生長因子β(TGF-β)/Smads信號通路，緩解氣道重塑模型哮喘小鼠氣道炎性反應(yīng)[21]。蒲公英有效成分(三萜類、黃酮類、甾醇類)有抑菌消炎、調(diào)節(jié)免疫功能的效果，能呈劑量依賴性降低血清IL-6、TNF-α含量，抑制膿毒癥急性腎損傷模型大鼠炎性反應(yīng)程度[22]。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后血清hs-CRP、IL-6、TNF-α含量低于對照組(P<0.05)，IL-10含量高于對照組(P<0.05)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，CPID患者均伴不同程度的血液微循環(huán)障礙，表現(xiàn)為“黏、濃、凝、聚”等血液流變學(xué)性質(zhì)變化[23]，與持續(xù)炎癥浸潤損傷血管內(nèi)皮功能、增加毛細血管通透性有關(guān)，同時持續(xù)炎癥浸潤也會導(dǎo)致血液流動緩慢[24]。抗生素能夠拮抗CPID患者炎性反應(yīng)，但對血液流變學(xué)改善作用有限，這也可以從對照組治療前后全血黏度比較中得到證實。“脾虛生濕”“水濕犯脾”，蒲苓盆炎康顆粒重在清熱除濕，散瘀祛結(jié)，兼祛瘀生新，理氣止痛。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后全血黏度(低切、中切、高切)、血漿黏度、纖維蛋白原、紅細胞比容均低于對照組(P<0.05) ，說明蒲苓盆炎康顆粒聯(lián)合西醫(yī)治療能夠改善CPID濕熱瘀結(jié)證患者盆腔血液流變學(xué)狀態(tài)。

綜上，蒲苓盆炎康顆粒聯(lián)合西醫(yī)能夠緩解CPID濕熱瘀結(jié)證患者中醫(yī)臨床癥狀，提高治療效果，可能與調(diào)節(jié)抗炎因子(IL-10)與促炎因子(hs-CRP、IL-6、TNF-α)平衡、改善盆腔血液流變學(xué)狀態(tài)等因素有關(guān)。需要指出的是，本研究尚未對可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)進行比較研究，同時也缺乏蒲苓盆炎康顆粒影響炎癥因子、血液流變學(xué)可能作用機制的深入分析，這均有待于后續(xù)研究中進一步探討。