針刀結(jié)合局部藥物注射治療肩關(guān)節(jié)周圍炎的Meta分析

邢光艷 李 偉 趙子義

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)2019級碩士研究生，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)2021級博士研究生，北京 100029；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院骨科，北京 100700)

肩關(guān)節(jié)周圍炎(以下簡稱肩周炎)是骨科臨床常見的疾病之一，屬于中醫(yī)學(xué)“肩痹”范疇，是以肩痛、肩關(guān)節(jié)活動障礙為主要臨床特征的疾病，多好發(fā)于中老年人群，隨著現(xiàn)代人生活方式的改變其發(fā)病率呈上升趨勢[1]。肩周炎所產(chǎn)生的長期持續(xù)性疼痛和肩關(guān)節(jié)功能障礙，不僅嚴(yán)重影響患者的正常生活和工作，甚至還可對患者心理健康造成影響。有研究發(fā)現(xiàn)，77%的肩周炎患者具有抑郁癥狀表現(xiàn)，其中27%的患者同時有抑郁和焦慮的癥狀[2]。因此，對于肩周炎應(yīng)該采取更加積極的治療。目前，臨床上有關(guān)針刀結(jié)合局部藥物注射治療肩周炎的研究多為小樣本研究，對于將其作為臨床治療依據(jù)而言尚有不足。故我們擬采用Meta分析的方法，對針刀結(jié)合局部藥物注射治療肩周炎的臨床療效進(jìn)行客觀量化評估，以期為本病在臨床中的治療提供更多循證依據(jù)和選擇方案。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1.1 試驗(yàn)設(shè)計 以針刀結(jié)合局部藥物注射為主要治療手段的隨機(jī)對照研究，語種不限。

1.1.1.2 研究對象 納入對象符合肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并且診斷明確，患者的年齡、性別、病程等不限。

1.1.1.3 干預(yù)措施 試驗(yàn)組為針刀結(jié)合局部藥物注射為主，可聯(lián)合其他療法；對照組采用針刀結(jié)合局部藥物注射以外的1種或多種療法治療。

1.1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 臨床總有效率、疼痛視覺模擬評分(VAS)、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分(CMS)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除有以下任何一種情況的文獻(xiàn)：①僅摘要或無法獲取全文；②原始研究中數(shù)據(jù)無法轉(zhuǎn)換和應(yīng)用；③自身前后對照或未設(shè)置對照組的文獻(xiàn)；④非隨機(jī)對照研究的文獻(xiàn)；⑤動物實(shí)驗(yàn)、個案報道、理論探討、綜述及重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)等。

1.2 檢索策略 通過計算機(jī)檢索中、英文數(shù)據(jù)庫，其中中文數(shù)據(jù)庫包括中國知識基礎(chǔ)設(shè)施工程(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺(Wangfang)及維普資訊有限公司(VIP)數(shù)據(jù)庫，英文數(shù)據(jù)庫包括美國醫(yī)學(xué)在線(PubMed)以及國際循證醫(yī)學(xué)圖書館(The Cochrane Library)數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞為“肩關(guān)節(jié)周圍炎”“肩周炎”“漏肩風(fēng)”“五十肩”“凍結(jié)肩”“針刀”“局部藥物注射”“注射”，英文檢索詞為“Periarthritis of shoulder”“Scapulohumeral periarthritis”“Frozen shoulder”“ Needle -knife”“Acupotomy”“Acupotome”“Local drug injection”“Injection”。檢索時間為各個數(shù)據(jù)庫從建庫起至2021年2月。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2位研究員獨(dú)立對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，將檢索所得文獻(xiàn)去重后，首先通過閱讀文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要對明顯不相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行排除，再進(jìn)行全文閱讀，進(jìn)一步完成對文獻(xiàn)的篩選，確定最終納入的文獻(xiàn)。最后在預(yù)先設(shè)計好的表格中提取數(shù)據(jù)，提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)措施、療程及結(jié)局指標(biāo)。在此過程中若出現(xiàn)無法統(tǒng)一意見的文獻(xiàn)則請第3位研究員參與討論決定。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的“偏倚風(fēng)險評估工具”對最終納入的文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評估[4]，并由2名研究員獨(dú)立作出“低風(fēng)險”“高風(fēng)險”“不清楚”的評價，如果對評價結(jié)果產(chǎn)生歧義，則請第3位研究員參與討論決定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan 5.3統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行Meta分析。計數(shù)資料采用比值比(OR)表示，計量資料用均數(shù)差(MD)表示，并標(biāo)注95%可信區(qū)間(CI)。當(dāng)P>0.1且I2<50%則認(rèn)為多個同類研究具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；當(dāng)P<0.1且I2>50%，則認(rèn)為存在異質(zhì)性，釆用隨機(jī)效應(yīng)模型，并考慮異質(zhì)性來源。同時可使用倒置漏斗圖及敏感性分析對其存在的發(fā)表性偏倚及結(jié)果的穩(wěn)定性進(jìn)行評價。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 通過相關(guān)數(shù)據(jù)庫檢索，共獲得562篇文獻(xiàn)，包括538篇中文文獻(xiàn)和24篇外文文獻(xiàn)。運(yùn)用End Note軟件去重后獲得415篇文獻(xiàn)，初步閱讀標(biāo)題后排除動物實(shí)驗(yàn)類、個案類、綜述類等文獻(xiàn)，獲得60篇文獻(xiàn)；再次閱讀摘要進(jìn)一步獲得針刀結(jié)合穴位注射治療肩周炎的相關(guān)文獻(xiàn)43篇；最后根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，詳細(xì)閱讀全文，最終納入文獻(xiàn)13篇，均為中文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)檢索流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 最終共納入13篇文獻(xiàn)，均為隨機(jī)對照研究的中文文獻(xiàn)，共包含1528例患者，其中試驗(yàn)組778例，對照組750例。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量 在納入的13篇文獻(xiàn)中，4篇文獻(xiàn)[5,7-8,17]采用隨機(jī)數(shù)字表法，1篇文獻(xiàn)[6]采用軟件隨機(jī)，以上可判定為“低風(fēng)險”；另有2篇文獻(xiàn)[9-10]依據(jù)患者就診順序進(jìn)行分配，評定為“高分險”；余6篇文獻(xiàn)[11-16]均僅描述為隨機(jī)分配而未做具體表述，評定為“風(fēng)險未知”。對于分配隱藏方案和盲法的實(shí)施，所有文獻(xiàn)均未提及。在結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性及選擇性報告研究結(jié)果方面，納入文獻(xiàn)均未發(fā)現(xiàn)有結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)不完整或選擇性報告研究結(jié)果，可評定為“低風(fēng)險”。 所有文獻(xiàn)均未發(fā)現(xiàn)其他明顯的偏倚來源，故可評定為“風(fēng)險未知”。13篇文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險分布圖見圖2。

圖2 13篇文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險分布圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 肩關(guān)節(jié)活動度評價 共有5篇文獻(xiàn)[5，7，12，16，17]報道了CMS評分情況，經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)，P<0.000 01，I2=89%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。見圖3。

圖3 針刀結(jié)合局部藥物注射治療肩周炎CMS評分比較森林圖

結(jié)果：MD=13.33，[95%CI(10.15，16.51)，P<0.000 01]，提示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明針刀結(jié)合局部藥物注射對肩關(guān)節(jié)活動度的提升效果優(yōu)于對照組。因各研究間存在異質(zhì)性，因此對5組研究進(jìn)行逐項(xiàng)剔除，異質(zhì)性結(jié)果無顯著改變，提示Meta分析結(jié)果較穩(wěn)定。通過再次仔細(xì)閱讀全文后發(fā)現(xiàn)管亦堅等[5]的研究是在治療結(jié)束6個月后進(jìn)行的評估，而其他4組CMS評分則是在完成治療后當(dāng)即進(jìn)行的評估，時間多在2周至1個月之間，認(rèn)為其異質(zhì)性來源于此。

2.4.2 臨床療效評價 使用總有效率(總有效率=治愈率+顯效率+有效率)對肩周炎的臨床療效進(jìn)行評價，共納入11篇文獻(xiàn)[5，6，8-15，17]，經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.92，I2=0%，各研究間不存在異質(zhì)性，釆用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：OR=7.34，[95%CI(4.33，12.43)，P<0.000 01]，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明針刀結(jié)合局部藥物注射治療肩周炎臨床療效優(yōu)于對照組。見圖4。

圖4 針刀結(jié)合局部藥物注射治療肩周炎總有效率比較森林圖

2.4.3 疼痛評價 共有7篇文獻(xiàn)[5-7，12，13-16，17]報道了疼痛VAS情況，經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)，P<0.000 01，I2=96%，表明所納入研究間具有較大異質(zhì)性，其異質(zhì)性來源考慮為疼痛VAS是主觀性疼痛評價標(biāo)準(zhǔn)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：MD=-1.30，[95%CI(-1.73，-0.87)，P<0.000 01]，提示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明針刀結(jié)合局部藥物注射對緩解肩周炎疼痛的效果優(yōu)于對照組(見圖5)。

圖5 針刀結(jié)合局部藥物注射治療肩周炎疼痛VAS比較森林圖

2.4.4 發(fā)表偏倚分析 為了檢驗(yàn)是否存在發(fā)表性偏倚，以總有效率指標(biāo)繪制漏斗圖，共納入11篇文獻(xiàn)[5，6，8-15，17]。漏斗圖顯示圖形散點(diǎn)大致分布于垂直線兩側(cè)，中上分布點(diǎn)相對對稱，有3篇文獻(xiàn)散在分布于倒置漏斗的下方，且左右對稱性欠佳，表明可能存在發(fā)表性偏倚問題。見圖6。

圖6 總有效率發(fā)表偏倚漏斗圖

2.4.5 敏感性分析 分別對以上各研究的總有效率、疼痛VAS、CMS評分結(jié)果進(jìn)行固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型的轉(zhuǎn)換，Meta分析結(jié)果未被逆轉(zhuǎn)，證明其敏感性低，結(jié)果較穩(wěn)定。

3 討論

肩周炎是一種以肩關(guān)節(jié)疼痛為主并伴有活動障礙的一種無菌性炎癥，顯微鏡下可以觀察到受影響的包膜內(nèi)成纖維細(xì)胞、肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞數(shù)量增多，其病理生理機(jī)制主要為肌肉、肌腱、滑囊及關(guān)節(jié)囊等發(fā)生慢性炎性損傷，在肩關(guān)節(jié)處形成過多的瘢痕組織或粘連，從而導(dǎo)致僵硬、疼痛及功能障礙的病理過程[18-19]。目前，肩周炎的治療方法主要分為保守治療和手術(shù)治療。保守治療主要有口服藥物、局部封閉治療、物理治療等，其中口服藥物有一定的副作用，局部封閉治療療效確切但持續(xù)時間短、易復(fù)發(fā)[20]，物理治療雖可作為肩周炎的一線治療方式，但見效相對較慢，臨床上常作為其他療法的輔助方式。肩周炎的手術(shù)治療主要包括麻醉下手法松解術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下或開放關(guān)節(jié)囊松解術(shù)，但手術(shù)治療適應(yīng)證有限，且治療費(fèi)用高、風(fēng)險大，不是臨床治療的首選方法[21]。

肩周炎中醫(yī)學(xué)稱之為“肩凝癥”“漏肩風(fēng)”“凍結(jié)肩”，屬于痹證范疇?！端貑枴け哉摗酚醒裕骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！闭J(rèn)為風(fēng)、寒、濕是導(dǎo)致痹證發(fā)生的主要原因。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肩周炎多好發(fā)于中老年人，主因肝腎虛損，氣血不足，不能濡養(yǎng)筋脈，加之風(fēng)、寒、濕邪侵襲，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)不暢通，不通則痛。針刀是一種由針灸針演變而來，將中醫(yī)針灸與現(xiàn)代外科原理相結(jié)合的新型刀刃針具[22]，具有療效明顯、副作用少等特點(diǎn)。針刀通過在痛點(diǎn)處沿肌纖維、神經(jīng)、血管垂直進(jìn)刀，切開剝離肌腱及關(guān)節(jié)囊瘢痕，緩解病灶處的痙攣和粘連[23]，同時能有效緩解增生性滑膜囊、肌腱、關(guān)節(jié)囊及壓迫神經(jīng)，從而減輕肩部疼痛不適癥狀[24]。針刀還可以將肩關(guān)節(jié)周圍粘連的組織剝離，直接松解粘連、增生的局部病灶，具有減輕炎癥、提高痛閾、緩解疼痛和減少細(xì)胞凋亡的作用，在鎮(zhèn)痛消炎方面具有良好的效果，是現(xiàn)有非藥物干預(yù)肩周炎的一種重要手段[25]。但在針刀實(shí)施的治療過程中，患者會產(chǎn)生一定的疼痛感，這往往會導(dǎo)致患者對針刀治療的接受度大幅降低。有研究表明，針刀聯(lián)合局部藥物注射治療肩周炎可以有效控制和改善患者肩關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥，同時起到暫時局部麻醉的效果，提高患者治療的依從性，這可以為接下來的針刀治療做好準(zhǔn)備，以降低針刀治療帶來的疼痛程度[8]。同時局部藥物注射還對減輕疼痛、增強(qiáng)關(guān)節(jié)活動度、抗炎作用、保護(hù)軟骨及增加關(guān)節(jié)滑液有確切療效[26]。二者結(jié)合治療肩周炎，可以使患者在減輕痛苦的同時更好地接受治療，增加患者對此治療方案的接受度。

我們通過從臨床療效、疼痛及肩關(guān)節(jié)活動度3個方面對針刀結(jié)合局部藥物注射治療肩周炎的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示針刀結(jié)合局部藥物注射療法治療肩周炎療效確切，對于改善肩關(guān)節(jié)活動度、減輕疼痛有著顯著效果，為臨床治療肩周炎提供了更多的選擇參考。但此次Meta分析納入的文獻(xiàn)，研究證據(jù)級別較低，因此將來仍需更高質(zhì)量、更嚴(yán)格、更大規(guī)模的隨機(jī)對照試驗(yàn)來提供更加嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的臨床依據(jù)。